Syndrome d'apnées du sommeil et comorbidités : les liaisons dangereuses

La médecine dentaire du sommeil se consacre à l'étude des causes et des conséquences bucco-dentaires et maxillo-faciales de certains troubles du sommeil ainsi qu'à leur prise en charge [¹]. La plupart des affections qui entrent dans cette catégorie établissent des liens comorbides. Ceci est notamment le cas du syndrome d'apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS), du syndrome métabolique et de la parodontite. Cet article présente ces différents modèles d'interactions réciproques en faisant le rapport d'un cas clinique.

Contexte

Un patient âgé de 45 ans, marié et père de 4 enfants, exerçant la profession de conducteur d'engins de chantier se présente à la consultation « Troubles Fonctionnels Orofaciaux » de l'hôpital Charles Foix d'Ivry-sur-Seine (AP-HP). Les principaux motifs de sa visite sont en rapport avec des douleurs persistantes ressenties au niveau des tempes et de certaines dents mobiles. Une « fatigue » intense et un stress professionnel sont également signalés. Un entretien et un examen clinique sont donc mis en place afin d'évaluer les pathologies, d'établir des hypothèses diagnostiques et de proposer une prise en charge thérapeutique.

Entretien clinique

Les principaux objectifs de l'entretien clinique sont d'évaluer les antécédents médicaux du patient, l'histoire de ses douleurs, son statut psychosocial et la présence d'éventuels troubles du sommeil eu égard à son importante « fatigue ».

Antécédents médicaux

Le patient signale ne pas être suivi médicalement depuis plus d'une dizaine d'année. Aucun traitement n'est actuellement en cours et aucun bilan biologique n'a été réalisé malgré un statut pondéral correspondant à une obésité de grade I : 89 kg pour 1,71 m, soit un IMC = 30,4 (indice de masse corporel) (^tableau 1). Il fume environ 20 cigarettes par jour depuis plus de 15 ans mais aucun programme de sevrage tabagique n'a été instauré. Sa prise en charge odontologique n'est par ailleurs assurée que dans le cadre de l'urgence, le plus souvent pour l'avulsion de dents douloureuses et/ou mobiles.

Évaluation de l'histoire des douleurs

Les principaux motifs de la consultation sont en rapport avec différents types de douleurs dont il est nécessaire d'évaluer l'histoire. Un questionnaire standard est pour cela utilisé. Il permet d'apprendre que la douleur la plus intense :

• est localisée au niveau des tempes, droite et gauche ;

• est présente depuis environ 2 ans ;

• est maximale au réveil, sous forme de céphalées ;

• a une intensité de fond évaluée à 3/10 (à l'aide d'une l'échelle numérique simple) ;

• a des pics douloureux rares mais pouvant atteindre 5/10, durant toute la matinée ;

• est accentuée par la « fatigue » et la consommation d'alcool ;

• est liée selon le patient à un grincement dentaire durant le sommeil causé par un stress professionnel ;

• est associée à des douleurs moins intenses au niveau de certaines dents du secteur 3 (35, 36 et 37).

Évaluation du statut psychosocial

Afin d'évaluer l'incapacité liée aux différentes douleurs, nous décidons tout d'abord de revenir sur le « stress » formulé par le patient. Le questionnaire EDAS-21 montre qu'il est sévère (score S = 14), associé à une faible anxiété (score A = 5) et à une absence de dépression (score D = 3). Selon le patient, ce stress est lié aux cadences de travail soutenues et à un conflit avec son employeur. Cette situation le rend facilement irritable.

Évaluation de certains troubles du sommeil

Lorsqu'il est interrogé, le patient rapporte un sommeil de mauvaise qualité, non réparateur malgré un contexte adéquat. Il se plaint également d'avoir à se réveiller une ou plusieurs fois par nuit pour aller uriner, chaque miction étant précédée et suivie d'une période de sommeil. Cette nycturie est associée à des ronflements habituels et sonores tels que rapportés par sa femme. Ces différents signes et symptômes associés à l'obésité et aux céphalées matinales évoquent spontanément un SAHOS [²] (^tableau 2). Différents questionnaires sont donc complétés pour améliorer le dépistage de ce trouble respiratoire du sommeil potentiellement grave :

• le questionnaire d'Epworth développé et validé par Johns [³] permet de mettre en évidence une somnolence diurne excessive (score ESS > 10) (^fig. 1). Cette somnolence est très distincte de la sensation de fatigue qui correspond à un affaiblissement physique ou psychique et survient normalement à la suite d'un effort soutenu et qui peut être évaluée subjectivement avec l'échelle de Pichot ;

• le questionnaire NoSAS développé et validé sur la cohorte lausannoise du sommeil CoLaus/HypnoLaus [⁴] suggère fortement la présence d'apnées du sommeil (score NoSAS = 13) (^fig. 2).

