L’endodontie minimalement invasive

Le concept d’endodontie minimalement invasive (Minimally Invasive Endodontics ou MIE) a été décrit la première fois en 2010 [¹]. Il se distingue de l’approche endodontique conventionnelle par l’attention qu’il porte à réduire les changements structurels inhérents à la réalisation des traitements endodontiques.

Basée sur une préservation tissulaire maximale mais raisonnée, la MIE permet toutefois de respecter les objectifs biologiques des traitements endodontiques, à savoir la désinfection complète d’un système endodontique complexe sur le plan anatomique et son scellement hermétique.

Parce qu’il n’existe pas à ce jour de protocole parfaitement défini pour maîtriser cette balance « conservation tissulaire/désinfection canalaire », cet article a pour but de présenter les principes de cette endodontie davantage respectueuse des tissus lors des différentes étapes du traitement endodontique, principalement lors de la réalisation des cavités d’accès.

Gradient thérapeutique et conservation tissulaire

Les taux de succès des traitements ou retraitements endodontiques sont très élevés, en moyenne respectivement 95 et 85 %, et les facteurs qui les modulent sont à présent bien décrits [²-³].

Les taux de survie des dents traitées endodontiquement sont cependant pondérés à moyen et long termes par des facteurs biomécaniques directement liés à la quantité de parois résiduelles post-traitement endodontique, aux techniques de restaurations utilisées et aux forces masticatoires [⁴-⁷].

Le traitement endodontique, pour autant qu’il participe au maintien de la santé ou à la guérison des tissus périapicaux, peut toutefois être perçu comme mutilant voire iatrogène au regard des préceptes de réalisation des cavités d’accès endodontiques et de préparation canalaire enseignés depuis plusieurs décennies.

À l’heure de la « dentisterie minimalement invasive », liée notamment à l’essor des techniques adhésives, les principes biologiques de conservation tissulaire et de gradient thérapeutique établis en odontologie restauratrice se sont vus désormais appliqués à l’endodontie [⁸-⁹] (^{fig. 1} et ²).

Aujourd’hui, l’indication de traitement endodontique initial est repoussée par les thérapeutiques du maintien de la vitalité pulpaire grâce à une plus grande valeur accordée à la pulpe et grâce aux biomatériaux à la disposition des cliniciens. La notion de « gradient thérapeutique » en endodontie s’est ainsi développée comme un éventail de traitement du complexe dentino-pulpaire, allant des techniques les plus conservatrices et biologiques (stepwise excavation, coiffages pulpaires, pulpotomie de la dent définitive) aux plus invasives (traitement canalaire). Les tissus dentaires résiduels sont la clé du pronostic du traitement endo-prothétique : en diminuant la destruction de tissu dentinaire sain inhérente à la mise en œuvre de nos thérapeutiques, l’objectif est d’augmenter le taux de survie par rapport à des dents traitées conventionnellement [¹].

Les principes d’économie tissulaire se porteront à trois niveaux : lors de la réalisation de la cavité d’accès endodontique (CAE), lors de la (re)localisation des entrées canalaires, et lors de la mise en forme canalaire [⁴].

Principes fondamentaux de l’endodontie minimalement invasive

La mise en œuvre des concepts modernes de l’endodontie minimalement invasive est basée sur l’application de principes fondamentaux :

• une connaissance précise et personnalisée de l’anatomie pulpaire et canalaire de la dent à traiter, permise par l’analyse des images 3D (CBCT). Les recommandations américaines (qui ont servi de référence aux auteurs ayant développé le concept de MIE) considèrent le CBCT petit champ comme le bilan d’imagerie de choix pour les traitements initiaux sur les dents susceptibles de présenter des canaux supplémentaires ou une anatomie complexe comme les incisives mandibulaires, les prémolaires et molaires maxillaires ou mandibulaires (^{fig. 3} à ⁸) ;

• l’utilisation d’aides optiques (binoculaires ou microscope opératoire) ;

• la connaissance des lois de recherche des orifices canalaires définies par Krasner et Rankow [¹⁰] (encadré 1). Ces auteurs sont à l’origine des travaux qui régissent les principes de localisation des orifices canalaires et de l’analyse des teintes dentinaires.

Après examen de 500 chambres pulpaires de dents extraites, ils ont établi trois grands principes anatomiques dont découleront sept lois fondamentales.

