Utilisation actuelle des alliages d’or

Dès la genèse de l’odontologie, l’or s’est imposé comme un matériau de choix dans notre pratique. Débutant à l’aube des civilisations antiques avec son usage pour des contentions, sa place grandit vite grâce notamment aux Étrusques qui l’imposèrent tant dans la réalisation de bridges que pour des mainteneurs d’espace. Si l’aurification, permettant une obturation directe des cavités grâce à l’apposition progressive de rouleaux d’or, apparut lors de la Renaissance, c’est au cours du XX^e siècle que l’or a été le plus employé. L’amélioration de la technique de la cire perdue avec une coulée forcée, qui autorise la fabrication de petites pièces prothétiques comme les inlays, marque un essor de ce matériau pour tout le domaine prothétique [¹]. Cette place était due à ses nombreuses propriétés. L’or est un matériau biocompatible, inerte chimiquement. Il possède le potentiel standard d’électrode le plus bas donnant ainsi le seul métal inoxydable lors de sa fonte à l’air libre et ne subissant pas d’altération importante, même en bouche [²].

Sa grande malléabilité demeure un argument de poids quant à ses nombreuses utilisations en odontologie. Étant le métal le plus ductile, il permet un travail aisé ainsi qu’une grande précision d’ajustage, notamment par un travail à froid permettant d’obtenir une adaptation marginale optimale [³]. Cependant, cette propriété est également un inconvénient de l’or pur de par sa déformabilité, notamment sous des contraintes occlusales.

L’objectif de notre travail est d’évaluer quelle part occupent les alliages d’or dans les réhabilitations prothétiques au sein des cabinets dentaires et dans les laboratoires de prothèses en 2018, de par l’émergence de nouveaux matériaux.

Matériel et méthode

Deux questionnaires ont été réalisés, l’un destiné aux chirurgiens-dentistes, l’autre aux prothésistes dentaires, pour obtenir une vision d’ensemble de l’intégralité du parcours des alliages d’or.

Les questionnaires ont été volontairement courts, le temps de réponse ne devant pas dépasser 5 minutes afin d’augmenter le taux de participation. Ces questionnaires ont été limités à la région Occitanie. Les Conseils de l’Ordre de la quasi-totalité des départements les ont transmis à leurs inscrits par courriel. Cependant, la profession de prothésiste dentaire n’étant pas organisée par un pouvoir central, ils ont dû être contactés individuellement par téléphone pour recueillir leur adresse électronique. Les résultats présentés sont donc issus des prothésistes de l’Ariège, l’Aude, l’Aveyron ainsi qu’une partie de ceux de la Haute-Garonne, contactés aléatoirement.

Les réponses de 178 chirurgiens-dentistes et de 31 prothésistes dentaires sont analysées.

Résultats

L’analyse des résultats montre que la plupart des praticiens n’emploient plus d’alliages d’or dans leur pratique. Ceci est d’autant plus marqué pour la jeune génération où 97 % des praticiens de moins de 5 ans d’exercice n’ont jamais utilisé d’alliages d’or (^fig. 1). Cependant, selon le type de reconstitution, le pourcentage diffère significativement. Ainsi, si les châssis sont quasi inexistants, 4,5 % des chirurgiens-dentistes ont effectué plus de 5 couronnes en alliages d’or sur ces 5 dernières années (^fig. 2). Parmi les avantages avancés, le vieillissement du matériau est cité par 43 % des chirurgiens-dentistes suivi de la biocompatibilité plus immédiate (30 %) dont 8 % soulignent son anallergie (^fig. 3). Pour les inconvénients, le coût du gramme d’or est l’obstacle principal aux reconstitutions pour 49,8 % des chirurgiens-dentistes (^fig. 4). L’esthétique joue également une part importante des réponses avec 21,3% des réponses auxquels peuvent s’ajouter les 7,1 % favorisant l’emploi de céramique pour éviter l’utilisation de métaux en bouche.