Examen clinique

• L'observation du patient met spontanément en évidence un important périmètre abdominal ainsi qu'un cou volumineux (^fig. 3) dont le tour a été mesuré à 45 cm lors du remplissage du questionnaire NoSAS.

• L'examen extra-buccal ne permet pas de répliquer des douleurs temporales familières lors des palpations. L'amplitude maximale de l'ouverture buccale non assistée est mesurée à 51 mm. Elle n'engendre pas de douleur mais plutôt une « tension » au niveau des masséters. Le trajet d'ouverture est rectiligne et aucun bruit articulaire n'est détecté ou rapporté par le patient.

• L'examen intra-buccal met d'abord en évidence une langue jaunâtre et volumineuse. La luette et les loges amygdaliennes ne sont pas discernables et seul le palais dur est visible (^fig. 4). Ces conditions anatomiques correspondent à une classe 4 de Mallampati [⁵] qui évoque là encore la présence d'un SAHOS. La déglutition est également dysfonctionnelle selon les critères diagnostiques proposés par Gil et Fougeront [⁶].

D'importantes atteintes parodontales sont ensuite mises en évidence malgré une faible quantité de plaque (^fig. 5). Elles comprennent :

– une gencive œdématiée ;

– des poches parodontales allant de 6 à 12 mm de profondeur ;

– des lésions inter-radiculaires de classe 1 au niveau de 14 et 24, de classe 2 au niveau de 37 et 46 et de classe 3 au niveau de 36 ;

– du tartre supra-gingival en regard des incisives mandibulaires ;

– une absence de 4 dents (15, 16, 26 et 47) pour raison parodontale ;

– une mobilité de nombreuses dents, notamment 35, 36 et 37 ;

– des migrations dentaires antérieures secondaires à la maladie parodontale et probablement aggravées par la déglutition dysfonctionnelle (pulsion linguale).

Ces conditions péjoratives sont confirmées et aggravées par l'examen radiographique (^fig. 6) qui met en évidence :

– une perte osseuse en moyenne ≥ 50 % ;

– des lésions osseuses angulaires ≥ 3 mm dans le secteur 3 ;

– des défauts crestaux sévères ;

– un ratio pourcentage d'alvéolyse/âge > 1 (1,22) ;

– une inclusion de la 33.

Examens complémentaires

De nombreux signes et symptômes évoquent la présence d'un SAHOS chez ce patient (obésité, céphalées matinales au réveil, sensation de sommeil non réparateur, classe IV de Mallampati, nycturie, ronflements, important tour de cou, somnolence diurne excessive, etc.). Celui-ci est donc adressé à un centre du sommeil et de la vigilance afin d'évaluer objectivement la présence de ce trouble respiratoire du sommeil en effectuant une polygraphie ventilatoire ou une polysomnographie si d'autres troubles du sommeil sont suspectés. Au cours de ces examens, différents événements respiratoires anormaux sont enregistrés et comptabilisés afin de définir la présence et le niveau de sévérité d'un éventuel SAHOS (encadré 1, ^figs. 7 à ⁹).

Par ailleurs, l'absence de suivi médical depuis plus de 10 ans ainsi que l'importante prise de poids au cours des dernières années incitent à prescrire une prise de sang pour effectuer une analyse complète (numération globulaire, formule leucocytaire, plaquettes, vitesse de sédimentation, urée, créatine, glycémie, hémoglobine glyquée HbA1c, cholestérol total, fractions de cholestérol HDL et LDL, triglycérides, transaminases GP, GO).

Diagnostic

Les données issues de l'entretien clinique, de l'examen clinique et des examens complémentaires permettent d'établir un diagnostic chez ce patient.

