Odontologie militaire Importance de la mise en condition d'aptitude dentaire

La détermination de l'aptitude dentaire des militaires ne peut être appréciée que par les praticiens des armées. Cependant, la mise en condition, c'est-à-dire la réalisation des soins indispensables à la levée de l'inaptitude, peut être réalisée indifféremment par des praticiens civils, militaires ou associés dans une logique de parcours de soins et de réseaux. Le travail complémentaire des praticiens militaires et civils concourt ainsi à la bonne prise en charge des patients militaires en matière de santé orale. Il est donc intéressant que les chirurgiens-dentistes civils aient connaissance des contextes spécifiques dans lesquels évoluent leurs patients militaires et de l'esprit dans lequel les praticiens des armées exercent seuls la mission d'expertise au profit de ces mêmes patients. Une bonne connaissance mutuelle permet de mettre en place les stratégies préventives et thérapeutiques pour offrir les soins les plus adaptés à la population soignée.

Les militaires (^figs. 1 à ⁵), pour remplir leurs missions, se doivent d'être en bonne santé tant physique que mentale. Les praticiens des armées interviennent dans la construction de l'aptitude médicale qui est l'une des missions confiées au Service de Santé des Armées (SSA). Les armées restent libres d'employer les militaires, malgré cet avis d'expert, si les circonstances l'exigent. Les pratiques en matière d'aptitude dentaire ont été récemment redéfinies pour plus de lisibilité [¹-⁴]. Lors de la visite d'aptitude, le praticien militaire réalise un examen clinique et dispose d'une radiographie panoramique dentaire (le ^tableau 1 en décrit les critères de validité). Il concourt à établir l'aptitude dans sa sphère de compétence, détermine sa durée de validité dans une vision pronostique et dresse un odontogramme à double but de poser sa pensée quand il élabore et réalise un plan de traitement et de disposer d'éléments ante mortem dans une optique médico-légale. Il classe ses patients militaires en deux catégories « apte »/« inapte » en fonction de la question posée (aptitude au service, aptitude à l'affectation outre-mer, aptitude à la projection, au service à la mer, à la plongée, etc.). Dans le cas le plus fréquent de l'aptitude à la projection, il subdivise, dans un but prédictif, sa vision binaire en « patients aptes » – classe 1 (aptitude à durée maximale, actuellement 2 ans) ou classe 2 (aptitude à durée limitée, actuellement 1 an) – ou en « patients inaptes » – classe 3 pour les patients pour lesquels la cause d'inaptitude est d'ordre pathologique ou classe 4 pour les inaptes de manière conservatoire soit parce qu'ils n'ont pas pu être examinés (jamais vus en consultation par exemple), soit parce que l'examen ne permet pas de trancher (par exemple, en raison de l'absence de bases de comparaison dans le dossier médical, absence de radiographie panoramique) [⁴-⁶]. Si des soins sont nécessaires, le militaire conserve le libre choix de son praticien (civil ou militaire) qui s'assurera de prodiguer, dans un premier temps, les soins nécessaires à sa santé puis ceux nécessaires à la restauration de son aptitude. Il peut arriver que le chirurgien-dentiste (CD) civil ne dispose pas de la compétence ou du plateau technique nécessaire à la réalisation de tout ou partie du traitement. Dans la mesure où tout militaire, où qu'il soit affecté en métropole, dispose d'un praticien des armées de référence au sein du Centre médical des Armées (CMA) de son lieu d'affectation, il peut y recourir pour une prise en charge complète et adéquate. Il arrive parfois que le CD civil ait une divergence d'approche, de diagnostic, de pronostic ou de conduite à tenir. La confraternité engage à communiquer de manière franche, directe et mutuellement respectueuse pour que, à la lumière des spécificités militaires, le militaire puisse bénéficier de la meilleure prise en charge. Le patient décide en dernier ressort des traitements qu'il accepte ; cependant, le médecin militaire détermine les aptitudes et décide des conclusions en fonction de son examen et des éventuels avis de praticiens militaires spécialistes ; aussi, les échanges confraternels sont-ils toujours utiles, surtout en cas de divergences de vues. L'échange entre praticiens permet souvent au CD civil de comprendre la position des praticiens militaires, médecins et CD ; le CD militaire peut également être convaincu par les arguments du CD civil. Enfin, dans certains cas, l'argumentaire civil peut lui permettre de revoir sa conclusion militaire. Un militaire peut refuser la réalisation de soins nécessaires à la restauration de son aptitude ; il en assume les conséquences vis-à-vis de son commandement (par exemple, absence de projection, absence de changement de statut, mutation, non-renouvellement de contrat, sanction disciplinaire).

