Instrumentation manuelle ou rotative pour la désobturation endodontique : que choisir ?

Y a-t-il un concept ou un système endodontique qui peut aboutir à une désobturation complète du système canalaire le plus rapidement possible tout en assurant un maximum de sécurité et un minimum d'extrusion de débris au-delà de l'apex ? Y a-t-il des astuces pour optimiser la désobturation, le nettoyage et de la désinfection endodontique ?

Face à l'échec de la thérapeutique endodontique, le re-traitement endodontique par voie orthograde constitue l'option thérapeutique de première intention [¹, ²]. La procédure de retraitement implique l'élimination la plus complète possible du matériau d'obturation préexistant afin de permettre la ré-instrumentation, la désinfection et l'obturation du système canalaire. Ces objectifs ont pour finalité de fournir un environnement favorable pour la cicatrisation et le rétablissement de la santé des tissus péri-apicaux [³].

La désobturation du système endodontique est une étape à la fois critique et cruciale qui crée les conditions de succès de la thérapeutique. Il s'agit d'un vrai défi pour le praticien qui va se trouver confronté à de probables difficultés liées, notamment, à l'anatomie du système endodontique, au type du matériau d'obturation canalaire, aux aberrations préexistantes ou éventuelles (perforations, butées, fractures instrumentales...).

Plusieurs systèmes, techniques et procédures de désobturation canalaire ont été proposés : instruments manuels, instrumentation mécanisée en nickel-titane, ultrasons, lasers, utilisation de solvants ou de chaleur [⁴]...

Plusieurs études ont comparé l'utilisation des différents systèmes et concepts dans le retraitement endodontique. Les objectifs de ces études sont divers mais convergent tous pour tenter de répondre aux questions suivantes. Y a-t-il un concept ou un système endodontique qui peut aboutir à une désobturation complète du système canalaire le plus rapidement possible tout en assurant un maximum de sécurité et un minimum d'extrusion de débris au-delà de l'apex ? Des astuces peuvent-elles être adoptées afin d'optimiser la désobturation, le nettoyage et de la désinfection endodontique au service d'un meilleur pronostic ?

Concepts et systèmes endodontiques utilisés pour la désobturation endodontique

Durant des décennies, l'instrumentation manuelle en acier inoxydable a été considérée comme référence pour la désobturation endodontique. Cependant, aucun consensus n'est établi autour de « l'instrument manuel-type » dans le re-traitement endodontique [⁵]. Par conséquent, les broches, les limes K et les limes H peuvent tous être utilisées.

Avec l'avènement de l'ère de l'instrumentation mécanisée, plusieurs systèmes en nickel-titane utilisés en rotation continue ont été suggérés dans le but de fournir plus de rapidité et de sécurité pour le re-traitement endodontique. Certains ont été dédiés initialement à la préparation canalaire pour transiter par la suite à la désobturation (ProFile®, GT®, ProTaper®, RaCe®, Mtwo® et K3®). D'autres systèmes rotatifs en NiTi sont conçus spécialement pour la désobturation endodontique (ProTaper Universal Retreatment®, D-RaCe R®, Mtwo-R®, R-Endo® ) [⁶-⁸].

À la suite de l'évolution des systèmes mécanisés, le concept de réciprocité est apparu. Il repose sur la réalisation de la mise en forme canalaire à l'aide d'un instrument unique en NiTi (ex. : Reciproc® et WaveOne^TM) animé d'un mouvement alternatif (une alternance de mouvements, anti-horaires et horaires, d'amplitude variable) asymétrique fondé sur le mouvement des forces équilibrées. Ces caractéristiques sécurisent les préparations canalaires en limitant les risques de fracture souvent évoqués en rotation continue. Les systèmes endodontiques en réciprocité sont utilisés aussi bien pour la préparation que pour la désobturation endodontique [⁶].

Plus récemment, une cinétique appelée adaptative motion, combinant la rotation continue et la réciprocité, a été proposée dans l'objectif de permettre une préparation endodontique plus centrée avec un minimum de contraintes sur l'instrument et les parois dentinaires. Les systèmes en mouvement adaptatif ont été également utilisés pour le re-traitement endodontique [⁷].

Comparaison entre les différents systèmes vis-à-vis de la désobturation endodontique

La gutta percha, associé à un ciment de scellement, reste le matériau d'obturation canalaire le plus communément utilisé [⁹]. Il existe toutefois d'autres matériaux d'origine synthétique, notamment les matériaux thermoplastiques à base de polymère, qui, comme la gutta percha, peuvent être ramollis et désobturés. Actuellement, aucune technique ni système testé dans les nombreuses études n'a pu éliminer à 100 % les matériaux d'obturation des canaux radiculaires [¹]. Cette désobturation incomplète peut être attribuée à certains facteurs.

