Étanchéité endo-canalaire après collage de tenons fibrés radiculaires avec un adhésif universel

Les adhésifs universels ou multi-protocoles permettent à l'opérateur de placer le système adhésif avec mordançage préalable ou en automordançant. L'opérateur bénéficie d'une variété et d'une flexibilité d'utilisations cliniques. Les études montrent de bonnes performances en adhésion endocanalaire et en étanchéité, quel que soit le protocole d'utilisation. Le choix s'effectue selon le cas clinique : tel ou tel protocole semblera plus adapté à l'opérateur. Il peut y avoir des difficultés de manipulation comme un accès difficile lors d'un collage intra-canalaire, il paraît alors préférable de bénéficier des avantages d'une technique automordançante. Notre étude permet d'affirmer que les deux stratégies de collage ne présentent pas de différences significatives dans les résultats et que chacune assure une étanchéité satisfaisante.

La restauration de la dent dépulpée présentant une perte de substance importante en volume et/ou en nombre de parois nécessite une reconstitution par moyen d'ancrage radiculaire. Si notre choix, en fonction des paramètres cliniques, s'est orienté vers une reconstitution corono-radiculaire à base de matériaux composites plastiques (tenons fibrés et composite), ces tenons doivent être collés aux parois dentinaires par un système adhésif et une colle [¹].

L'évaluation de l'étanchéité radiculaire après la mise en place d'un tenon fibré est principalement étudiée par des études in vitro [²-⁹]. L'adhésion à ce niveau est un véritable défi du fait de la capacité variable du système de collage à déminéraliser et infiltrer les parois dentinaires, du manque de contrôle de l'humidité, de l'influence de la densité et de l'orientation variable des tubuli dentinaires le long du canal radiculaire ainsi que de l'accessibilité durant la manipulation des matériaux. Plusieurs études cliniques ont prouvé leur efficacité en terme mécanique et d'étanchéité, notamment les études à 2 ans de Dallari et Cagidiaco [¹⁰, ¹¹].

Nous avons étudié in vitro l'interface obtenue après collage endo-canalaire d'un tenon fibré avec les 2 protocoles d'utilisation d'un système adhésif universel, avec mordançage préalable et en auto-mordançant. Le système adhésif universel choisi est le Prime&Bond active (Dentsply Sirona). Il est comparé au Prime&Bond XP (Dentsply Sirona), système adhésif à mordançage préalable. Pour cette évaluation, nous avons choisi une technique de filtration de fluide et étudié la variation de la perméabilité endo-canalaire avant et après la mise en place d'un tenon fibré radiculaire [¹², ¹³].

Protocole expérimental

L'étude est conduite sur 18 dents humaines mono-radiculées extraites pour des raisons thérapeutiques. Les dents retenues ont des apex fermés, leurs racines sont de longueur similaire. Les échantillons sont aléatoirement répartis en 3 groupes de 6 dents A, B et C. Chaque groupe reçoit le collage d'un tenon fibré (X-Post Endodontic Fiber Post, Dentsply) selon un protocole différent (^tableau 1) :

• Groupe A : X-Post Endodontic Fiber Post avec le Prime&Bond active/Self Cure Activator utilisé avec mordançage préalable et Core-X flow ;

• Groupe B : X-Post Endodontic Fiber Post avec le Prime&Bond active/Self Cure Activator utilisé en auto-mordançant et Core-X flow ;

• Groupe C : X-Post Endodontic Fiber Post avec le Prime&Bond XP/Self Cure Activator et Core-X flow (groupe témoin).