• la réalisation d’une élimination partielle et non plus totale du plafond pulpaire ;

• le maintien et le respect de l’épaisseur, la hauteur et la convergence des parois dentinaires ;

• le respect de la dentine péri-cervicale, de la dentine radiculaire et du foramen apical ;

• l’utilisation de fraises et d’une instrumentation ultra-sonore dédiée à la réalisation de CAE ;

• l’utilisation d’une instrumentation canalaire en nickel-titane présentant des propriétés mécaniques accrues de flexibilité et de résistance à la fracture ;

• la mise en œuvre d’une technique d’obturation canalaire endodontique à froid utilisant les ciments minéraux biocéramiques* et ne nécessitant plus l’introduction de fouloirs de condensation rigides dédiées à quelques millimètres de la longueur de travail (hygrosocopic dental cement) ;

• la prise en compte de l’importance du continuum endo-prothétique. Il s’agira dès le début de la thérapeutique endodontique de prendre conscience de l’aspect fondamental du respect des parois coronaires pour la réalisation de préférence d’une restauration coronaire partielle collée [¹].

Nouveaux concepts de cavité d’accès endodontique

La démocratisation des aides optiques, le développement de nouvelles instrumentations de mise en forme canalaire à résistance accrue, l’importance accordée au continuum endo-prothétique et l’arrivée de l’endodontie guidée nous poussent à porter un regard nouveau sur l’étape fondamentale de la cavité d’accès endodontique.

La cavité d’accès endodontique traditionnelle (fig. 9 et 10)

Les impératifs mécaniques et biologiques d’une cavité d’accès réussie ont longtemps été [¹¹] :

• l’élimination de tout le plafond pulpaire ;

• la visualisation directe de tous les orifices canalaires ;

• la préservation du plancher pulpaire ;

• l’accès direct des instruments au tiers apical sans interférences avec les parois coronaires lors de la mise en forme et de l’obturation ;

• la restauration de 4 parois pour créer un réservoir d’irrigant et permettre une assise du pansement coronaire.

Les anciens concepts de réalisation de CAE sont principalement basés sur l’utilisation de fraises boules turbine diamantées, de Zekrya-Endo® (Maillefer), et de forets de Gates-Glidden. Après analyse radiographique 2D préalable, une cavité occlusale dite « idéale » est dessinée avec une fraise boule selon les modèles décrits par la littérature [¹¹]. Cette cavité est approfondie jusqu’à l’effraction pulpaire, puis l’ensemble du plafond pulpaire est ensuite éliminé, et accompagné d’une mise de dépouille de la cavité.

Dans la littérature, ces cavités d’accès sont appelées « traditionnelles », « conventionnelles », ou « straight-line access cavity » (cavité avec accès en ligne directe au tiers apical). Elles sont actuellement perçues comme peu économes en tissu dentinaire et cause d’affaiblissement de la résistance mécanique de la dent, pouvant conduire à la fracture radiculaire [¹²].

Ces concepts ont tendance à orienter le protocole de cavité d’accès vers les besoins relatifs aux besoins et au confort du praticien, au détriment des tissus dentaires. En effet, l’élimination complète du contenu de la chambre pulpaire pour faciliter la visibilité des entrées canalaires, ou encore le souhait d’avoir un accès direct au tiers apical des instruments endodontiques sans contrainte coronaire, implique une ablation totale du plafond pulpaire, une destruction complète de certaines cuspides, et une atteinte de la dentine péri-cervicale.

Les cavités d’accès conservatrices et ultra-conservatrices (fig. 11 à 19)

Un concept de micro-cavités d’accès dites « conservatives » (contracted endodontic cavities) ou « ultra-conservatrices » (ninja endodontic access cavities) voit actuellement le jour. Inspirées des concepts dérivés de la dentisterie minimalement invasive, ces cavités améliorent la préservation tissulaire, particulièrement dans la zone cervicale [¹³]. Elles sont conçues avec un design précis pour limiter leur extension occlusale et pour avoir une finition des parois la plus économe possible. Elles portent attention à protéger au maximum toutes les structures (cingulum, ponts d’emails et plafond pulpaire) qui jouent un rôle déterminant dans la résistance mécanique [¹⁴-¹⁹].

Les cavités conservatrices englobent les cornes pulpaires et ont des limites en dedans des cavités traditionnelles. Elles n’ont par exemple pas d’extension vers la cuspide MV des molaires maxillaires ou mandibulaires.

Les cavités ultra-conservatives peuvent être de deux types : soit une très petite cavité occlusale en un point où convergent tous les axes canalaires, soit plusieurs petites cavités, par exemple deux cavités ovalaires mésiale et distale pour les molaires mandibulaires (^{fig. 20}). Dans ce type de cavités, une partie du plafond pulpaire est conservée.

Plusieurs études ex vivo comparant la résistance à la fracture entre des dents traitées avec les trois types de cavités concluent à une diminution du stress dans la région cervicale et à une résistance à la fracture supérieure pour les dents avec des cavités conservatrices et ultra-conservatrices. Aucune différence significative n’a pu être mise en évidence entre les deux plus petits types de cavités [¹⁴-¹⁹].