• Pirani et al. (2009) ont rapporté la présence de débris du ciment de scellement et de gutta percha sur la surface de la dentine retraitée. Une érosion des tubules dentinaires, liée probablement à l'utilisation de l'irrigation à l'EDTA pendant le retraitement, serait à l'origine de l'augmentation du diamètre des tubules dentinaires et donc de l'incorporation de la gutta percha et du ciment de scellement [¹⁰].

• La présence des courbures, canaux accessoires, irrégularités, isthmes compromet la réalisation d'une désobturation complète. La haute prévalence des canaux ovalaires complique encore plus la procédure [⁷]. Les instruments actuellement disponibles présentent des lames spirales avec des formations hélicoïdales qui, en tournant, assumeront une forme avec une section transversale arrondie. Cet aspect conduira alors à une préparation ronde avec des zones importantes non instrumentées, en particulier au niveau des canaux ovalaires ou aplatis [¹].

En dépit de ces évidences, il existe néanmoins des systèmes et techniques qui présentent plus d'avantages par rapport à d'autres en faveur de l'optimisation des conditions cliniques au service d'un meilleur pronostic.

Efficacité de désobturation (quantité de matériau résiduel)

L'efficacité de désobturation a été évaluée en mesurant la quantité de matériau résiduel après utilisation de différents systèmes. La comparaison de l'instrumentation manuelle en acier inoxydable avec les systèmes rotatifs de re-traitement était l'objectif de plusieurs études. Le Protaper Universal Retreatment® était parmi les systèmes les plus évoqués. Il a montré une efficacité de désobturation significativement supérieure aux autres en exprimant des quantités de résidus de matériau d'obturation moindres par rapport aux instruments manuels (limes K, Hedshtrom et K-flex) [⁷, ¹¹, ¹²]. D'autres systèmes rotatifs de retraitement, notamment Mtwo-R®, R-Endo® et D-RaCe R®, ont été également testés et ont montré une efficacité supérieure par rapport aux instruments manuels K [⁴, ¹³, ¹⁴].

Les qualités de certains systèmes rotatifs de re-traitement en termes de désobturation peuvent être attribuées :

• d'abord au mouvement de rotation qui génère une friction entre la gutta percha et l'instrument, produisant ainsi de la chaleur. Par conséquent, la gutta percha sera plastifiée, ce qui la rendra plus facile à désobturer. Cet effet friction-chaleur a permis de supprimer les solvants dont l'utilisation était indispensable avec les instruments manuels afin de ramollir la gutta percha et permettre son élimination. En effet, l'utilisation des solvants n'améliore pas l'efficacité de désobturation des instruments rotatifs et entraîne la formation d'un film de matériau d'obturation collant aux parois dentinaires et plus délicat à éliminer [⁴, ¹²] ;

• au design instrumental qui permettrait de couper activement les coupeaux de matériau d'obturation et de les remonter coronairement.

La plupart des systèmes de re-traitement travaillent selon le concept crown-down qui rend probablement l'instrument plus efficace. Ceci a été expliqué dans l'étude de Mollo et al. [¹³] qui a rapporté que le Mtwo-R®, qui cherche à atteindre la longueur de travail depuis le début, est moins efficace que le système R-Endo qui est utilisé selon le concept crown-down.

Le diamètre de la pointe du dernier instrument utilisé au niveau apical a un impact dans l'efficacité de désobturation au niveau du tiers apical. Les études mentionnées au-dessus, et qui ont reporté des résultats en faveur des systèmes rotatifs de retraitement, ont utilisé au niveau apical des instruments avec le même diamètre pour l'instrumentation manuelle et pour l'instrumentation rotative. En revanche, lorsque l'instrument final rotatif à un diamètre de pointe qui est inférieur à celui de l'instrument final manuel, l'instrumentation manuelle en acier inoxydable pourrait être plus efficace en termes de désobturation [¹⁵]. En tant que tel, on peut déduire que les performances des systèmes rotatifs de re-traitement sont supérieures à celles des limes manuelles tant que les diamètres de préparation apicale sont équivalents. Quand le diamètre apical est différent, le système qui s'engage mieux avec les parois dentinaires éliminerait plus de matériau d'obturation et serait ainsi plus performant [¹⁵].

