Prise en charge des comportements addictologiques

Tour d’horizon des consommations en France

Au collège

L’alcool est la substance psycho-active la plus expérimentée parmi les collégiens : un élève de 6^e sur deux a déjà bu de l’alcool. En 3^e, ils sont 79,9 % à en avoir déjà consommé et 28,1 % à avoir été ivres [¹]. L’âge moyen d’expérimentation de la première cigarette est de 13,9 ans (± 1,6). À 14-15 ans, 21,1 % des adolescents ont déjà essayé le tabac, ils sont 5,1 % à être fumeurs réguliers et 14,8 % d’entre eux ont déjà expérimenté le cannabis [²].

Au lycée

À 17 ans, 66,5 % des jeunes ont déjà expérimenté le tabac et 25,1 % en fument quotidiennement, avec toutefois une baisse importante de ces valeurs depuis quelques années [³]. Parmi ces jeunes, 12 % boivent régulièrement de l’alcool, 48 % ont déjà expérimenté le cannabis et 9 % en consomment régulièrement. Ils sont 3,2 % à avoir déjà testé la cocaïne et 3,8 % l’ecstasy [⁴].

Dans la population adulte

Les aînés ne sont pas en reste : 26,9 % déclarent fumer quotidiennement du tabac avec toutefois une baisse notable de 9 % entre 2016 et 2017 [⁵]. Ils sont 10 % à boire quotidiennement de l’alcool avec 8 % de buveurs à risque et 11 % à fumer régulièrement du cannabis. Respectivement 1,1 et 0,9 % des adultes consomment de la cocaïne et de l’ecstasy au cours de l’année [⁴].

Évolution du marché

Bien que le tabac et l’alcool restent les substances psycho-actives ayant respectivement le plus de consommateurs quotidiens et annuels en France, suivis par le cannabis [⁶], deux nouveaux phénomènes populaires auprès des jeunes adultes sont à noter. D’une part, on peut observer des mésusages et dépendances aux opioïdes de prescription, apparus d’abord aux États-Unis dans les années 2000 puis en Europe [⁷], avec notamment la démocratisation du purple drank ou Lean (mélange de codéine - généralement un sirop antitussif - et de soda auquel s’ajoute classiquement un antihistaminique) [⁸, ⁹]. Cette pratique devrait théoriquement se ralentir grâce à un arrêté de juillet 2017 limitant la délivrance de sa matière première à une prescription médicale (en vente libre auparavant). Par ailleurs, facilement accessibles en ligne, les nouveaux produits psycho-actifs de synthèse inondent peu à peu le marché avec notamment les cannabinoïdes de synthèse [⁴, ¹⁰]. Tant l’absence d’information quant à leur composition que leur disponibilité sur internet laissent présager un véritable problème sanitaire pour les années à venir [¹¹].

Points clés de la prise en charge d’un patient consommateur

Compte tenu du nombre conséquent de Français consommateurs de substances psycho-actives, qu’elles soient légales ou non, il est essentiel de connaître les incidences de ces consommations sur nos prises en charge au fauteuil.

Les patients toxicomanes cumulent fréquemment plusieurs addictions, des pathologies lourdes, une faible motivation à l’hygiène et aux soins dentaires, des difficultés financières et présentent, par conséquent, un état bucco-dentaire souvent très dégradé [¹²] (^{fig. 1}).

Impacts bucco-dentaires

Cliniquement, c’est d’abord la xérostomie qui est provoquée par toutes les drogues. Cette diminution du flux salivaire engendre directement une augmentation du risque carieux et incite à boire des boissons sucrées qui majorent encore plus ce risque [¹³, ¹⁴]. Plusieurs études semblent d’ailleurs montrer une appétence augmentée pour les produits sucrés chez les consommateurs de drogues [¹⁵, ¹⁶].

Classiquement, les héroïnomanes et les consommateurs de méthamphétamines présentent de multiples caries du collet à progression rapide appelées caries serpigineuses (^{fig. 2}). En outre, selon les substances consommées, diverses manifestations parodontales peuvent également apparaître (^{fig. 3}) : gingivites, parodontites, gingivites ulcéro-nécrotiques ou encore mycoses. Pour les substances prisées (sniffées), les patients prennent le risque de développer des perforations naso-palatines. Il faut également garder à l’esprit que de nombreuses substances peuvent déclencher des phénomènes de bruxisme et qu’elles majorent le risque de développer des cancers des voies aéro-digestives supérieures (VADS).

Concernant la consommation d’alcool, le risque dentaire principal est traumatique : cannettes décapsulées avec les dents, chutes, bagarres et accidents de la voie publique (^{fig. 4} à ⁷). Elle augmente aussi le risque de problèmes parodontaux. De plus, les patients alcooliques sont souvent dénutris avec un risque élevé de complications infectieuses. Ils peuvent présenter des atteintes hépatiques avec un risque hémorragique accru, auxquelles s’ajoute un risque de cancer majoré en cas de tabagisme associé.