Cet article se propose, en se fondant sur des éléments bibliographiques, d'exposer l'impact des consultations dentaires des militaires français en opérations, de détailler les problèmes dentaires rencontrés en opérations et de rappeler les principaux critères de mise en condition d'aptitude.

Impact des consultations dentaires chez les patients militaires, particulièrement en opérations extérieures (OPEX)

Si les problèmes dentaires peuvent être facilement gérés sur le territoire français, leur prise en charge est plus délicate en OPEX. En effet, elle est dépendante de plusieurs facteurs tels que, par exemple, l'activité opérationnelle, le niveau de sécurité sur le territoire, l'isolement du ou des militaires concernés par rapport aux structures de soins (^tableau 2), les moyens logistiques disponibles ou encore les conditions climatiques ou géographiques qui peuvent rendre difficile l'accès aux soins. La prise en charge des urgences dentaires peut nécessiter dans certains cas une évacuation sanitaire tactique intra-théâtre (EVASAN) mobilisant d'importants moyens tant en termes logistiques (aéronefs, véhicules blindés...) qu'en termes humains (nécessité d'une escorte qui mobilise plusieurs hommes potentiellement exposés à la menace d'agression, notamment par l'utilisation d'engins explosifs improvisés). De plus, l'indisponibilité qu'entraînent ces déplacements peut être importante : cette indisponibilité est définie comme le temps pendant lequel les militaires sont distraits de leur mission. En effet, outre le temps nécessaire à la réalisation du ou des soins, les moyens de transport utilisés ne sont pas forcément immédiatement disponibles et à l'aller et au retour. Une étude prospective réalisée en 2006 au cours d'une mission de 4 mois en Côte d'Ivoire a montré que, parmi les consultations médicales non dues au combat, les problèmes dentaires faisaient partie des 5 grandes causes d'évacuation [⁷]. En termes de jours d'incapacité, les problèmes dentaires avec, au total, 80 jours d'incapacité arrivaient en troisième position, derrière les diarrhées (160 jours) et les problèmes musculo-squelettiques (139 jours) et étaient devant, par exemple, le paludisme (75 jours) et les problèmes cutanés (47 jours). Ce délai moyen d'indisponibilité des soldats sur le terrain en raison de ces consultations dentaires de 80 jours était élevé en raison du cumul du temps de transport (un seul vol par semaine permettait l'évacuation des patients qui avaient besoin d'une consultation spécialisée) et de l'attente de la réalisation des soins (absence de CD militaire sur le théâtre et recours aux CD civils d'Abidjan). Des constatations similaires ont pu être faites à propos de l'Opération Serval au Mali avec, en 3 mois, 338 MEDEVAC dont 54 pour cause dentaire (16 %) (aucune n'étant liée aux combats) [⁸]. Les urgences dentaires représentaient 24,2 % des problèmes non liés aux combats [⁸]. En l'absence de CD militaire sur le théâtre dans la phase initiale de l'opération en raison des délais d'acheminement du matériel, ces évacuations ont entraîné en moyenne 10,5 jours d'indisponibilité [⁸].