Au niveau général

• Un SAHOS au regard des critères diagnostiques définis en 2014 par l'American Academy of Sleep Medicine [⁷] (encadré 2). En effet, son Index d'apnées/hypopnées (IAH) est égal à 58,6 événements par heure de sommeil (^fig. 10). Selon les recommandations de la Société de pneumologie de langue française (SPLF), ce SAHOS est sévère à double titre car l'IAH est > 30 et la somnolence diurne est également sévère (score d'Epworth = 13) [⁸] (encadré 3).

• Un syndrome métabolique (ou syndrome X) au regard des critères diagnostiques de différentes organisations et fédérations (^tableau 3). En effet, en plus d'une obésité de grade I et d'une hypertension artérielle (HTA) diagnostiquée au centre du sommeil (166/90 mmHg), l'analyse de sang met en évidence une glycémie à jeun ≥ 100 mg/dL (179), une fraction de cholestérol HDL < 40 mg/dL (39) et un taux de triglycérides ≥ 150 mg/dL (201).

Au niveau orofacial et dentaire

• Des céphalées matinales possiblement liées aux conséquences du SAHOS bien que leur physiopathologie soit encore discutée (hypoxie et hypercapnie des épisodes apnéiques, vasodilatation cérébrale, augmentation de la pression intracrânienne et de la pression artérielle ?).

• Une déglutition dysfonctionnelle.

• Une parodontite de stade 4, grade C, généralisée selon les critères proposés en 2017 par un groupe de travail réuni à Chicago (European Federation of Periodontology/American Academy of Periodontology) [⁹] (^tableau 4). Celle-ci est associée à un diabète de type 2 car une seconde prise de sang réalisée 3 mois après la première a confirmé une glycémie à jeun supérieure à 126 mg/dL (171) et un dosage de l'hémoglobine glyquée (HbA1c) ≥ 7,0 % (9,2).

• Des édentements non compensés au niveau de 15, 16, 26 et 47.

• Une canine incluse (33).

Prise en charge

Le patient présente de nombreuses pathologies comorbides et graves :

• un SAHOS sévère ;

• un syndrome métabolique avec obésité viscérale, HTA, hypertriglycéridémie, réduction du HDL cholestérol et hyperglycémie ;

• une parodontite de stade 4, grade C, généralisée.

Dans un tel cas, une action combinée sur l'ensemble des composantes pathologiques est nécessaire si l'on souhaite obtenir un effet bénéfique optimal [¹⁰].

Premier volet de la prise en charge

Il concerne l'obésité qui est probablement responsable du SAHOS du patient. Cela ne doit cependant pas faire oublier que près d'un tiers des apnéiques ne sont pas en surpoids. L'équipe du centre de sommeil de Harvard (Boston, États-Unis), qui travaille depuis près d'une décennie sur l'exploration des différents phénotypes (endotypes) d'apnées du sommeil, définit ainsi 4 catégories selon [¹¹] (^fig. 11) :

• l'anatomie (défavorable dans le cas du patient) ;

• l'instabilité du contrôle respiratoire (ou « loop gain » élevé) ;

• le seuil de réveil abaissé ;

• la réactivité des muscles dilatateurs du pharynx.

Afin de prendre en charge l'obésité du patient, celui-ci est adressé dans un service d'endocrinologie. Des mesures hygiéno-diététiques lui sont inculquées de même qu'une promotion de l'exercice par des programmes de réhabilitation adaptés et une prise en charge cardio-métabolique. De nombreuses études soulignent en effet le continuum entre la sévérité du SAHOS, les troubles métaboliques et le développement de complications cardio-vasculaires [¹²] (^fig. 12). Elles montrent également que le syndrome métabolique et ses différentes composantes sont liés de manière indépendante au SAHOS, avec une relation presque linéaire entre l'IMC et l'IAH. Aussi, plus de la moitié des patients qui ont un SAHOS ont également un syndrome métabolique et ce dernier est d'autant plus marqué que le SAHOS est sévère. Au final, le risque de syndrome métabolique est multiplié par 9 au cours du SAHOS. Même si le patient que nous avons pris en charge perd significativement du poids, si son SAHOS persiste car il n'est pas traité, il limite les effets positifs de la perte de poids sur les paramètres métaboliques. En plus de la prise en charge métabolique, le patient doit donc bénéficier du traitement de référence pour un SAHOS sévère, c'est-à-dire la ventilation par pression positive continue (PPC). Notons que, d'une manière alternative, cette PPC ne peut pas, seule, modifier les conséquences métaboliques, ce qui signifie que la prise en charge du syndrome métabolique est indissociable des traitements spécifiques du SAHOS [¹³].