Le tabagisme, quant à lui, provoque des colorations dentaires, une halitose. Il augmente le risque de parodontite, d’alvéolite et d’échec implantaire précoce. De plus, il altère l’odorat, le goût et donne une voix rauque [¹², ¹⁷].

Cas du sevrage par substitution (méthadone, buprénorphine)

Malheureusement, une fois le sevrage engagé, la partie n’est pas pour autant gagnée. Il faut réapprendre les règles hygiéno-diététiques et se méfier des effets bucco-dentaires du produit. C’est notamment le cas pour la méthadone, mise en place en traitement substitutif de l’héroïne (^{fig. 8} à ¹⁰). Lorsqu’elle se présente sous forme de sirop, sa forte teneur en sucre, sa viscosité, son pH acide ainsi que son inhibition de la sécrétion salivaire en font un produit très cariogène [¹⁶]. Il est alors préférable de recommander au patient d’utiliser une paille pour ingérer le sirop, pour éviter qu’il n’entre trop en contact avec les dents, puis de se rincer la bouche avec de l’eau immédiatement après la prise.

Conséquences sur les soins

Avant toute prise en charge, un bilan de santé général doit être effectué afin d’évaluer, entre autres, les risques infectieux et hémorragique.

Les patients toxicomanes consultent souvent en urgence, la douleur et l’atteinte carieuse des dents antérieures étant souvent à l’origine de la première consultation [¹⁸]. Les séances suivantes seront programmées à distance des prises de substance (s) : idéalement 6 à 24 heures après la prise de cocaïne et 1 semaine après celle de cannabis en cas d’utilisation de vasoconstricteurs [¹⁹], en raison des phénomènes de tachycardie et de vasodilatation périphérique associés à l’intoxication à la substance et à leur potentialisation par l’adrénaline. Si le patient honore ses rendez-vous, le chirurgien-dentiste pourra évaluer la motivation du patient et entreprendre un plan de traitement. Les séances devront idéalement être assez courtes et les soins seront, dans la mesure du possible, effectués en un minimum de séances.

L’assainissement du milieu buccal avec la suppression des foyers infectieux et des douleurs dentaires est prioritaire : les avulsions seront réalisées, sous anesthésie locale ou générale selon la difficulté et le nombre de dents non conservables. Les doses d’anesthésiques locaux devront en général être plus importantes en raison d’une hyperalgésie induite par la prise d’opioïdes et de la réduction de l’efficacité des anesthésiques fréquente chez ces patients [¹², ¹⁸].

En cas de soins conservateurs, on privilégiera les ciments verre ionomère (CVI) aux résines composites tant que le patient sera un consommateur actif [¹⁹]. Dans le cas contraire, les récidives carieuses risqueraient de survenir en quelques mois et le patient pourrait accuser le chirurgien-dentiste d’avoir mal travaillé puis refuser de consulter à nouveau et, ainsi, sortir du circuit de soins dans lequel il s’était engagé [¹²]. Si le patient a cessé son addiction ou s’il est en cours de sevrage, il pourra bénéficier de l’ensemble du panel de soins que l’on peut proposer au cabinet dentaire pour une réhabilitation optimale et durable [²⁰].

En cas de prescription, on s’assurera de l’absence de dysfonction rénale ou hépatique car, si les antalgiques de paliers I sont préconisés, il est souvent nécessaire de majorer leur posologie [¹⁸, ¹⁹, ²¹].

Enfin, il est important de réaliser régulièrement un examen visuel minutieux des tissus mous buccaux de ces patients à la recherche d’un éventuel cancer des VADS dont le risque est majoré.

Viendra enfin le temps de la réhabilitation prothétique généralement amovible, permettant de restaurer rapidement esthétique et sourire, tout en apportant une amélioration de la mastication [¹², ¹⁸]. Cette phase est essentielle au traitement des addictions dans le processus de réinsertion sociale des personnes dépendantes.

Conséquences hygiéno-diététiques

Au-delà de la consommation de substance(s), la problématique est d’appréhender les habitudes hygiéno-diététiques du patient addict. Comme nous l’avons évoqué précédemment, la xérostomie provoque une sensation de bouche sèche qui va pousser le consommateur à s’hydrater. Or, le patient s’orientera bien souvent préférentiellement vers des boissons alcoolisées et/ou sucrées (notamment les prémix) [²²], ce qui mène finalement à une véritable polyconsommation de produits cariogènes et accélère ainsi les dégâts dentaires. Enfin, l’état second induit par les psychotropes ainsi que les problèmes financiers éventuels que peuvent rencontrer les usagers poussent à un relâchement, voire un abandon total de l’hygiène bucco-dentaire [¹²]. Afin de réussir sa prise en charge, le praticien devra s’assurer de briser ce cercle vicieux en expliquant à son patient son fonctionnement (^{fig. 11}). Dans tous les cas, le praticien donnera les conseils hygiéno-diététiques indispensables à la prévention des maladies carieuse et parodontale.

Que dire à un patient qui révèle être consommateur ?

Afin que le patient ne se sente pas offensé par une question portant sur ses consommations, il est important de le rassurer sur l’intégrité de sa vie privée, l’absence de jugement de valeur et l’intérêt purement professionnel de notre interrogation dans le but de lui proposer la meilleure prise en charge possible.

