Érosion dentaire : Prise en charge médicale

L'érosion dentaire est un phénomène d'usure physiologique ou pathologique qui aboutit à une destruction progressive de l'émail puis de la dentine. Ce processus chimique résulte de l'action d'acides, d'origine non bactérienne, sur les tissus durs. Il s'agit d'une pathologie contemporaine qui ne cesse d'augmenter avec le mode de vie et les habitudes alimentaires actuels. Le rôle du chirurgien-dentiste est de dépister les signes de cette maladie le plus précocement possible et d'informer le patient sur ce phénomène initialement peu visible et sa prise en charge médicale.

Le développement de l'agriculture puis de l'industrie a favorisé l'exposition aux acides dans l'alimentation, faisant flamber la prévalence de l'érosion (^fig. 1). L'alimentation moderne se fait de plus en plus molle, ce qui explique une baisse importante de l'abrasion avec le développement de l'industrie. L'attrition quant à elle est restée constante au cours des siècles.

L'érosion touche au minimum une personne sur cinq dans le monde, en particulier dans les pays industrialisés, d'après les études de prévalence les plus récentes [¹]. Elle semble toucher davantage les adolescents (25 à 30 %) [²].

Contrairement aux lésions carieuses, qui nécessitent le plus souvent un traitement invasif par curetage des tissus atteints par les bactéries, les lésions érosives s'arrêtent dès lors que les facteurs de risque ont été maîtrisés, quelle que soit leur étendue. Cependant, même si l'érosion peut s'arrêter, lorsque l'atteinte est dentinaire, l'abrasion peut poursuivre la destruction tissulaire. De ce fait, il est primordial de mettre en place des mesures de diagnostic précoce – afin de stopper le processus érosif dès son apparition – et des mesures de prévention par des conseils hygiéno-diététiques spécifiques.

L'objectif de cet article est de dégager des recommandations de prise en charge médicale des patients atteints d'érosion dentaire. Cette démarche thérapeutique est indispensable pour contrôler les facteurs d'agression et renforcer les sources de défense afin de stopper ou, du moins, de limiter au mieux la destruction des tissus.

Une véritable enquête diagnostique

À la recherche des facteurs comportementaux et alimentaires

La chronicité de l'atteinte générée par l'érosion chimique rend très difficile l'appréciation de l'activité de la maladie. Le but de la thérapeutique médicale est donc d'intercepter le développement des lésions érosives existantes et d'anticiper l'apparition de nouvelles lésions.

Différents moyens sont possibles pour mettre en place une prévention individuelle. Ils seront adaptés en fonction d'une enquête attentive sur les facteurs de risque propres au patient (^fig. 2).

De nombreuses sources d'acidité correspondent à des apports extérieurs : il s'agit des facteurs extrinsèques. Ils peuvent avoir plusieurs origines.

Sur le plan alimentaire, la consommation excessive d'agrumes, particulièrement de citron, ou encore de vinaigrette est une habitude alimentaire délétère.

Mais c'est surtout du côté boisson qu'il faut mener l'enquête. La mode du jus de citron chaud, tous les matins pour des effets « détox », provoque sur les dents des dégâts importants. Les eaux minérales aromatisées et les boissons alcoolisées (en particulier mélangés à des sodas) sont également à fort potentiel érosif (^fig. 3).

Partout dans le monde, la consommation de « soft drinks » très acides et sucrés reste trop élevée malgré une diminution notable depuis ces dernières années. Les boissons qui possèdent le plus fort potentiel érosif sont en première position la bière Hooch au citron, suivie de très près par le Red Bull, l'Ice Tea, l'eau gazeuse citronnée Valser et le jus de pomme [³].

Certains médicaments ou compléments alimentaires, tels que la vitamine C ou l'acide acétylsalicylique (Aspirine®, Kardegic®, Aspégic®), sont potentiellement érosifs s'ils sont consommés régulièrement et sous la forme effervescente ou de comprimé à croquer [⁴] (^fig. 4).