Quant aux prothésistes, les chiffres de réalisation de restauration en alliages d’or confirment la tendance de leur déclin (^fig. 5). Il est à noter que la vision des avantages diffère quelque peu entre les 2 professions. En effet, la principale qualité avancée est la biocompatibilité plus immédiate (45 % des prothésistes dentaires) alors que le vieillissement est oublié (^fig. 6). Si la qualité du joint dentoprothétique est aux alentours des 10 % pour les 2 professions, la qualité de son travail est surtout une vision du prothésiste (30 % contre 6 % des chirurgiens-dentistes) tandis que la ductilité est principalement louée par le chirurgien-dentiste (20 % contre 10 % des prothésistes). Quant aux inconvénients, le coût du matériau occupe une place majoritaire avec 79 % des réponses, l’esthétique n’occupant que 4 % des réponses (^fig. 7).

Discussion

L’analyse des résultats montre une faible demande de reconstitutions en alliages précieux à base d’or. Ce chiffre peut s’expliquer non seulement par une non-proposition du matériau par les praticiens mais également par une demande croissante de patients d’un sourire répondant aux critères actuels d’esthétique, c’est-à-dire imitant les dents naturelles.

Dans de nombreuses cultures à travers le monde, l’or peut être perçu comme un bijou animant le sourire. De même, dans les cultures tziganes, sudaméricaines ou africaines, l’or est un symbole de richesse, voire de réussite sociale. Les Mayas portaient des ornements dentaires mais l’arrivée des conquistadors a privé les Sud-Américains des ressources nécessaires à ces parures. Cependant, l’habitude a persisté dans une partie de la population. Si les Sud-Américains, à leur arrivée aux États-Unis, ont troqué leurs dents en or pour des dents plus naturelles pour une meilleure intégration, une contre-culture a émergé, revendiquant cet héritage culturel. Depuis les années 80 notamment dans le milieu du hip-hop, la mode du « bling-bling » a revendiqué l’exhibition de richesse commune aux différentes cultures évoquées avec une nouvelle émergence des couronnes en or. Des « grillz », sortes de protège-dent en or et pierres précieuses, sont également portés par de nombreuses célébrités en tant qu’ornement [⁴].

L’habitude du praticien semble jouer un rôle prépondérant dans le choix non seulement du matériau mais également dans la thérapeutique mise en œuvre. La figure 1 montre un désintérêt des jeunes praticiens. La formation initiale joue donc un rôle. En effet, si les alliages précieux ont toujours un enseignement théorique au sein des facultés (notamment dans le cadre des biomatériaux, où ils sont toujours considérés comme des références), leur pratique a disparu particulièrement dans les centres de soins où les patients cherchent avant tout une thérapeutique plus économique. Le coût de l’or constitue donc un frein à l’apprentissage mais probablement aussi à l’initiative des praticiens n’ayant pas l’habitude de l’employer.

Nous avons vu une imposante liste d’avantages (^fig. 4 et ⁵). Parmi ses points forts, son vieillissement a été le plus cité chez les chirurgiens-dentistes (plus de 40 %). Selon les études de Hickel et Manhart et de Manhart et al. résumées dans la ^{figure 8}, les restaurations postérieures en alliages d’or sont celles ayant le taux d’échec annuel le plus faible (taux d’échec annuel moyen de 1,4 %) [⁵-⁷]. On notera également que Erpenstein et al. ont eu des taux de succès de 80 % (± 3,1) à 20 ans et de 73,4 % (± 4) à 25 ans [⁸]. De même, l’étude de Rosenstiel et al. a montré que 48 % des inlays/onlays posés 20 ans auparavant sont toujours présents [⁹]. Les principales causes d’échecs sont les caries secondaires, les fractures dentaires, les défauts marginaux et une rétention insuffisante [¹⁰]. Ces résultats sont cependant à nuancer car ces restaurations sont posées chez des patients ayant généralement une excellente hygiène bucco-dentaire. Si les restaurations en alliages d’or peuvent donc être considérées comme une solution durable pour les secteurs postérieurs [¹¹], leur longévité est bien plus élevée dans ses derniers par rapport au secteur antérieur [¹²].