Le ^tableau 3 récapitule les motifs de consultation chez un CD militaire en urgence pour trois missions en Afghanistan [⁹] et au Mali [¹⁰]. Il apparaît que la plupart des consultations dentaires sont liées à des lésions carieuses et à leurs complications (pulpite, abcès apical aigu...), à des problèmes parodontaux ainsi qu'à des accidents d'évolution de dents de sagesse : un grand nombre d'urgences aurait pu être prévenu. En effet, il a été rapporté que 78 % des 169 consultations dentaires survenues en Afghanistan sur une période de 2 mois sur 2009 et 2010 auraient pu être prévenues [⁹]. Aussi, au Mali, entre juillet 2013 et mai 2014, 556 urgences dentaires ont été comptabilisées dont 61,3 % semblaient être liées à des problèmes préexistants [¹⁰].

La mise en condition santé avant projection en mission extérieure a pour but de préserver la santé individuelle, la santé collective (en évitant la mise en danger d'autres militaires pour une EVASAN en territoire hostile par exemple) et la mission confiée aux militaires (patient évacué titulaire d'une spécialité difficile à remplacer) par le biais de la prévention.

Problèmes dentaires et spécificités chez les patients militaires

Maladie carieuse

Dès la fin des années 1960 et début des années 1970, des publications ont mis l'accent sur la maladie carieuse chez les militaires. En effet, une étude réalisée auprès de 3 000 jeunes incorporés (de sexe masculin et d'âge moyen de 19 ans) dans la Marine entre 1966 et 1967 [¹¹] a conclu que près de 50 % des sujets présentaient des lésions carieuses non traitées et 20,3 % des dents à avulser. En 1975, Berner s'est intéressé à une population de 313 jeunes appelés (de sexe masculin et d'âge moyen de 20 ans) à l'époque où le service militaire était encore en vigueur [¹²]. Il a montré que 79 % des participants présentaient au moins une lésion carieuse et a conclu, globalement, en une insuffisance de soins et un manque d'information.

Malgré les efforts axés sur la prévention, la maladie carieuse était toujours, en 2010, la première cause d'inaptitude dentaire au sein de l'Armée française [¹³]. En effet, cette étude portant sur plus de 19 000 visites dentaires réalisées dans le cadre de visites systématiques annuelles, a révélé que 41 % des militaires avaient des problèmes dentaires les rendant inaptes à la mission. Si l'inaptitude peut avoir une origine multifactorielle (par exemple, lésions carieuses + péricoronarite), plus de 82 % des inaptes présentaient au moins une lésion carieuse et, pour 66 % d'entre eux, le seul motif d'inaptitude était la maladie carieuse. Sur l'ensemble des militaires examinés, près de 34 % présentaient au moins une lésion carieuse incompatible avec un départ en mission.

Une autre étude portant sur plus de 1 200 militaires des Armées de Terre et de l'Air examinés dans le cadre de leur visite annuelle ou en vue d'une projection (période : août 2011 à mars 2012 ; âge moyen : 29,7 ans ; durée moyenne du lien au service : 10,2 ans) [¹⁴] a montré, sur la base de l'examen clinique et radiographique et d'un questionnaire auto-administré que :

• les militaires examinés avaient un risque carieux individuel (RCI) globalement modéré (63,1 %) ; une minorité avait un RCI élevé (28 %) ;

• la prévalence carieuse était de 41,7 % (élevée) ;

• 56,6 % des militaires examinés avaient au moins eu une lésion carieuse au cours des trois dernières années.

Une troisième étude (période d'étude : août 2011 à décembre 2011) a tenté de déterminer si le métier de militaire pouvait être considéré comme un facteur augmentant le RCI [¹⁵]. Elle a comparé une population de militaires nouvellement incorporés (325 sujets) à des engagés depuis moins de 5 ans (299 sujets). Comme peu de sujets présentaient un RCI faible (respectivement 2,1 % et 3,7 % chez les incorporés et les engagés) et qu'aucune différence statiquement significative entre les deux groupes n'a été montrée, il était difficile de déterminer si la profession augmentait le RCI. Il s'est cependant avéré que l'hygiène alimentaire était plus dégradée chez les engagés que chez les incorporés, respectivement 93 % contre 76 % (p < 0,01). De même, l'incidence carieuse au cours des trois dernières années était significativement supérieure (p < 0,01) chez les engagés (60,9 %) que chez les incorporés (42,1 %) et, chez les engagés, elle augmentait avec la durée du service (42,1 % à 0-1 an de service contre 78,6 % à 4-5 ans). Les résultats de cette étude ne se retrouvent pas actuellement où les conclusions semblent opposées.