Les systèmes rotatifs de mise en forme canalaire tels que ProTaper, K3, Hero, GT, Profil, D-RaCe ont été également utilisés pour la désobturation canalaire selon le concept corono-apical. En les comparant avec des instruments manuels en acier inoxydable, ces systèmes ont montré une efficacité de désobturation supérieure ou égale à celle des instruments manuels [⁸, ¹⁴]. Comparés aux systèmes rotatifs de retraitement, les instruments rotatifs de mise en forme sont moins efficaces pour la désobturation. Malgré le fait que ces derniers soient capables de ramollir la gutta percha, ils seraient probablement submergés par la grande quantité de matériau à éliminer. Ainsi, au lieu d'être efficacement remontée coronairement, la gutta plastifiée serait probablement déposée contre les parois canalaires [¹², ¹⁶].

Les performances des systèmes de réciprocité dans la désobturation canalaire ont été également mises en question. Certaines études ont reporté une efficacité de désobturation similaire à celle des instruments manuels en acier inoxydable [¹⁷, ¹⁸] et des instruments rotatifs de retraitement [¹, ⁶], tandis qu'une autre étude a reporté une efficacité significativement supérieure pour les instruments de réciprocité [¹¹]. D'autres études comparant les systèmes de réciprocité à la fois aux systèmes rotatifs de re-traitement et aux systèmes animés de mouvement adaptatif ont rapporté une efficacité de désobturation meilleure pour les systèmes Protaper Universal Retreatment® et TFA Adaptative® par rapport au système Reciproc® [⁷, ¹⁹]. Ces résultats pourraient être attribués au fait que le mouvement de réciprocité fait avancer continuellement l'instrument, ce qui pourrait altérer probablement l'évacuation des débris en direction coronaire. En revanche, le système rotatif de re-traitement et le système de mouvement adaptatif ont été utilisés en rotation continue et selon le concept crown-down qui, comme déjà décrit, favoriserait la remontée des débris en direction coronaire. Le mouvement adaptatif est une combinaison de mouvement réciproque et de rotation continue dans lequel le premier mouvement favorise la coupe du matériau d'obturation et le second mouvement favorise le déplacement coronaire des débris [⁷, ¹⁵, ¹⁹].

Temps de désobturation

Classiquement, la désobturation de la gutta percha avec l'instrumentation manuelle en acier inoxydable est considérée comme un processus fastidieux et lent, en particulier lorsque le matériau est bien compacté. Parmi les systèmes déjà évoqués, l'instrumentation mécanisée permet une durée de travail significativement plus réduite (2 à 3 minutes pour les systèmes rotatifs et plus de 4 minutes pour les instruments manuels) [¹², ¹³], ceci grâce au ramollissement de la gutta percha par le mouvement rotatif. Les instruments rotatifs de re-traitement sont particulièrement plus rapides [⁴, ¹², ¹⁹] ; ceci serait dû à leur design instrumental permettant de couper et de transporter le matériau coronairement. La pointe active du premier instrument de la plupart de ces systèmes de retraitement permettrait de franchir plus rapidement la gutta percha [⁴].

La différence de temps de désobturation entre instrumentations mécanisée et manuelle pose la question de sa signification clinique, avec l'importance absolue de prolonger le temps de contact entre l'irrigation et les parois du canal radiculaire infectées, en particulier en présence d'une anatomie complexe et de résidus de matériaux d'obturation dans les canaux [¹⁵]. De plus, le temps de travail deviendrait un paramètre insignifiant compte tenu de la survenue éventuelle d'une fracture instrumentale endo-canalaire (signalée pour les systèmes rotatifs), ce qui se traduirait par un temps supplémentaire requis pour la gestion de cet incident [¹⁵, ¹⁷].

