L'instrument fracturé ou comment gérer le plus simplement possible

Le jeu du What's up d'EndoSophie est de mettre en lumière la réflexion clinique du praticien pendant tout le déroulé d'un cas clinique.
Le but est d'apprendre à jouer avec les données historiques, cliniques et radiographiques que présente le patient.

Un cas, un diagnostic, une décision thérapeutique adaptée.

La phytothérapie est une branche de la médecine allopathique conventionnelle. La thérapeutique par les plantes au travers de leurs principes actifs peut accompagner et renforcer notre médication habituelle.

La santé du patient a tout à y gagner. Le but de cette rubrique est de proposer des prescriptions faciles aux chirurgiens-dentistes

En endodontie, il existe toute une variété d'accidents procéduraux. On nomme ainsi les incidents techniques survenant lors d'une préparation canalaire.

Un instrument canalaire fracturé dans un canal signifie généralement que ledit instrument a été utilisé au-delà de ses limites ou que l'usage en a été inapproprié [¹]. La plupart du temps, les fractures instrumentales s'observent dans le tiers apical de la racine, et c'est bien sûr la zone du canal la plus étroite, la plus difficile à atteindre [²].

La meilleure façon de gérer la fracture d'un instrument dans un canal est sans doute d'apprendre à éviter la fracture. La seconde est de peut-être de résister à l'envie de l'ôter et d'apprendre à évaluer la difficulté technique pour aborder la situation le plus simplement possible.

Diagnostic clinique et pré-orientation thérapeutique

Ce qui résulte de l'examen clinique du patient. Le patient est envoyé à la consultation d'endodontie pour gérer l'instrument fracturé. Il n'y a pas de sondage parodontal, pas de signe clinique particulier, ni à la percussion, ni à la palpation.

← Ce que déduit le praticien. La situation est déjà plus simple que de coutume car le patient est prévenu de l'incident procédural. Nous allons donc travailler dans une atmosphère de confiance. Il sera important d'expliquer que ce n'est pas tant la présence de cet instrument fracturé qui est ennuyeuse mais l'impossibilité de désinfecter totalement le réseau canalaire. Laisser un instrument fracturé revient à ne pas gérer l'éventuelle présence d'une infection canalaire et à augmenter le risque d'apparition d'une lésion apicale [³].

L'instrument en lui-même ne génère rien de particulier et c'est un point d'éclairage important à donner au patient.

La complexité de la prise en charge est double. D'une part, il faut éviter le conflit avec le patient, expliquer les tenants et aboutissants, tout en s'affranchissant de toute culpabilité. D'autre part, il faut gérer techniquement et sortir le patient d`affaire. En général, ce dernier n'a qu'une seule chose en tête, c'est de voir cet instrument enlevé alors que, en fait, le but du jeu est uniquement de parvenir à désinfecter complètement le réseau canalaire.

Et ce point-là est aussi à travailler du côté praticien. On ne compte plus le nombre de racines fragilisées par le retrait d'un instrument fracturé et le non-respect de l'intégrité de la racine. Le praticien obnubilé par l'instrument peut en oublier toute réserve et créer une situation au final encore plus délétère.

Diagnostic radiologique et stratégie thérapeutique

L'élément clé de la gestion de l'instrument canalaire fracturé, c'est l'analyse de la radiographie préopératoire.

Dans ce cas, il n'a pas été jugé nécessaire de faire un cone beam car l'approche de la radiographie en deux dimensions suffisait à choisir une technique, à comprendre ce qu'il fallait faire pour contourner la difficulté et obturer le réseau canalaire dans de bonnes conditions.

Techniquement on peut anticiper en suivant une approche méthodique mais il y a un pré-requis : il est pratiquement toujours nécessaire d'avoir un microscope opératoire [⁴].

• Question 1 : à quel niveau de la racine l'instrument est-il fracturé ?

Autrement dit, la tête de l'instrument fracturé est-elle visible au microscope ? Si c'est le cas, elle sera accessible aux manœuvres de désengagement. Si ce n'est pas le cas, il est inutile de chercher à enlever cet instrument, il faudra passer à côté (by passer) pour atteindre la zone apicale.

