Gestion des fractures dentaires sous-gingivales

Les traumatismes dentaires sont des situations fréquentes chez les adolescents et les jeunes adultes : 50 % des adolescents en Europe subissent un accident dentaire avant leur seizième année [¹]. Parmi les traumatismes dentaires, les risques de fractures dentaires sous-gingivales au niveau du secteur antérieur maxillaire sont associés aux pratiques sportives à risque et/ou aux malocclusions dentaires. 70 % de ces blessures impliquent les incisives centrales maxillaires, suivies des incisives latérales maxillaires, et des incisives mandibulaires. Selon l’âge, l’incidence est plus élevée chez les garçons que chez les filles. En ce qui concerne les fractures sous-gingivales, 17 % des fractures se produisent dans le tiers apical, 56 % dans le tiers moyen, 27 % dans le tiers coronaire.

Ces situations de traumatismes dentaires sont parfois complexes à diagnostiquer, que ce soit cliniquement ou radiographiquement. Les cas documentés dans la littérature suggèrent que les fractures horizontales ont un meilleur taux de succès que les fractures verticales des racines, ces dernières représentant l’un des défis diagnostiques les plus complexes [²]. Aux difficultés diagnostiques s’ajoute la complexité à définir la meilleure prise en charge. Enfin, le pronostic peut parfois paraître incertain du fait la croissance des maxillaires.

Il est donc important, et particulièrement utile, de décrire ces situations cliniques, d’aborder les différentes options thérapeutiques afin de prévenir les échecs cliniques. Les conséquences négatives évidentes sont des problèmes esthétiques tels que des dyscolorations dentaires, un mauvais alignement des collets dentaires, des malpositions dentaires, ou des difficultés pour positionner un implant en fonction du futur résultat esthétique (^fig. 1 et ²). On peut également retenir des difficultés phonétiques et/ou fonctionnelles. Cet ensemble pourra avoir un retentissement à la fois sur la cavité orale mais également sur l’estime de soi dans un âge où l’individu est en construction, notamment sur le plan psychologique.

Les options thérapeutiques à disposition du chirurgien-dentiste sont en réalité nombreuses et dépendent de la situation clinique. Ces approches thérapeutiques doivent prendre en compte la particularité de l’adolescent ou du jeune adulte : la croissance des procès alvéolaires, le positionnement gingival, la ligne du sourire, mais également la communication.

Dans les cas où la fracture est basse, et que la dent est estimée conservable et restaurable, le traitement peut faire appel à différentes techniques parmi lesquelles la traction orthodontique ou les techniques d’élongation coronaire (^fig. 3). Ces techniques nécessitent une planification optimale des différents temps opératoires, notamment la gestion endodontique et restauratrice finale. Il faudra garder à l’esprit la possibilité d’évolution dans le temps et l’impact potentiel des techniques soustractives sur la dent concernée et les dents adjacentes. Chacune de ces techniques présente des avantages, des inconvénients et des indications. Par conséquent, cette approche thérapeutique est multidisciplinaire et est susceptible de solliciter toutes les disciplines de l’odontologie : l’orthodontie, l’endodontie, la parodontologie, la chirurgie, la pédodontie et la prothèse [³].

Lors de cette séance, ces options thérapeutiques, seules ou combinées, seront détaillées de manière didactique par le professeur Gabriel Krastl, chef du département d’odontologie restauratrice et parodontologie de Würzburg (Allemagne) au niveau du centre de traumatologie dentaire.

Durant sa communication, il partagera son expertise clinique de la traumatologie dentaire de manière simple et illustrée par des cas cliniques représentatifs des situations pouvant se présenter en cabinet dentaire.

De plus, les résultats à long terme seront discutés grâce au recul clinique présenté dans les cas cliniques. Lorsque la dent n’est pas conservable ou la racine dentaire restante non exploitable, l’option implantaire est incontournable mais nécessite une analyse rigoureuse [³]. Un implant ne se comporte pas comme une dent naturelle. En effet, un implant ne suit pas les déplacements dentaires pendant la croissance. Il peut être assimilé à une dent ankylosée au sein d’une structure osseuse non figée. Cette caractéristique a deux conséquences majeures : le risque d’infraclusion de la couronne sur implant et la perturbation de la formation de l’os alvéolaire dans la zone concernée (^fig. 4). Il est donc impératif de déterminer la fin de la croissance, et notamment celle du prémaxillaire, afin de pouvoir poser un implant dans des conditions optimales. La fin théorique de la croissance peut se poursuivre au-delà de 20 ans et il existe des variables individuelles comme la typologie faciale du patient. La temporisation est donc primordiale afin de positionner le patient dans les meilleures conditions possibles pour la mise en place d’un implant dans le secteur antérieur maxillaire.

Différentes solutions existent. La prothèse amovible est simple à réaliser mais est mal vécue par les patients et peut entraîner des défauts de cicatrisation au niveau de la muqueuse, notamment lorsque des aménagements parodontaux et/ou osseux sont nécessaires. Des solutions fixes de type bridges collés sont préférables mais plus complexes à réaliser et doivent s’adapter au contexte occlusal.

Afin d’obtenir le meilleur résultat et de pérenniser ce résultat dans le temps, l’analyse des facteurs de risques esthétiques est primordiale. Les prises de décision en termes d’aménagement parodontaux et osseux sont cruciales et seront développées par le Dr Thierry Degorce qui possède une très grande expérience en implantologie, et notamment dans la gestion de ce genre de situation. L’objectif de cette séance est de partager cette expérience afin de pouvoir planifier le résultat de manière fiable et reproductible.

Bibliographie

• [1] Andersson L. Epidemiology of traumatic dental injuries. Pediatr Dent 2013;35 (2):102-5.
• [2] Malhotra N, Kundabala M, Acharaya S. A review of root fractures: diagnosis, treatment and prognosis. Dent Update 2011; 38 (9):615-28.
• [3] Zitzmann NU, Krastl G, Hecker H, Walter C, Waltimo T, Weiger R. Strategic considerations in treatment planning: deciding when to treat, extract, or replace a questionable tooth. J Prosthet Dent 2010;104 (2):80-91.