Barodontalgies et barotraumatismes dentaires

La barodontalgie est une douleur dentaire liée aux variations de pression. Le barotraumatisme dentaire est, lui, dû à la déformation des cavités aériennes provoquée par la modification du volume gazeux lorsque la pression varie ; il se manifeste par des fractures dentaires, des fractures et pertes partielles ou totales des restaurations ou encore une diminution de la rétention des prothèses. Les plongeurs et les pilotes de l'Armée de l'Air, soumis à de grandes variations de pression dans les milieux subaquatique et aérien, sont exposés de fait aux barodontalgies et aux barotraumatismes. La qualité des restaurations dentaires est primordiale car elle peut compromettre la sécurité des missions ; deux études illustrent ce problème.

Une étude par questionnaire a été réalisée, en 2010, auprès de 1 475 (1 184 répondants) pilotes d'avion et membres d'équipage, les militaires consultant des CMA de l'Air et de la Marine et les civils des centres civils [¹⁶]. Elle a rapporté que près de 7 % des répondants avaient déclaré avoir eu des barodontalgies apparaissant le plus souvent pendant la descente de l'avion (lorsque la pression augmente) ; les personnes décrivant les douleurs les plus sévères ont déclaré que celles-ci auraient pu, à leur avis, altérer la sécurité du vol.

En ce qui concerne le milieu subaquatique, une enquête réalisée, elle aussi, par questionnaire (mars 2011 à juillet 2014) [¹⁷] a montré que, parmi les 1 389 plongeurs sous-marins (1 317 répondants) (60,6 % de l'ensemble des plongeurs militaires), plus de 5 % avaient rencontré des barotraumatismes dentaires. Les résultats ont montré que, dans plus de 34 % des cas, l'incident avait interrompu la plongée. Chez les plongeurs, outre la question de barotraumatisme, il semble qu'il faille aussi veiller à l'adaptation du matériel intra-buccal de plongée. En effet, un rapport de cas a relaté une fracture dentaire [¹⁸] en lien avec le port du régulateur de bouche responsable d'une surcharge occlusale. Le patient avait, de plus, développé des problèmes parodontaux sur le bloc antérieur mandibulaire en lien avec le régulateur de bouche (système qui propulse la mandibule vers l'avant et qui permet aux incisives et canines de saisir l'embout). Le changement de régulateur par un système de maintien via les dents postérieures a résolu le problème parodontal, montrant l'importance d'utiliser un embout buccal adapté à la morphologie de chaque plongeur.

Dents de sagesse

Si les CD, qu'ils soient civils ou militaires, indiquent la nécessité d'avulsion des dents de sagesse (DDS) selon les recommandations de bonnes pratiques, ils doivent cependant prendre en compte des paramètres propres aux conditions de vie militaire afin de limiter les consultations d'urgence en OPEX et de prévenir au mieux les problèmes afin de maintenir la capacité opérationnelle de l'unité. Le rapport bénéfice/risque pour poser l'indication d'avulsion intègre les paramètres inhérents aux conditions de vie militaire en OPEX comme la perturbation des habitudes d'hygiène orale ou l'accès aux structures de soins.

L'attitude à adopter a donc été clairement définie [⁴] :

• la conservation des DDS saines, incluses (entourées d'un sac péricoronaire intègre) ou en normo-position ;

• la conservation des DDS en désinclusion qui peuvent, après éruption, trouver leur place sur l'arcade (néanmoins, la présence temporaire d'une porte d'entrée infectieuse limitera la durée de l'aptitude ; il est nécessaire d'informer le patient de la conduite à tenir pour intercepter les premiers signes et pouvoir traiter en mission) ;

• l'avulsion des DDS en désinclusion ne pouvant pas, de façon avérée, trouver leur place sur l'arcade : absence de potentiel éruptif évalué par comparaison d'éléments radiographiques distants, obstacle anatomique évident à l'éruption, manque de place impossible à corriger (ou refusé par le patient) par la combinaison de l'avulsion de prémolaires à un traitement orthodontique.