Extrusion de débris au-delà de l'apex

L'extrusion des débris, produits et matériaux d'obturation au-delà de l'apex peut être considérée comme un cofacteur potentiel dans la survenue des complications postopératoires ainsi que dans le retard ou même l'échec de la guérison péri-apicale [²⁰, ²¹]. Il est actuellement admis que tous les systèmes endodontiques disponibles provoquent une extrusion de débris au-delà de l'apex [²⁰, ²²]. Les systèmes endodontiques de re-traitement causeraient moins de débris par rapport aux instruments manuels en acier inoxydable, grâce à leur design qui favorise la remontée des débris en direction coronaire [²²]. En revanche, le mouvement de va et vient qui anime les instruments manuels aurait tendance à refouler les débris en direction apicale [²³]. Les systèmes de réciprocité ont été également un sujet de discussion. L'étude de Çanakçi et al. a rapporté une quantité de débris extrudés plus grande pour les systèmes de réciprocité par rapport aux systèmes rotatifs utilisés selon le concept crown-down au niveau des canaux courbes. Ces résultats ont été expliqués par le fait que le mouvement de réciprocité qui conduit de façon continue l'instrument vers l'apex favoriserait le refoulement apical des débris [¹⁶]. Le mouvement de rotation continue couplé au concept crown-down aurait l'avantage de diminuer les débris au niveau du péri apex. D'autres auteurs ont rapporté que les systèmes de réciprocité causent une quantité égale ou inférieure de débris extrudés par rapport aux systèmes rotatifs, notamment au niveau des canaux droits, et confirment que le concept de forces équilibrées serait lié à un minimum d'extrusion de débris [²¹].

Mesures adoptées pour optimiser l'efficacité de désobturation endodontique

À travers l'analyse des données de la littérature, certaines informations ou recommandations doivent être prises en considération par le praticien lors du choix du système et lors de la procédure de désobturation.

• Quel que soit le système choisi, manuel ou rotatif, le respect de la séquence opératoire est primordial afin de mener à bien le protocole de désobturation.

• Les systèmes rotatifs de désobturation assurent un confort et un gain de temps indéniables pendant l'étape de désobturation, mais cela ne doit pas faire oublier au praticien l'importance du temps de contact entre la solution d'irrigation et les parois canalaires afin de permettre la désinfection la plus optimale possible.

• La désobturation selon le concept crown-down permet une élimination progressive et contrôlée du matériau d'obturation et une progression plus sécurisée en direction apicale.

• Avec la rotation continue, la chaleur constitue une bonne alternative au solvant pour le ramollissement de la gutta percha. Mais, dans le cas où le système endodontique est obturé avec une pâte soluble autre que la gutta percha, un solvant adapté doit être choisi et utilisé de manière rationnelle. Plus l'instrument progresse en direction apicale, moins il faut utiliser de solvants et plus il faut irriguer avec la solution d'irrigation.

• Les systèmes rotatifs en NiTi peuvent être utilisés pour l'élimination des matériaux ramollis par la chaleur ou solubilisés par des solvants. Ils ne peuvent pas être utilisés pour éliminer les pâtes résineuses insolubles.

• Différents auteurs [⁴, ²⁴] ont souligné l'importance de l'élargissement du diamètre apical initial, lors du retraitement endodontique, dans la réduction de la quantité de matériau d'obturation résiduel. Cependant, un élargissement important pourrait être une source de complication et d'aberrations, notamment le transport canalaire, particulièrement dans les canaux courbes [²⁵]. Il pourrait également diminuer la résistance des parois radiculaires, en raison de la diminution de l'épaisseur de la dentine radiculaire au niveau apical, et causer des fractures radiculaires verticales [²⁶]. Ces risques doivent donc être soigneusement pesés d'autant plus que certaines études rapportent que l'élargissement supplémentaire du diamètre apical n'améliore pas l'efficacité de désobturation des instruments [¹, ²].

• En cas de blocage et quel que soit le système utilisé, manuel ou rotatif, l'instrument ne doit jamais être forcé. Dans ce cas il faut :

– d'abord s'assurer de l'origine du blocage (matériau compacté, instrument fracturé, butée...) à l'aide d'une radiographie de contrôle ;

– pour la désobturation avec les limes manuelles, choisir une lime de diamètre inférieur et essayer de progresser apicalement ;

– pour la désobturation avec les systèmes rotatifs, utiliser des limes manuelles pré-courbées de faible diamètre pour progresser vers l'apex.

Cas clinique

(^fig. 1 à ⁸)

Conclusion

Jusqu'à présent et malgré l'évolution continue en termes de concept et d'instrumentation endodontiques, aucun système n'est capable de désobturer à 100 % les canaux radiculaires. Les études comparant les différents systèmes en termes d'efficacité de désobturation, de temps de travail et d'extrusion de débris ont donné des résultats différents et parfois contradictoires. Ceci pose la question de la place de l'opérateur qui constitue la pièce maîtresse dans le choix pertinent du système le mieux adapté. Il est possible aussi de combiner différentes techniques, en prenant en considération son degré de compétence professionnel et la nature du cas clinique à traiter.

Liens d'intérêts :

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.

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Cas clinique