Certaines professions favorisent l'apparition de lésions érosives comme les goûteurs de vin qui sont exposés très fréquemment et de façon prolongée à des prises acides (^fig. 5).

Découvrir les pathologies associées

D'autres sources d'acidité peuvent venir de notre propre corps. Il s'agit des facteurs intrinsèques.

Les remontées acides ou les vomissements, quand ils sont occasionnels, ne sont pas considérés comme des facteurs de risque potentiels d'usures érosives. En revanche, quand ces régurgitations sont régulières, elles le sont de façon importante.

Trouble du comportement alimentaire

La fréquence des troubles alimentaires (anorexie mentale et boulimie) est en hausse ces dernières années, touchant en majorité les jeunes femmes de 15-35 ans, particulièrement dans les pays occidentaux développés où le culte de la minceur fait des ravages [⁵]. Bien que ces maladies soient assez rares au sein de la population générale (entre 0,5 et 3 %) [⁶], elles deviennent un réel problème de santé publique.

Plus rare et moins connu, le mérycisme ou rumination est également considéré comme un trouble du comportement alimentaire associé à un reflux gastro-œsophagien acide. Il s'agit d'un comportement conscient mais incontrôlable où le patient ressent le besoin de faire remonter dans sa bouche les aliments qu'il vient d'avaler.

Les vomissements hebdomadaires, voire quotidiens, ont des conséquences dramatiques sur la santé générale de ces patients mais aussi sur leurs dents. Les formes d'érosions sévères sont souvent observées chez les patients atteints de troubles alimentaires chroniques. On note alors des atteintes amélaires et dentinaires sur l'ensemble des dents des deux arcades.

L'atteinte des faces palatines des incisives maxillaires est un signe d'appel classique de destruction par de l'acide gastrique dû à des vomissements répétés (^fig. 6). Au stade débutant, on observe uniquement une atteinte superficielle des faces palatines puis, avec l'évolution de l'atteinte, on observera en plus une atteinte du bord libre des incisives maxillaires et des faces occlusales des molaires et prémolaires.

Dans les cas d'expositions à des acides d'origine intrinsèque (anorexie mentale, boulimie, mérycisme ou reflux gastro-œsophagien) ou d'origine extrinsèque (toxicomanie), il est nécessaire de collaborer avec une équipe médicale.

Reflux gastro-œsophagien (RGO)

D'après la Société nationale française de gastro-entérologie, le reflux gastro-œsophagien toucherait entre 10 et 20 % de la population occidentale. Cette affection est due à une défaillance des mécanismes anti-reflux naturels et peut survenir dès le plus jeune âge, entraînant une destruction des tissus durs dentaires.

Plusieurs facteurs peuvent favoriser un reflux :

• augmentation de la pression abdominale : obésité et grossesse ;

• hypotonie du sphincter inférieur de l'œsophage : consommation d'aliments gras, de nourriture épicée, de chocolat et de café, de médicaments tels que les AINS, la morphine, les œstroprogestatifs [⁷]... ;

• alcoolisme chronique ;

• exercice physique trop intense (sportifs de compétition).

Les chirurgiens-dentistes sont souvent les premiers à pouvoir poser un diagnostic du fait de l'aspect clinique caractéristique des lésions et de l'entretien clinique précis mené avec le patient. Un reflux peut être méconnu du patient puisqu'il peut être uniquement nocturne (^fig. 7).

Le diagnostic d'un RGO est clinique et ne nécessite pas d'examen complémentaire en première intention. Les symptômes cardinaux sont un pyrosis, des régurgitations acides survenant au décubitus et/ou à l'antéflexion, une sensation de bouche « pâteuse » au réveil, un goût amer, voire une mauvaise haleine. On peut aussi noter des symptômes auxquels on ne le relie pas de manière évidente : éructations, troubles du sommeil, toux chroniques.