Participation des praticiens civils dans la restauration et le maintien de la santé orale

Si l'aptitude ne peut être délivrée que par un praticien militaire, les patients, fussent-ils militaires, ont le libre choix de leur praticien pour la réalisation des actes préventifs et thérapeutiques liés à la restauration et au maintien de leur santé. Il en va autrement en OPEX où les conditions d'accès aux soins sont limitées et où seuls les praticiens militaires les accompagnent. Les CD civils, pour répondre exactement aux besoins de leurs patients militaires en amont de la mission, doivent prendre en compte dans leurs plans de traitement leurs spécificités (emploi, règles de prise en charge, contraintes, etc.). Ils peuvent, avec l'accord ou sur la demande de leurs patients, lier des contacts avec les praticiens militaires pour déterminer, au cas par cas, les meilleures options thérapeutiques à proposer et à réaliser.

Les chiffres présentés précédemment, même peu fiables parfois, montrent sans aucune ambiguïté que la plupart des consultations dentaires en OPEX sont évitables car liées essentiellement à la maladie carieuse non traitée. Il est important que les CD connaissent les spécificités de prise en charge liées à la profession de leurs patients militaires qui peuvent être pendant 4 à 6 mois soumis à des conditions de vie extrêmes lors d'OPEX avec un accès aux soins parfois limité. En effet, la maladie carieuse, qui représente le principal motif dentaire de consultation en urgence en OPEX, ne peut pas apparaître sur le terrain dans les délais de quelques semaines ou de quelques mois. Elle est due à des lésions préexistantes qui s'aggravent au cours des missions du fait seulement du temps qui passe et de la pérennisation des mauvaises habitudes (alimentaires ou d'hygiène) prises en France. La sensibilisation des militaires à la santé dentaire (hygiène dentaire, hygiène alimentaire, prise en charge globale et complète y compris étiologique) ne doit pas se borner à traiter une lésion carieuse.

En ce qui concerne les plongeurs et le personnel naviguant, les CD doivent être conscients que la qualité des soins influence la survenue des barodontalgies et barotraumatismes. En effet, les problèmes dentaires survenant au cours de la plongée sont, le plus souvent, évitables car liés à la préexistence de facteurs de risque comme des fêlures dentaires et/ou des obturations dentaires ou des lésions carieuses.

Lorsque des actes chirurgicaux s'avèrent nécessaires (avulsion, chirurgie parodontale, actes d'implantologie), il conviendra d'intégrer dans le plan de traitement global un délai de cicatrisation d'au minimum 3 semaines, nécessaire pour que le patient soit projetable avec un risque minoré de complications post-chirurgicales.

Une radiographie panoramique de moins de 10 ans est nécessaire à la visite d'aptitude dentaire : les conditions de sa validité sont rappelées dans le ^tableau 1. Si elle est prise dans le civil, le radiologue prendra soin de délivrer la radiographie sous format électronique et imprimée sur papier radiographique pour que l'information puisse être accessible aux différents praticiens que le patient est susceptible de consulter. Avec la révolution numérique, le support physique pourra disparaître dès lors que tous les praticiens civils et militaires pourront avoir accès au dossier patient unique dans lequel figurera cette radiographie. Nous n'en sommes pas encore là en 2019.

Conclusion

L'aptitude dentaire ne peut être délivrée que par un praticien militaire mais un ou plusieurs praticiens civils, dans une logique de réseaux, peuvent participer à la mise en condition opérationnelle dans la prise en charge des maladies. Le travail en réseau des praticiens civils et militaires concourt à la restauration et à la conservation de la santé des patients militaires. Ces collaborations permettent de proposer une offre de soins qualitativement et quantitativement suffisante répartie sur l'ensemble du territoire. Il est souhaitable que les CD civils aient connaissance qu'il existe des spécificités militaires. Pour adapter les stratégies préventives et thérapeutiques aux réels besoins de leurs patients, ils ne doivent pas hésiter à demander conseil et à échanger avec leurs confrères militaires. Peu savent qu'il en existe au-moins un territorialement compétent partout en France métropolitaine (à l'antenne médicale du lieu d'affectation de leur patient militaire).