Mise en forme et obturation canalaire

Les dents sont coupées au niveau de la jonction corono-radiculaire à l'aide d'une scie à basse vitesse (Isomet 2000, Buehler, Evanston, Ill.). La mise en forme de l'endodonte est effectuée à l'aide de l'instrumentation manuelle (limes K et H, diamètre 15-40, Dentsply Maillefer) et de l'instrumentation rotative par passages successifs des séquences du système ProTaper Next, vitesse 400 tr/min (Dentsply Sirona). L'irrigation canalaire au cours de l'instrumentation s'effectue avec une solution d'hypochlorite de sodium à 3 % ; celle-ci est complétée par une irrigation à l'EDTA à 14 % en fin d'instrumentation. Le canal est ensuite séché à l'aide de pointes de papier et l'absence de bouchon apical est vérifiée. Le canal est obturé avec des cônes de gutta-percha et du ciment de scellement endo-canalaire AH Plus (Dentsply Sirona), selon la technique de condensation latérale. Les cônes de gutta dépassant de l'entrée canalaire sont sectionnés à l'aide d'un plugger chauffé et on effectue une compression verticale finale (^fig. 1).

Première mesure de l'étanchéité après obturation du canal

Le système expérimental est constitué d'une source de pression de 0,2 bar, d'un système de mesure qui émet un signal électrique et d'un porte-échantillon relié à un ordinateur qui analyse ce signal pour donner la variation du flux en fonction du temps et de la surface étudiée [², ³].

La partie cervicale de la dent obturée est collée sur un disque en polycarbonate perforé en son centre (diamètre de perforation 1,2 mm) en superposant la perforation du disque à l'entrée du canal radiculaire. Le disque est placé dans le porte-échantillon (^fig. 2). La pression exercée sur la partie coronale de l'échantillon fait circuler le sérum physiologique et les mesures sont effectuées toutes les 30 secondes pendant 15 minutes. La moyenne des valeurs obtenues est appelée référence obturation.

Préparation canalaire et collage des tenons X-Post

En fonction de l'anatomie canalaire de l'échantillon, nous déterminons la profondeur de gutta à désobturer afin de pouvoir insérer le tenon sur une longueur correspondant au tiers ou à la moitié de la longueur radiculaire. On respecte toutefois une profondeur d'insertion minimale du tenon de 8 mm, reconnue comme mécaniquement appropriée pour la mise en place d'un tenon [¹⁴]. Les forets de Gates et Easypost calibrés (Dentsply Maillefer) sont utilisés pour la désobturation et la mise en forme du canal. L'absence de gutta pariétale est vérifiée avant l'essayage du tenon.

Protocoles d'utilisation des systèmes adhésifs testés

Les systèmes adhésifs utilisés doivent être mélangés avec un activateur de polymérisation, ici le Self Cure Activator (^tableaux 2 et ³).

Le pH moyen des systèmes adhésifs est calculé à partir de mesures itératives effectuées à l'aide d'un pHmètre à microprocesseur 210 (Hanna Instruments, Woonsocket, Rhode Island, 02895, États-Unis). Les résultats ne prennent en compte que le pH de la solution active qui est effectivement appliquée sur les échantillons.

Pour chacun des groupes, l'adhésif est appliqué sur toutes les surfaces du canal et sur le tenon. Après avoir séché délicatement pour évaporer le solvant de l'adhésif, le composite de collage Core-X flow est injecté lentement dans la lumière du canal de la profondeur vers la superficie. Le tenon est inséré et les excès de matériau sont éliminés (^fig. 3 à ⁵).

Un flash de polymérisation est effectué (SmartLite, Dentsply, intensité de 1 200 mW/cm²). Il est ainsi préconisé d'appliquer une photopolymérisation lors de l'utilisation intra-canalaire de produits de collage « dual » afin d'accroître le taux de conversion des monomères dans la profondeur du canal et de potentialiser les propriétés mécaniques [¹⁵].

Deuxième mesure de l'étanchéité après mise en place du tenon

Pour chaque échantillon, le tenon est sectionné pour que la partie cervicale de la dent puisse être collée sur le disque perforé puis la mesure est effectuée comme indiquée précédemment et la moyenne calculée pour chaque groupe (ANOVA, p = 0,05). Un test a posteriori (Duncan) compare les résultats obtenus pour chacun.

Résultats

Les résultats de conductance hydraulique obtenus pour l'obturation à la gutta/ciment de scellement et le collage des tenons selon le protocole indiqué pour chaque groupe sont donnés dans le ^tableau 4 et la ^figure 6.