Deuxième volet de la prise en charge

Il concerne les pathologies orofaciales et dentaires. La littérature montre un lien significatif entre la parodontite et certaines pathologies cardiovasculaires, l'HTA, le diabète de type 2 et d'autres troubles métaboliques et inflammatoires [¹⁴-¹⁹]. De plus en plus d'études rapportent également une interaction réciproque entre le SAHOS et la parodontite [²⁰-²⁸]. Les patients qui présentent ce trouble respiratoire du sommeil ont en effet un risque accru (de 1,6 à 4,1 fois plus élevé) d'avoir une parodontite comorbide. Une relation « dose-effet » est même suggérée car, d'une part, une aggravation de la profondeur moyenne des poches parodontales est observée lorsque l'IAH augmente [²¹, ²⁴] et, d'autre part, le risque de développer un SAHOS augmente avec la perte des dents, de 2 % pour chaque dent perdue et jusqu'à 61 % chez les adultes édentés complets [²⁹].

Plusieurs hypothèses sont évoquées pour expliquer cette interaction réciproque. Elles reposent d'abord sur les altérations immunitaires et inflammatoires – relargage de TNF-α, d'interleukines (IL)-1β et IL-6 et de protéine C-réactive – induites par la détérioration et la privation de sommeil ainsi que par la fatigue [³⁰]. La respiration buccale et le ronflement semblent également jouer un rôle dans l'induction d'une dysbiose du microbiote oral à la base de la pathogénicité des parodontites [³¹-³³]. L'impact des facteurs de risque communs à la parodontite et au SAHOS (tabac et obésité) semble également déterminant [³⁴].

Aujourd'hui, si l'impact clinique de la comorbidité SAHOS-parodontite n'est pas encore connu, il en est de même pour la comorbidité syndrome métabolique-parodontite [¹⁴, ³⁵]. Différentes études doivent donc être menées afin d'améliorer l'efficacité de la prise en charge qui passe nécessairement par une collaboration active entre les différents professionnels de santé.

Pronostic

La prise en charge rigoureuse des comorbidités cardiovasculaires et métaboliques associées au SAHOS est recommandée chez ce patient, avec des objectifs thérapeutiques d'autant plus stricts que ces pathologies s'additionnent pour assombrir le pronostic. En cas de non prise en charge du SAHOS, le patient s'expose à des pathologies graves [¹⁰], d'autant plus qu'il présente un syndrome métabolique comorbide [¹²]. Les plus fréquentes sont la maladie coronarienne, l'insuffisance cardiaque chronique, l'accident vasculaire cérébral, la dépression et le déclin des capacités cognitives [³⁶]. L'absence de prise en charge est également susceptible de diminuer la qualité de vie et d'impacter la société en augmentant significativement le risque d'accidents de la voie publique [³⁷].

Conclusion

Le SAHOS est un trouble respiratoire du sommeil fréquent et potentiellement grave. Chez les patients obèses, il est fréquemment associé au syndrome métabolique ce qui ne fait qu'assombrir le pronostic. La parodontite est une maladie inflammatoire comorbide de ces deux syndromes. Sa présence couplée à certains signes et symptômes (obésité, ronflements, somnolence diurne, céphalées matinales, nycturie, etc.) doit évoquer leur présence, notamment si un diabète et/ou une hypertension artérielle sont présents. En effectuant ce dépistage systématique le chirurgien-dentiste devient ainsi un acteur majeur de la prévention et éventuellement de la prise en charge de pathologies présentant une morbidité et une mortalité élevées.

Liens d'intérêts :

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.

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Définition des événements respiratoires anormaux au cours du sommeil selon l'American Academy of Sleep Medicine [7]

Apnée

Collapsus des voies aériennes supérieures entraînant une chute du débit aérien inspiratoire ≥ 90 % pendant au moins 10 secondes. Elle peut être obstructive – lorsqu'elle est associée à un effort inspiratoire continu ou croissant pendant toute la période d'absence de flux respiratoire –, centrale – lorsqu'elle est associée à une absence d'effort inspiratoire – ou mixte – si elle est associée à une absence d'effort inspiratoire pendant la première portion de l'événement, suivie par une réapparition de l'effort inspiratoire pendant la deuxième portion de l'événement (^fig. 7).