Ce vieillissement exceptionnel est dû à ses qualités de travail, que ce soit sa ductilité ou sa coulabilité, qualités saluées majoritairement par les prothésistes (30 %), permettant l’obtention d’un bon joint dentoprothétique. La coulabilité des alliages précieux permet une grande fidélité des prothèses avec une reproduction précise des détails des préparations, notamment les limites marginales, garantes de l’étanchéité. Cette reproductibilité permet en théorie des bords cervicaux d’une grande finesse, compatible avec un parodonte sain. Cependant, les bords sont toujours surdimensionnées afin d’annihiler les déformations induites par la coulée mais également pour permettre au praticien le polissage des bords. Cette précision se prolonge en bouche par un allongement lors du brunissage des limites des alliages précieux contrairement aux non-précieux (^fig. 9). Cette capacité permet de s’affranchir d’une couche intermédiaire entre la dent et la restauration par l’absence d’interface de colle ou de ciment si le brunissage est correctement réalisé (^fig. 10 et ¹¹).

Sachant que les alliages nobles se déforment, leur choix demeure pertinent pour les restaurations postérieures car ils restent plus tolérants quant aux erreurs occlusales que les céramiques ou les alliages non précieux qui vont user l’émail des dents antagonistes, voire créer des dysfonctions parodontales ou neuromusculaires [¹³]. Si l’utilisation d’or ne semble pas indiquée pour la recherche d’un sourire naturel dans le secteur antérieur (sauf en cas de chape pour couronne céramo-métallique où l’or donne un aspect plus chaleureux à la limite), il peut être envisagé au niveau des secteurs molaires de par les fortes contraintes s’y exerçant et le plus fort risque d’erreur occlusale [¹⁴].

Les alliages précieux à forte teneur en or semblent donc particulièrement indiqués en cas de bruxisme car ils vont s’user là où la céramique aura tendance à se fracturer. Les alliages précieux de type 3 et 4 (selon la norme NF EN ISO 22674 répartissant selon leur limite d’élasticité et leur allongement à la rupture les alliages dentaires, évaluant ainsi la ductilité du matériau) (^{tableau 1}) sont également indiqués dans le cas de grande réhabilitation prothétique de par leur grande stabilité occlusale [³].

L’excellent vieillissement de l’or est dû en partie à ses propriétés mécaniques mais aussi à sa biocompatibilité. Elle est citée par 30 % des chirurgiens-dentistes, notamment pour la prévention du risque de polymétallisme. En effet, le polymétallisme buccal crée, de par les électrolytes présents dans la salive, une réaction électrochimique similaire à celle présente dans les piles, connue sous le terme d’éléctrogalvanisme [¹⁵]. L’or (et les alliages précieux) jouant toujours le rôle de cathode, le métal constituant alors l’anode (amalgames, alliages non précieux) se dégradera par la corrosion, et ce d’autant plus que les électrodes seront en contact et que la surface de l’anode sera réduite. Le caractère incorrodable de l’or, issu de son potentiel standard d’électrode qui lui garantit son rôle de cathode, permet d’étayer non seulement sa biocompatibilité mais également son excellent vieillissement.

De nombreuses études ont évalué la cytotoxicité des alliages dentaires et l’or a été considéré comme non cytoxique, en maintenant les proliférations cellulaires comme dans les groupes témoins contrairement notamment à l’argent [¹⁶]. De même, l’implantation sous-cutanée chez le rat de disques d’or à 22 carats ainsi qu’en alliages à haute teneur en or ou de palladium a montré une grande biocompatibilité, contrairement à ceux en nickel-chrome voire, dans une moindre mesure, à ceux en faible teneur en or ou en alliage palladiumargent [¹⁷].