Mise en œuvre, réalisation et instrumentation

L’analyse radiographique 2D a toujours été un préalable nécessaire à l’estimation du volume pulpaire global, de la proximité du plancher et du plafond pulpaires, de la position des cornes pulpaires et de la présence éventuelle de phénomènes de minéralisation intra-camérale. L’analyse de l’imagerie tridimensionnelle (CBCT) permet d’apprécier ces paramètres de façon plus exacte et également d’apporter des informations complémentaires : le contour de la cavité et la localisation des entrées canalaires pourront être réalisés de manière précise en fonction du nombre de canaux à traiter, de leur localisation, du volume pulpaire et de la position des cornes, et enfin de la position des entrées et des axes canalaires repérés sur l’examen 3D. Dans le cadre de la MIE, la cavité d’accès se trouve centrée au point de convergence de ces différents axes canalaires (^{fig. 21}).

La cavité occlusale est commencée classiquement avec une fraise boule diamantée de diamètre 10, mais avec un contour très en dedans de la localisation conventionnelle. Après effraction, les nouveaux concepts de réalisation des CAE préconisent aujourd’hui de substituer l’utilisation des fraises « endodontiques » trop délabrantes par :

• une instrumentation ultra-sonore : inserts endodontiques dédiés à la cavité d’accès (inserts Start X® (Dentsply), inserts Cap® (Actéon Satelec)) (^{fig. 22} et ²³). Les inserts ultra-sonores rendent possible une élimination dentinaire très précise avec un contrôle visuel permanent. Ils permettent, sous contrôle visuel constant, l’élimination contrôlée du plafond pulpaire (totale ou partielle) par un travail dans la cavité sans élimination de dentine au niveau des parois, et évitent une extension occlusale excessive (^{fig. 24}).

• des fraises de finition : les fraises CK du système Endoguide® (SSwhite), mises au point en 2010 par les Dr Clark et Khademi [⁹]. Elles sont présentées sous la forme de deux kits (^{fig. 25} et ²⁶) :

- les fraises FG, kit de 7 fraises diamantées, dédiées à l’accès coronaire et à l’ouverture de la chambre pulpaire ;

- les fraises EndoGuide®, kit de 8 fraises long col miniatures en tungstène, dédiées à la relocalisation des entrées canalaires et au nettoyage des isthmes intercanalaires. Le design de ces fraises miniaturisées autorise un accès plus ergonomique, moins délabrant, dans le respect de l’anatomie initiale de la chambre pulpaire et des parois dentinaires cervicales.

Les difficultés ou risques imputables aux nouveaux concepts de CAE

• L’oubli de canaux : du fait de l’étroitesse des cavités d’accès, le repérage et la localisation de certaines entrées canalaires peuvent être rendus difficiles visuellement, sans l’aide du bilan d’imagerie pré-opératoire ;

• la visualisation directe de tous les orifices canalaires n’est plus possible dans le même temps comme c’était le cas sur une cavité d’accès conventionnelle. Si cette visualisation était indispensable à l’ère du travail sans aides optiques, ce principe n’est plus incontournable avec un soin qui s’opère aujourd’hui à fort grossissement et avec des sources lumineuses qui font pénétrer la lumière directement dans la cavité d’accès.

Cliniquement, une cavité d’accès très réduite peut rendre difficile la réalisation de clichés radiographiques avec plusieurs instruments ou cônes de gutta-percha ;

• la fracture instrumentale : loin de toute vision dogmatique, le sens clinique du praticien doit prévaloir pour savoir quand dynamiser sa cavité d’accès et ainsi conduire en toute sécurité sa mise en forme canalaire en cas de difficultés ;

• la suppression totale du plafond pulpaire n’est plus réalisée dans les cavités de type ultra-conservatrices (« ninja »). Ce point particulier pose le problème de la persistance de parenchyme pulpaire ou de débris nécrotiques au niveau des surplombs résiduels de plafond pulpaire. S’ils ne sont pas dissous par l’action protéolytique des solutions d’hypochlorite de sodium, ces résidus peuvent servir de substrat à une prolifération bactérienne et à une réinfection du système canalaire. Seul le comportement mécanique des dents à cavités d’accès ultraconservatrices a fait l’objet de publications. Il n’existe pas à ce jour dans la littérature d’études sur les taux de succès à long terme des thérapeutiques endodontiques conduites sur dent infectée. C’est un point de vigilance auquel les cliniciens doivent prêter attention. Pour cette raison, sur dent infectée, la suppression totale du plafond pulpaire et l’élimination de tout le contenu de la chambre pulpaire seront effectuées par principe de précaution.