Le chirurgien dentiste va pouvoir poser un diagnostic précoce à l'aide de l'interrogatoire et de l'examen clinique des lésions érosives. Il pourra alors traiter directement le patient s'il s'en sent capable ou l'adresser chez son médecin généraliste.

Toxicomanie

Les deux principales drogues induisant des lésions érosives sont l'ecstasy et la cocaïne.

L'ecstasy provoque un assèchement de la bouche et de la gorge. Afin de compenser la xérostomie et la déshydratation, ces toxicomanes consomment beaucoup de boissons gazeuses de type soda, ce qui augmente l'acidité du milieu buccal [⁸] (^fig. 8).

Que la cocaïne soit appliquée sur la gencive et au niveau des faces vestibulaires des dents ou inhalée, on observe une atteinte érosive caractéristique des tissus durs.

Prévention et interception, des moyens d'action à la portée de tous

Contrairement aux lésions carieuses, qui nécessitent le plus souvent un traitement invasif par curetage des tissus atteints par les bactéries, les lésions érosives s'arrêtent dès lors que les facteurs de risque ont été maîtrisés, quelle que soit leur étendue. Une prise en charge causale et symptomatologique doit alors être entreprise par le praticien.

Des conseils pour la vie quotidienne

Dans le cas d'un facteur extrinsèque identifié par le praticien, il est nécessaire de donner des conseils diététiques au patient, le but étant de rétablir un équilibre alimentaire n'induisant plus de destruction tissulaire. Pour cela, le patient devra réduire et, dans l'idéal, stopper la consommation de l'aliment ou de la boisson acide ou, au minimum, changer sa façon de l'ingurgiter.

Cependant, il est important que les changements comportementaux demandés soient atteignables. Il est possible d'atteindre l'objectif progressivement. Le patient doit décider de ses capacités à changer.

Dans un premier temps, quelques conseils permettent de limiter les conséquences buccales de l'acidité :

• se rincer la bouche à l'eau après la prise de boissons ou d'aliments acides afin de diluer les acides ;

• boire à la paille pour éviter le contact sur les dents ;

• ne pas siroter une boisson acide mais plutôt la boire d'un coup ;

• mâcher du chewing-gum sans sucre pour stimuler la salivation ;

• privilégier des aliments qui se mastiquent longtemps pour stimuler la salivation protectrice ;

• manger ou boire des produits laitiers pour contrebalancer l'acidité ;

• privilégier des boissons avec ajout de calcium, de fluor ou de phosphate pour renforcer les surfaces dentaires déminéralisées ;

• préférer des jus de fruits pressés plutôt que les jus du commerce qui sont bien plus acides.

Prise en charge médicale des troubles du comportement alimentaire : anorexie, boulimie, mérycisme

Ces patients sont souvent réticents à parler de leur maladie, ils gardent secret les épisodes de vomissements, il ne faut pas le brusquer. Lorsque nous suspectons un trouble du comportement alimentaire, notre rôle en tant que chirurgien-dentiste est d'adresser notre patient vers son médecin généraliste dans un premier temps, pour une approche en douceur, ou directement chez un psychiatre si le patient l'accepte, pour qu'un diagnostic soit posé.

Lorsque le patient accepte les soins, il suivra une psychothérapie adaptée à sa pathologie qui pourra être associée à la prise de médicaments tels que les antipsychotiques ou les antidépresseurs tricycliques [⁹]. Les troubles du comportement alimentaire peuvent persister pendant de nombreuses années car certains patients refusent les soins ou continuent de se faire vomir malgré les efforts du corps médical.

Les antidépresseurs entraînent une hyposialie importante et donc une moindre protection par la salive des tissus dentaires déjà érodés. Il faudra donc prévoir l'utilisation de certains produits d'hygiène protecteurs afin de limiter le risque carieux et érosif.

