Traumatismes dentaires adultes et thérapies pulpaires associées

Face à un traumatisme dentaire, le chirurgien-dentiste se doit de mettre en place rapidement une procédure clinique adaptée. Cette procédure dépend de la nature et de la sévérité du traumatisme. Certaines situations sont compatibles avec le maintien de la vitalité pulpaire alors que d’autres nécessitent la réalisation d’une biopulpectomie.

L’article paru dans le précédent numéro s’attachait à décrire un protocole de prise en charge globale des patients qui ont subi un traumatisme dentaire. Cet article a pour objectif de décrire les différents traumatismes dentaires et plus spécifiquement leurs conséquences sur le tissu pulpaire. Des procédures cliniques codifiées sont proposées pour accompagner le praticien lors de la prise en charge d’une dent permanente traumatisée.

Traumatisme pulpaire coronaire sans exposition pulpaire

Les traumatismes pulpaires coronaires sans exposition pulpaire correspondent aux fractures amélo-dentinaires simples. Le diagnostic est simple et essentiellement clinique, il peut être associé à d’autres traumatismes.

L’implication de la pulpe dans ces traumatismes est indirecte. Cette dernière n’est pas exposée directement mais est atteinte secondairement par l’intermédiaire du complexe dentino-pulpaire. Les tubules dentinaires exposés par le traumatisme communiquent directement avec les cellules de la pulpe [¹-³].

L’objectif du traitement est d’obturer au plus vite les canalicules ouverts pour stopper les communications entre le milieu extérieur septique et la pulpe.

Le scellement de la plaie dentinaire consiste à appliquer un adhésif puis, idéalement, à coller le fragment dentaire fracturé ou, à défaut, à mettre en place un composite [⁴].

• Fracture coronaire simple

Scellement de la plaie dentinaire et collage du fragment :

Procédure clinique

• anesthésie locale para-apicale ;

• mise en place du champ opératoire étanche ;

• mordançage à l’acide phosphorique 37 % et rinçage de la dent fracturée et du fragment ;

• application de l’adhésif et polymérisation sur la dent et le fragment ;

• réalisation d’une gorge vestibulaire et linguale au niveau de la dent ;

• application d’un composite fluide sur la dent, mise en place du fragment ;

• retrait des excès au pinceau et polymérisation ;

• polissage ;

• vérification de l’occlusion ;

• suivi clinique et radiologique à 2 semaines, 4 semaines, 8 semaines et 1 an.

Il n’est pas toujours possible en urgence de réaliser le collage du fragment fracturé.

Il faudra alors nettoyer la surface dentaire à la chlorhexidine et procéder à un scellement adhésif de la plaie dentinaire (mordançage, adhésif SAM2, MR2 ou MR3 et composite fluide). Une deuxième séance planifiée avec réalisation d’une clé silicone permet de réaliser une stratification composite pour un résultat esthétique satisfaisant. Il sera cependant plus difficile de repositionner le fragment de façon parfaite en raison de la présence du composite (^fig. 1 à 5).

Traumatisme pulpaire coronaire avec exposition pulpaire

Les traumatismes pulpaires coronaires avec exposition pulpaire correspondent aux fractures amélo-dentinaires complexes. L’implication de la pulpe dans ces traumatismes est directe.

Sans traitement, un dépôt de fibrine s’installe sur la pulpe exposée, suivi d’une colonisation bactérienne, entraînant une extension apicale de l’inflammation, la formation de tissu de granulation et la nécrose de la dent traumatisée.

L’objectif d’une prise en charge précoce est le nettoyage de la plaie pulpaire avec élimination du tissu inflammatoire pour obtenir une cicatrisation et un maintien de la vitalité pulpaire. En fonction du délai de prise en charge et de l’âge du patient, les options thérapeutiques sont le coiffage pulpaire direct, la pulpotomie partielle ou la pulpectomie [⁵].

Pendant les premières heures qui suivent le traumatisme

L’inflammation et la contamination restent superficielles et une simple protection (coiffage direct) suffit pour obtenir une cicatrisation.

• Fracture amélo-dentinaire complexe dans les premières heures

Coiffage direct :

Procédure clinique

• anesthésie locale ;

• mise en place du champ opératoire ;

• désinfection avec de l’hypochlorite de sodium ;

• rinçage de la dent à la chlorhexidine ;

• désinfection avec de l’hypochlorite de sodium ;

• application du matériau de coiffage ;

• scellement adhésif de la plaie dentinaire ;

• suivi clinique et radiologique à 2 semaines, 4 semaines, 8 semaines et 1 an.

Au-delà de la première journée

Le parenchyme pulpaire est contaminé et une inflammation plus en profondeur apparaît. Cette partie inflammatoire coronaire de la pulpe doit être éliminée pour optimiser les chances de guérison du reste de la pulpe radiculaire (pulpotomie partielle).