• Question 2 : quelle est la longueur de l'instrument fracturé ?

Si l'instrument fait plus de 3 mm de long, il sera plus difficile de l'enlever. Le pronostic de réussite est inversement proportionnel à sa longueur.

• Question 3 : quel est le type d'instrument fracturé ?

Autrement dit, quel est le degré d'engagement de l'instrument dans la dentine ? Ce sont les instruments de préparation mécanisés, en fonction du design de la cross section, qui vont être les plus difficiles à enlever [⁵].

Traitement endodontique de la 15

Dans ce cas, et dans tous les cas sans exception, la deuxième clé de la réussite est la cavité d'accès.

Plus l'instrument est fracturé loin dans le canal, plus la faute commise est haut située dans la cavité d'accès.

La progression n'est pas libre, l'instrument manuel ou mécanisé est contraint dans son mouvement par l'orientation de la paroi qui fait dévier l'instrument et le fait sortir de la trajectoire naturelle du canal.

À l'ère de la dentisterie conservatrice, tous les instruments de préparation canalaire rentrent dans le canal sous contrainte [⁶]. Par essence, une reprise de traitement pour instrument fracturé n'est pas conservatrice. Il faut retrouver la trajectoire canalaire et, donc, libérer les limes de reprise de traitement des contraintes qui s'exercent sur elles quand elles s'engagent à nouveau dans le canal.

Dans ce cas, le praticien n'avait pas vu que cette deuxième prémolaire maxillaire comptait deux canaux. Ces deux canaux convergent dans le tiers apical. Il suffit de trouver l'accès au foramen d'un canal sur les deux pour désinfecter entièrement le système endodontique. L'instrument a forcément fracturé à l'entrée de la trajectoire commune. À cet endroit, il a subi une contrainte énorme en plus de la contrainte liée à une cavité d'accès qui était faite pour un seul canal.

Une fois la contrainte levée dans la cavité d'accès et les deux canaux mis en évidence, il est inutile, voire illusoire, d'aller chercher à enlever l'instrument.

Le cathétérisme va se faire aisément dans le canal non préparé. Et le canal préparé le sera jusqu'à la tête de l'instrument. Une obturation verticale à chaud enfermera le tout de façon tridimensionnelle.

Conclusion

Ce cas clinique choisi a volontairement été simplifié afin de montrer aux praticiens que nous sommes trop souvent focalisés sur l'aspect technique. Enlever un instrument fracturé dans un canal est souvent considéré comme une prouesse technique. Et c'est vrai, c'en est une. Il existe cependant une façon d'envisager cette technique. L'idéal est de ne pas essayer « pour voir si on y arrive » mais de suivre une procédure qui va de l'évaluation de la difficulté du cas à la connaissance de son propre niveau, jusqu'à la mise en œuvre de techniques de plus en plus fines pour performer dans cet acte vraiment toujours stressant pour le patient comme pour le praticien.

Bibliographie

• [1] Torabinejad M, Lemon RR. Procedural accidents. In : Walton R, Torabinejad M, eds. Principles and practice of endodontics. Philadelphia : W.B. Saunders Company, 2002:310-330.
• [2] Parashos P, Messer HH. Questionnaire survey on the use of rotary nickel-titanium endodontic instruments by Australian dentists. Int Endod J 2004;37:249-259.
• [3] Siqueira JF Jr. Aetiology of root canal treatment failure: why well-treated teeth can fail. Int Endod J 2001;34:1-10.
• [4] Suter B, Lussi A, Sequeira P. Probability of removing fractured instruments from root canals. Int Endod J 2005;38:112-123.
• [5] Ruddle CJ. Removal of broken instruments. Endodontic Practice 2003;6:13-19.
• [6] Krsihan R, Paqué F, Ossareh A, Kishen A, Dao T, Friedman S. Impacts of conservative endodontic cavity on root canal Instrumentation efficacy and resistance to fracture assessed in incisors, premolars, and molars. J Endodont 2014;40:1060-1066.