Liens d'intérêts :

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.

Jamais inscrits à l'Ordre national des chirurgiens-dentistes, les chirurgiens-dentistes des armées relèvent de la direction centrale du service de santé qui détient tous les pouvoirs ordinaux vis-à-vis de ces praticiens. En particulier, le code de déontologie qui leur est applicable est purement militaire. Ce qui est prescrit pour les uns (les militaires réalisent des expertises et des soins sur les mêmes patients) est rigoureusement interdit aux autres (pour les chirurgiens-dentistes civils, les deux activités de soins et d'expertise s'excluent mutuellement).

Bibliographie

• [1] Note de service n^o 513412/ARM/DCSSA/AAD-EMP/CNOA du 29 août 2017.
• [2] Note de service n^o 515811/ARM/DCSSA/AAD-EMP/CNOA du 20 octobre 2017.
• [3] Note de service n^o 404/DMF/DIVMET/CNOA du 29 novembre 2018.
• [4] Note de service n^o 519418/ARM/DCSSA/ESSD/CNOA du 29 octobre 2018.
• [5] STANAG 2466 du 10 octobre 2004.
• [6] Note de service n^o 503256/DEF/DCSSA/PC/MA du 12 février 2015.
• [7] Sauvet F, Lebeau C, Foucher S, Flusain O, Jouanin JC, Debonne JM. Operational impact of health problems observed during a four-month military deployment in Ivory Coast. Mil Med 2009;174:921-928.
• [8] Gunepin M, Derache F, Blatteau JE, Bombert C, Simecek J. Medical evacuation of French forces for dental emergencies: operation serval. Mil Med 2015;180:578-581.
• [9] Gunepin M, Derache F, Ausset I, Berlizot P, Simecek J. The rate of dental emergencies in French Armed forces deployed to Afghanistan. Mil Med 2011;176:828-832.
• [10] Gunepin M, Benmansour A, Derache F, Maresca S, Blatteau JE, Risso JJ. Motifs de consultation en urgence au cabinet dentaire du groupement médico-chirurgical de Gao : quelles leçons en tirer ? Médecine et Armées 2015;43:345-351.
• [11] Pierre F, Fourastier J, Le Diascorn H, Gacon J. 84 000 dents de marins. Inf Dent 1968;50:4827-4829.
• [12] Brener H. Épidémiologie et hygiène dentaire chez une population de jeunes recrues mâles. Chir Dent Fr 1975;45:37-43.
• [13] Gunepin M, Derache F. Impact du xylitol sur le risque carieux : implications militaires. Médecine et Armées 2010;38:369-380.
• [14] Gunepin M, Derache F, Richard JM, Icard P, Berthelot RC, Turlotte S, Rivière D. Le risque carieux individuel au sein de la population militaire : évaluation, facteurs associés et implications pour la mise en condition opérationnelle des forces. Médecine et Armées 2012;40:455-462.
• [15] Gunepin M, Derache F, Richard JM, Courbier JM, Rolland F, Icard P, et al. Le métier de militaire est-il un facteur de risque de survenue de caries dentaires ? Médecine et Armées 2012;40:463-470.
• [16] Laval-Meunier F, Bertran PE, Arrive E, Paris JF, Monteil M, Nguyen S, et al. Frequency of barodontalgia among military or civilian pilots and aircrew members. Aviat Space Environ Med 2013;84:1055-1060.
• [17] Gunepin M, Derache F, Dychter L, Blatteau JE, Nakdimon I, Zadik Y. Dental barotrauma in French military divers: Results of the POP study. Aerospace Medicine and Human Performance 2015;86:652-655.
• [18] Gunepin M, Zadik Y, Derache F, Dychter L. Non-barotraumatic tooth fracture during scuba diving. Aviat Space Environ Med 2013;84:630-632.