Hypopnée

Rétrécissement des voies aériennes supérieures entraînant une chute du débit aérien inspiratoire ≥ 30 % pendant au moins 10 secondes ainsi qu'une désaturation en oxyhémoglobine ≥ 3 % et/ou un micro-éveil. Elle peut être obstructive, centrale ou mixte (^figs. 8 et ⁹).

Micro-éveil lié à un effort respiratoire (MELER)

Micro-éveil lié à un épisode de dépression œsophagienne progressivement croissante pendant au moins 10 secondes, terminé par un retour brusque à une pression œsophagienne moins négative. Les MELER (Respiratory Effort Related Arousals – RERAs) sont caractéristiques du syndrome de haute résistance des voies aériennes supérieures (Upper Airway Resistance Syndrome – UARS) qui est défini par une somnolence diurne excessive inexpliquée par une autre cause et non associée à plus de 50 % d'événements apnéiques ou hypopnéiques. Il est recommandé d'intégrer les MELER dans le calcul de l'IAH.

Critères diagnostiques du SAHOS selon l'American Academy of Sleep Medicine [7]. Les critères (A + B) ou C doivent être remplis.

A. Présence d'un ou de plusieurs des éléments suivants :

– le patient se plaint de somnolence, de sommeil non réparateur, de fatigue ou d'insomnie ;

– le patient se réveille avec un arrêt de la respiration, haletant ou suffocant ;

– la personne qui partage son lit ou tout autre observateur rapporte des ronflements habituels, des interruptions de la respiration ou les deux pendant le sommeil du patient ;

– le patient a été diagnostiqué comme souffrant d'hypertension artérielle, d'un trouble de l'humeur, de troubles cognitifs, d'une maladie coronarienne, d'un accident vasculaire cérébral, d'une insuffisance cardiaque congestive, d'une fibrillation auriculaire ou d'un diabète de type 2.

B. Une polysomnographie (PSG) ou une polygraphie ambulatoire (PV) montre au moins 5 événements respiratoires principalement obstructifs (apnées obstructives et mixtes, hypopnées ou épisodes de micro-éveils liés à un effort respiratoire - MELER) par heure de sommeil au cours d'une PSG ou par heure d'enregistrement en PV.

C. La PSG ou la PV ambulatoire montre au moins 15 événements respiratoires principalement obstructifs (apnées, hypopnées, MELER) par heure de sommeil au cours d'une PSG ou par heure d'enregistrement en PV.

Définition du niveau de sévérité du SAHOS selon la Société de Pneumologie de Langue Française [8]

La sévérité du SAHOS prend en compte 2 composantes, l'Index d'apnées-hypopnées (IAH) et la somnolence diurne (après exclusion d'une autre cause de somnolence).

IAH

– Léger : IAH ≥ 5/h et < 15/h.

– Modéré : IAH ≥ 15/h et ≤ 30/h.

– Sévère : IAH > 30/h.

Somnolence diurne

– Légère : somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire ayant peu de répercussions sur la vie sociale ou professionnelle et apparaissant pendant des activités nécessitant peu d'attention (regarder la télévision, lire, être passager d'une voiture).

– Modérée : somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire ayant une répercussion modérée sur la vie sociale ou professionnelle et apparaissant pendant des activités nécessitant plus d'attention (concert, réunion).

– Sévère : somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaire perturbant de façon importante la vie sociale ou professionnelle et apparaissant lors d'activités de la vie quotidienne (manger, tenir une conversation, marcher, conduire).

Remarques

– Le niveau de sévérité du SAHOS est donné par la composante la plus sévère.

– La SPLF rapporte une faible relation entre la sévérité du SAHOS et le score de somnolence d'Epworth.

– Bien que la présence de désaturations nocturnes profondes et/ou répétées semble être un déterminant important de la morbidité cardio-vasculaire associée au SAHOS, les données sont insuffisantes pour recommander l'utilisation de seuils de désaturation ou d'hypoxémie nocturne dans l'évaluation de la sévérité du SAHOS.