Cependant, son caractère anallergique est à nuancer. L’allergie à l’or a été considérée comme inexistante jusqu’à certaines études publiées à partir du milieu des années 90, considérant l’or sous forme d’ions ou de sels comme un des plus important allergènes parmi les matériaux employés dans la profession après le nickel et le mercure [¹⁸]. Les symptômes d’allergie buccale sont assez variés et peuvent apparaître sous formes d’aphtes, d’érythèmes, voire de lichen. Si, statistiquement, les porteurs de prothèses en or sont plus sensibles que le reste de la population (33 % chez les patients avec prothèse et 10 % chez les autres), un patch-test positif à un sel d’or ne doit pas obligatoirement conduire à un retrait de toute restauration en or. En effet, un patch-test positif n’entraîne pas, le plus souvent, des symptômes d’allergie. En outre, peu d’études existent quant à l’efficacité d’un retrait des restaurations en alliages à base d’or, mis à part au travers de cas cliniques [¹⁹]. Il faut donc être méfiant et prendre en considération le risque de lésion électrogalvanique dont les symptômes sont proches [²⁰]. De plus, ces études portant sur de l’or allié, on peut donc se demander si l’origine de ces symptomes est véritablement l’or ou plutôt les éléments ajoutés comme le cuivre.

Si les avantages de l’or sont nombreux, un inconvénient principal ressort de cette étude : son coût (^fig. 6 et ⁷). Le constat est sans appel. Alors que le prix de l’or début 2018 se situe aux alentours de 34 € le gramme, l’alliage non précieux le plus couramment employé (un alliage Cr-Co comme le Vitallium) est lui aux alentours de 0,33 € le gramme. Bien que l’or soit 100 fois plus onéreux, le coût d’un travail prothétique est encore bien plus important. En effet, il faut également prendre en compte la densité de ces alliages. Ainsi, le Vitallium a une densité de 8,3 g/cm³ alors que celle de l’or est de 19,3 g/cm³. Donc, sachant qu’en moyenne une couronne pour molaire pèse environ 3 g en Vitallium (et a donc un coût en matière première de 1 €), la même couronne en or pèsera 7 g (et aura un coût en matière première de 238 €). Ce différentiel est d’autant plus exacerbé avec un châssis qui pèse 12 g en Vitallium (et un coût en alliage de 3,96 €) et 28 g en or (et donc un coût de 948 €).

Cependant, Gandjour et al. ont conclu que le coût par année de survie sans échec des restaurations en or est inférieur à celui des restaurations en céramique effectuées au laboratoire (mais reste significativement supérieur à celles effectuées par CFAO) [²¹]. Si ces résultats sont dus aux grandes qualités de vieillissement du matériau vues précédemment, ils sont, selon la HAS, difficilement extrapolables pour la France (nécessité d’études économiques spécifiques).

Limites de l’enquête

Les résultats de cette étude ne concernent que des praticiens de la région Occitanie. Cependant, si de nombreux dentistes ont répondu à ce sondage, l’absence des départements de l’Hérault et surtout de la Haute-Garonne crée un biais en excluant les 2 plus grandes villes de la région que sont Montpellier et Toulouse. L’absence de ces 2 métropoles diminue la représentativité du milieu urbain, ce dernier se limitant à des villes de taille moyenne.

Malgré cette absence, les réponses des chirurgiensdentistes sont nombreuses contrairement à celles des prothésistes. Pour expliquer ce différentiel, il faut évoquer le moyen de collecte des données. Les dentistes ont été contactés par l’intermédiaire des Conseils de l’Ordre départementaux. Cette centralisation a permis de toucher tous les dentistes avec une certification quant à l’origine de cet envoi. Un tel organisme n’existe pas chez les prothésistes. Ils ont donc été contactés individuellement par téléphone pour obtenir leur adresse électronique afin de recevoir le questionnaire. Sur les 70 ayant accepté de recevoir le questionnaire, seuls 31 l’ont rempli.

Les réponses, anonymisées par l’envoi électronique, présentent l’avantage de laisser l’interrogé répondre sans aucune influence. En revanche, l’interprétation des résultats est plus difficile lorsque la réponse est libre car nous ne pouvons demander à préciser les termes employés.

Conclusion

L’usage des alliages d’or semble diminuer et ceci est d’autant plus marqué chez les jeunes diplômés. Les avantages sont pourtant nombreux comme la biocompatibilité, l’inaltérabilité ou la ductilité. Cependant, le coût du matériau est un obstacle à son usage quotidien. Ce coût peut être réduit par l’émergence de l’usinage de l’or par CFAO, permettant la réduction des déchets issus de la coulée et du polissage. L’or pourrait lui aussi, faire partie de l’histoire de l’odontologie numérique.

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