Si l'on compare les résultats obtenus :

• entre les obturations à la gutta/ciment de scellement et le Prime & Active, la différence est toujours statistiquement significative (p < 0,05) quel que soit le protocole d'utilisation du système adhésif universel ;

• entre les obturations à la gutta/ciment de scellement et le Prime & Bond XP, la différence n'est pas statistiquement significative (p > 0,05) ;

• selon les 2 modes d'application de Prime&Bond active, la différence n'est pas statistiquement significative (p > 0,05) ;

• entre l'utilisation de Prime&Bond active avec mordançage préalable et celle de Prime&Bond XP, la différence n'est pas statistiquement significative (p > 0,05) ;

• entre l'utilisation de Prime&Bond active en auto-mordançant et celle de Prime&Bond XP, la différence est statistiquement significative (p < 0,05).

Les résultats des mesures de pH sont de 2,65 pour le Prime&Bond active et de 1,56 pour le Prime&Bond XP.

Discussion – Conclusion

L'étanchéité d'un canal radiculaire dans lequel est collé un tenon est influencée par de nombreuses variables comme la morphologie du système canalaire et des surfaces dentinaires, la préparation et le volume du logement destiné au tenon et la technique d'obturation [¹⁵, ¹⁶]. Dans notre étude in vitro, ces données sont constantes pour tous les échantillons et seul varie le protocole d'utilisation du système adhésif.

Nos résultats montrent une différence significative dans l'étanchéité obtenue entre les échantillons obturés à la gutta/ciment de scellement et les échantillons reconstitués avec collage d'un tenon fibré à l'aide d'un système adhésif universel testé, le Prime&Bond active, mais ne montrent pas de différence entre les 2 protocoles d'utilisation de ce système. Ceci est déjà noté dans la bibliographie pour un adhésif universel par la plupart des auteurs, que ce soit en application coronaire ou radiculaire [¹⁷-²²]. Ceci concorde également avec des études abordant la résistance mécanique de reconstitutions corono-radiculaires collées avec un système adhésif universel utilisé avec ses 2 procédures [⁵, ²³]. Le fait que l'adhésif universel se comporte aussi bien sur la dentine coronaire que radiculaire permet d'utiliser un seul adhésif pour les procédures de collage qui incluent couronne et racine.

L'équilibre optimal entre les constituants hydrophiles et hydrophobes du Prime&Bond active lui assure une haute tolérance aux différents degrés d'humidité, ce qui le rend adapté aux différents types de mordançage. L'éventuel excès d'eau s'évapore en même temps que le solvant, ce qui permet d'obtenir une couche adhésive sans discontinuité ni porosité. Cette caractéristique est primordiale dans l'étanchéité consécutive à l'emploi d'un adhésif [²⁴].

Il ne faut pas oublier que l'herméticité de la reconstitution corono-radiculaire dans sa partie coronaire autour de l'entrée du canal influe directement sur l'étanchéité, l'infiltration et la contamination de l'endodonte suite à la perte de l'herméticité de scellement dans sa partie coronale [²⁵, ²⁶]. Cette herméticité est d'autant mieux assurée que les matériaux de reconstitution présentent une homogénéité et une adéquation dans leur formulation chimique, d'où l'intérêt d'utiliser des produits du même fabricant.

La translucidité des tenons fibrés et du composite de collage inséré dans la profondeur du canal influe sur le degré de transmission de la lumière et le degré de polymérisation sur toute la profondeur de l'interface tenon/adhésif/composite [²⁷].

Pour optimiser les résultats lors de l'utilisation d'un système adhésif dans le canal, il faut effectuer un temps d'application prolongé et, s'il est préconisé, un massage effectué de façon active. De plus, il faut adopter une technique d'évaporation appropriée. Le degré d'évaporation du solvant au moment de la polymérisation influence la capacité d'adhésion de l'adhésif. Si le temps d'évaporation est trop court, l'interface obtenue présente une résistance mécanique inférieure à celle que l'on peut espérer.

Liens d'intérêts :

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.

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Étapes chronologiques principales lors de la réalisation de l'essai

Mise en place du tenon FiberPost (ici n^o 3/bleu) comme ancrage radiculaire