Prise en charge du reflux gastro-œsophagien

Le chirurgien dentiste peut poser un diagnostic précoce à l'aide de l'interrogatoire et de l'examen clinique précis des lésions érosives. Il pourra alors traiter directement le patient s'il s'en sent capable ou l'adresser chez son médecin généraliste.

D'après les recommandations de l'AFSSAPS (2007), le traitement consiste en première intention en la mise en place de mesures hygiéno-diététiques (arrêt du tabac, de l'alcool, des aliments et médicaments favorisants, perte de poids si obésité...) associées à des traitements anti-acides (Gaviscon® ou Maalox®) si les symptômes sont typiques et espacés (moins d'une fois par semaine).

Si les symptômes sont typiques et rapprochés ou en cas d'œsophagite non sévère, il sera prescrit un inhibiteur de la pompe à protons (Oméprazole® ou Mopral®).

Cette prescription peut se faire sans endoscopie préalable dans deux situations cliniques particulières [¹⁰] :

• un reflux gastro-œsophagien typique au moins hebdomadaire chez un patient de moins de 60 ans, sans signe d'alarme ;

• en prévention des lésions induites par les AINS chez des malades de plus de 65 ans ou ayant des facteurs de risque.

Conseils d'hygiène bucco-dentaire

Les recommandations concernant les bonnes pratiques d'hygiène bucco-dentaire restent la démarche essentielle du chirurgien dentiste pour accompagner le retour à l'équilibre des échanges minéraux entre les dents et le milieu buccal.

De nombreux produits existent actuellement sur le marché sous forme de dentifrices, de bains de bouche, de vernis ou de gels. Quoi prescrire ? Quels sont les produits les plus efficaces ?

Quels produits d'hygiène privilégier ?

Plusieurs données sont en faveur de l'efficacité de l'application régulière de produits à base de fluorures contre les attaques acides érosives quelle que soit leur sévérité. C'est pourquoi des gels et/ou bains de bouche fluorés doivent être utilisés en association avec un dentifrice fluoré, dans l'idéal deux fois par jour [¹¹, ¹²].

Il existe peu d'études comparatives sur l'efficacité anti-érosive des fluorures les plus fréquemment utilisés dans les produits d'hygiène bucco-dentaire. Nous avons tenté de résumer ce que nous dit la littérature récente à ce sujet en étudiant 12 études des 10 dernières années, randomisées in vivo et in vitro, en notant les conflits d'intérêts signalés (Thèse Noémie Risselet, Jean-Pierre Attal, 2018).

On note que la plupart des études sont réalisées in vitro et qu'elles s'intéressent davantage à l'érosion amélaire qu'à l'usure dentinaire puisque la plupart des produits agissent sur la re-minéralisation de l'émail et la protection de sa surface érodée. La dentine est détruite plus par les forces mécaniques exercées sur la surface ramollie que par les attaques acides elles-mêmes.

Cependant, de nouvelles études sur la dentine érodée seraient nécessaires pour une meilleure représentation de la réalité clinique.

Des conflits d'intérêt ont été déclarés par les auteurs de plusieurs grandes études financées en partie par des laboratoires. Cela peut-il avoir un impact sur les résultats obtenus ? Nous ne pouvons pas tirer de conclusions à ce sujet mais il faut garder à l'esprit que cela peut avoir une influence.

Nous observons de meilleurs résultats après application de fluorures de sodium associés à des fluorures stanneux qu'après application du fluorure de sodium seul qui ne semble pas avoir une efficacité significative.

Par ailleurs, plusieurs études prouvent l'efficacité significative du fluorure d'étain seul [¹³].

D'après une étude menée in vitro dans des conditions d'érosions superficielles à modérées, les solutions à base d'étain et de titane ont montré une forte efficacité, inhibant presque totalement la perte tissulaire [¹⁴].

Ces études ont démontré la grande efficacité des préparations à base de cations métalliques polyvalents, en particulier l'étain et le titane, même sans la présence de fluorure comme pour le chlorure d'étain. Cependant, on note tout de même une meilleure efficacité lorsqu'ils sont associés à des fluorures : tétrafluorure de titane, fluorure de zinc ou encore fluorure d'étain.