Relocalisation des entrées canalaires et dentine péri-cervicale

Bien qu’il soit indiqué dans la littérature que toute dent - traitée endodontiquement ou non - présente un risque de fracture, une atteinte excessive de sa structure dentinaire lors du traitement endodontique ou lors de sa restauration corono-radiculaire majore ce risque par diminution de sa résistance mécanique [¹⁹]. Les destructions tissulaires importantes, imputables aux anciens concepts de cavités d’accès endodontique et aux surpréparations du tiers coronaire des canaux, associées à des contraintes masticatoires, peuvent provoquer des fissures ou des fractures radiculaires à l’origine de la perte prématurée de dents traitées endodontiquement.

La dentine péri-cervicale est définie comme la dentine se situant en regard de la crête alvéolaire, s’étendant de 4 mm en direction coronaire à 6 mm en direction apicale par rapport à la zone crestale. Cette dentine est la poutre d’absorption des principales contraintes masticatoires. Sa destruction lors de la réalisation de cavités d’accès endodontique et lors de la relocalisation des entrées canalaires aboutit à un non-respect de l’anatomie initiale de la chambre pulpaire et à une atteinte mécanique iatrogène de la dent traitée [¹] (^{fig. 27} et ²⁸). L’étude de Yuan montre une réduction du stress de la zone cervicale avec la diminution de la conicité de la préparation du tiers coronaire [¹⁵]. La mise en forme canalaire basée sur l’utilisation d’instrument de forte conicité ou de forets évasant parfois à outrance le tiers coronaire radiculaire semble à proscrire pour le respect de cette zone péricervicale. Ces types de mises en forme très coniques dans le premier tiers coronaire avaient pour but :

• l’élimination des contraintes coronaires pour permettre à l’instrumentation un accès direct au tiers apical ;

• la création d’espace de flux et reflux facilitant la circulation des solutions d’irrigation ;

• d’augmenter la composante latérale des forces de compaction créées par les fouloirs d’obturation verticale à chaud et de faciliter leur insertion jusqu’au tiers apical.

Aujourd’hui, l’utilisation d’instruments de cathétérisme et de mise en forme en alliage nickel-titane de plus en plus flexibles, les moyens d’activation canalaire et le développement des techniques d’obturation endodontique à froid par l’emploi des nouveaux ciments biocéramiques* ne nécessitent plus de sur-travailler cette zone cervicale.

(* HDC Hygroscopic Dental Cement)

Mise en forme canalaire et dentine radiculaire

Bien qu’environ 40 % des parois dentinaires du système endodontique ne soient pas instrumentées pendant la préparation canalaire, le respect de la trajectoire canalaire et du foramen apical est garant d’une préparation centrée sans altération des parois dentinaires radiculaires [²⁰]. L’utilisation d’instruments de mise en forme de faible diamètre apical, de faible conicité ou de conicité variable, et à haute flexibilité permet d’éviter les écueils décrits par Weine, imputables au non-respect de la trajectoire et des parois canalaires, tels que les perforations apicales, les strippings, les butées et le déplacement de la position du foramen [²¹-²²]. En effet, les préparations du tiers apical à conicité majorée (supérieure à 6 %) sembleraient augmenter le risque de fracture radiculaire verticale [²³].

D’autre part, Alovisi et al. ont montré, dans une étude conduite sur dents extraites, que la mise en forme avec des instruments de réciprocité nécessitait plus de passages instrumentaux pour les dents à micro-cavités d’accès, du fait de contraintes plus importantes. Les préparations obtenues pouvaient également être légèrement moins centrées mais ne présentaient pas d’altération iatrogène des parois canalaires [²⁴].

Cas cliniques

Cas clinique 1 : ancien concept de cavité d’accès (Dr Bellhari) (^{fig. 29} à ³¹).

Cas clinique 2 : cavité d’accès conservatrice (Dr Eve Laurent) (^{fig. 32} à ³⁴).

Cas clinique 3 : cavité d’accès ultra-conservatrice (Dr Eve Laurent) (^{fig. 35} à ⁴⁰).

Cas clinique 4 : cavité d’accès conservatrice sur dent prothétique (Dr Eve Laurent) (^{fig. 41} à ⁴³).

Conclusion

La littérature étaie l’intérêt pour une conservation à long terme de l’organe dentaire d’adopter des procédures de soins les moins invasives et délabrantes possibles dans tous les champs de la dentisterie. En endodontie se développe actuellement une nouvelle approche plus respectueuse du tissu dentinaire, avec un impact direct sur la résistance des dents traitées. Cette approche minimalement invasive de la thérapeutique endodontique est aujourd’hui permise par l’évolution technologique de l’imagerie tridimensionnelle, de l’instrumentation rotative et ultrasonore, et bien évidemment par l’amélioration constante des propriétés des instruments de mise en forme canalaire. Le futur de la discipline semble d’ailleurs se dessiner par des techniques d’endodontie guidée, où la main de l’homme, aussi habile soit-elle, sera secondée voire remplacée par une assistance informatique en lien avec l’imagerie tridimensionnelle de la dent à traiter.

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