S’il y a effectivement consommation, le premier pas de la prise en charge réside dans l’information des conséquences bucco-dentaires de celle-ci ; un exemple de conduite d’un entretien entre un chirurgien-dentiste et un patient consommateur est disponible sur Fédération addiction via vimeo.com/256083417 et un article d’information sur les addictions dédié aux 12-25 ans via maad-digital.fr/decryptage/impact-des-drogues-sur-la-sante-bucco-dentaire.

Puis il est nécessaire d’évaluer la motivation du patient à modifier sa consommation par des questions très simples : « avez-vous déjà pensé à arrêter de consommer  », « sur une échelle de 0 à 10, où situeriez-vous votre désir d’arrêter ? ». Sa réponse nous permettra d’adapter notre attitude. Si le patient nous signifie qu’il n’a nulle envie de modifier son comportement vis-à-vis du produit, toute attitude dirigiste du professionnel de santé s’avérera contre-productive en mettant le patient en position défensive. Une séance ultérieure sera alors choisie pour réévaluer l’évolution de sa motivation. Si, au contraire, il semble en réflexion sur la possibilité d’un changement ou qu’il est déjà engagé dans une telle démarche, il est alors possible d’aller plus loin. Le praticien se place dans une posture non pas moralisatrice ou corrective mais collaborative afin d’accompagner le patient avec une attitude empathique.

Issu des techniques de l’entretien motivationnel, ce procédé doit permettre l’émergence du discours-changement, consistant à questionner le patient sur les inconvénients du statu quo, puis des avantages d’une éventuelle modification de comportement. Par exemple : « quels sont les inconvénients de…/qu’est-ce qui vous gêne dans… votre consommation de tabac ? », puis « que pourriez-vous faire si demain vous arrêtiez de fumer ? ». Enfin, proposer au patient de planifier son engagement peut l’aider à passer de la réflexion à l’action : « quelle serait la première étape si vous deviez arrêter de fumer ? », « quel serait le plus petit changement possible demain dans cette voie ? » [²³].

Cas du tabac

Près de la moitié des fumeurs qui font une tentative d’arrêt ont recours à une aide extérieure : principalement la cigarette électronique (26,9 %), les substituts nicotiniques (18,3 %) et/ou un professionnel de santé spécialisé (10,4 %) [²⁴]. Les chirurgiens-dentistes ont, comme l’ensemble des professionnels de santé, leur rôle à jouer pour aider ces patients. En effet, depuis 2016, les chirurgiens-dentistes ont la possibilité de proposer un sevrage par substituts nicotiniques. L’Assurance maladie rembourse alors sur prescription certains traitements (patchs, gommes, pastilles ou inhalateur) à hauteur de 65 %. Les substituts nicotiniques doivent être prescrits sur une ordonnance consacrée exclusivement à ces produits. Aucun autre traitement ne doit figurer sur cette ordonnance [²⁵] (ameli.fr/chirurgien-dentiste/exercice-liberal/prescription-prise-charge/regles-prescription-formalites/prise-en-charge-sevrage-tabagique).

La liste des substituts pris en charge est téléchargeable sur ameli.fr (ameli.fr/sites/default/files/Documents/441422/document/liste-substituts-nicotiniques_assurance-maladie_2018-09-25.pdf).

Proposer d’orienter

Lorsque le dialogue le permet, il est également du devoir du chirurgien-dentiste d’accompagner le patient consommateur dans la prise de contact avec des professionnels compétents dans la prise en charge des addictions. Il est donc essentiel de connaître les partenaires potentiels en ce domaine et de se renseigner en amont sur les CSAPA (Centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie) ou les CJC (Consultations jeunes consommateurs) selon l’âge du patient, les services hospitaliers ou encore les praticiens spécialisés en médecine de ville (psychologue, psychiatre, médecin spécialisés en addictologie). Des informations et les coordonnées des différentes structures de proximité sont disponibles sur le site drogues-info-service.fr ou sur celui de la mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (drogues.gouv.fr/etre-aide/ou-trouver-laide).

Conclusion

Témoin d’effets parfois indétectables par autrui (colorations, lésions carieuses, abrasions, hyposialie, haleine modifiée…), le chirurgien-dentiste est un acteur de santé privilégié pour intervenir tôt lors d’une entrée en consommation et prévenir l’installation d’une dépendance.

En traitant les douleurs, il redonne sérénité au patient et peut ainsi le faire (ré) intégrer un parcours de soins. Puis, en réhabilitant, il permet à nouveau au patient de sourire, rire et retrouver des fonctions masticatoires correctes permettant ainsi une hygiène alimentaire et un meilleur état de santé générale. Il est en mesure de participer à la resocialisation de son patient et de l’aider dans la pérennisation de son sevrage.

De plus en plus intégré dans le parcours de soins des patients consommateurs, le chirurgien-dentiste, armé de ses capacités d’empathie et de non-jugement, est aujourd’hui un acteur incontournable de la réinsertion du patient addict.