À propos des produits contenant des CPP-ACP, les études divergent quant à leur efficacité anti-érosion. Il semblerait que leur efficacité soit augmentée lorsqu'ils sont associés à des fluorures.

Par ailleurs, un dentifrice à base de silicate de calcium, de phosphate de sodium et de fluor (Regenerate®) a montré sa capacité à protéger l'émail d'une déminéralisation in vitro en formant une structure similaire à celle de l'hydroxy-apatite sur les surfaces amélaires déminéralisées, ce que ne font pas les autres dentifrices à base de fluorures. Cependant, il n'existe pas suffisamment de données pour pouvoir réellement valider son efficacité anti-érosive.

Il est difficile de conclure quant aux composés les plus efficaces pour stopper l'usure érosive, les études montrant tout de même une tendance en faveur des produits à base fluorure d'étain, de tétrafluorure de titane ou de chlorure d'étain.

Tous ces produits peuvent être recommandés en utilisation bi-quotidienne et avec une brosse souple, manuelle, oscillo-rotative ou sonique (^tableaux 1 et ²).

Traitement de l'hypersensibilité dentinaire ?

Dans les érosions modérées, l'atteinte de la dentine entraîne régulièrement des hypersensibilités incitant le patient à consulter.

Il semblerait que les dentifrices ou bains de bouche à base de fluorure d'étain (Sensodyne Rapide®, Méridol®), de fluorure d'amine (Oral B Pro Expert®) ou d'arginine à 8 % (technologie ProArgin : Elmex Sensitive®, Colgate Sensitive Pro Relief®) seraient efficaces pour pallier ces hypersensibilités tout en agissant sur la déminéralisation d'origine érosive [¹⁵].

De plus, on note une réduction des hypersensibilités dentinaires après utilisation régulière de phosphopeptide de caséine associé au phosphate de calcium amorphe (CPP-ACP) retrouvé dans les produits du commerce comme ToothMousse®, MI Paste® plus ou le vernis MI Varnish® [¹⁶].

Aucune étude comparative de ces composés n'a pour le moment été entreprise à ce sujet. Toutefois, il apparaît une meilleure résistance aux attaques acides avec les dentifrices à base de fluorure d'étain, ce qui orienterait notre choix vers les produits en contenant si le patient présente des lésions érosives associées à des hypersensibilités dentinaires.

L'abrasivité des dentifrices joue un rôle mineur sur la perte tissulaire mais reste un facteur à ne pas négliger lors du choix du matériel d'hygiène anti-érosion.

On peut donc supposer que l'utilisation d'un dentifrice est aussi efficace que celle d'un bain de bouche.

Conclusion

L'observation clinique attentive doit permettre de détecter des lésions érosives au stade précoce et d'agir ainsi pour éliminer les facteurs de risque avec la coopération du patient. Des conseils thérapeutiques sur les habitudes de vie et l'alimentation sont les premières démarches à mettre en place. L'utilisation des fluorures est recommandée pour favoriser la reminéralisation amélaire. Actuellement les produits à base de fluorure d'étain et de fluorure de sodium sont ceux qui ont le mieux prouvé leur efficacité.

Cependant, les fluorures ont peu de temps pour re-minéraliser la couche d'émail de surface fragilisée par les attaques acides répétées avant qu'elle ne soit détruite pas les facteurs mécaniques tels que l'abrasion.

De plus, l'efficacité du traitement par application topique de fluorures dépend énormément de la compliance du patient.

C'est pourquoi une prise en charge interventionnelle des lésions érosives, via l'utilisation de matériaux de scellement, semble nécessaire en plus de l'utilisation bi-quotidienne de produits d'hygiène à base de fluorure d'étain, de tétrafluorure de titane ou de chlorure d'étain.

Liens d'intérêts :

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.

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