• Fracture amélo-dentinaire complexe après plusieurs heures

Pulpotomie partielle et coiffage :

Procédure clinique

• anesthésie locale ;

• mise en place du champ opératoire ;

• désinfection avec de l’hypochlorite de sodium ;

• rinçage de la dent à la chlorhexidine ;

• désinfection avec de l’hypochlorite de sodium ;

• pulpotomie réalisée avec une fraise boule sur une profondeur de 2 mm sous irrigation ;

• compression avec une boulette de coton sur la plaie pulpaire jusqu’à obtention de l’hémostase ;

• application du matériau de coiffage ;

• scellement adhésif de la plaie dentinaire ;

• suivi clinique et radiologique à 2 semaines, 4 semaines, 8 semaines et 1 an (^fig. 6 à ¹⁵).

Choix du matériau de coiffage

Le coiffage pulpaire direct et la pulpotomie partielle sont réalisés avec un matériau biocompatible entraînant la formation d’une barrière minéralisée.

Deux types de matériaux sont décrits dans la littérature : l’hydroxyde de calcium et les matériaux de la famille des silicates de calcium (MTA®, Biodentine®, TotalFill® et autres…).

L’hydroxyde de calcium a été utilisé pendant de nombreuses années avant l’apparition du MTA®. Son utilisation montre un bon taux de succès dans les premières années mais la survie pulpaire décroît au fil du temps. La dissolution dans le temps du matériau peut conduire à des microporosités et à une possible recontamination au niveau du site exposé compromettant la cicatrisation pulpaire [⁶]. On préfère donc aujourd’hui l’utilisation des silicates de calcium plus stables dans le temps et plus biocompatibles.

Le MTA® est le premier matériau de la famille des silicates de calcium apparu sur le marché. La capacité du MTA® à induire une dentinogenèse réparatrice a été montrée dans des études animales dans lesquelles le coiffage pulpaire direct ou la pulpotomie ont été effectués sur des pulpes saines exposées mécaniquement. En comparaison avec l’hydroxyde de calcium, le MTA® induit la formation de dentine réparatrice de façon plus reproductible. Un des inconvénients majeurs de ce matériau est le temps de prise très long (environ 3 heures pour la fin de la prise initiale) et les colorations qu’il induit.

Tout comme le MTA®, la Biodentine® est un ciment à base de silicate de calcium, mais qui a l’avantage de posséder un temps de prise plus court (12 minutes) et des propriétés physico-mécaniques améliorées [⁶, ⁷].

Le TotalFill® est également un ciment à base de silicate de calcium qui existe en plusieurs consistances. Il est prémixé et la forme putty permet son utilisation pour les coiffages pulpaires [⁸, ⁹].

Après 48 heures d’exposition

On considère alors que la contamination pulpaire est trop importante et l’élimination complète de la pulpe (pulpectomie) est requise.

Traumatisme pulpaire apical

À la différence des fractures dentaires, les traumatismes des tissus de soutien, ou luxations, sont des traumatismes qui impliquent la totalité du tissu pulpaire. C’est le paquet vasculo-nerveux au niveau apical, à l’origine de l’innervation et de la vascularisation de la pulpe, qui subit le choc : il peut être comprimé, étiré, lacéré ou bien rompu.

Les complications les plus fréquentes sont les nécroses pulpaires (NP), aggravées par des résorptions radiculaires externes inflammatoires en réponse au traumatisme du ligament alvéolo-dentaire, mais aussi les résorptions de remplacement (ankylose) (^fig. 16).

Les options de traitement dépendront de la situation clinique initiale et du potentiel de réparation pulpaire corrélé à la sévérité du traumatisme.

On peut diviser les luxations en deux groupes :

• traumatismes légers et modérés pour lesquels existe un potentiel de guérison pulpaire et parodontale : concussion, subluxation, extrusion et luxation latérale ;

• traumatismes sévères pour lesquels la guérison pulpaire est improbable et la guérison parodontale incertaine ou impossible : intrusion et avulsion.

L’examen clinique doit être mené de manière systématique et standardisée afin d’évaluer la nature du traumatisme et sa sévérité, les tissus impliqués, et les examens complémentaires doivent être réalisés à bon escient (^{tableau 1}).

Il a été mis en évidence qu’une prise en charge tardive des luxations augmente considérablement le risque de résorption inflammatoire et, donc, l’avenir de la dent sur l’arcade [¹²]. Les procédures cliniques doivent donc être bien standardisées et connues par le praticien afin de mettre en place les traitements appropriés [¹⁰, ¹¹].

Traumatismes légers

• Concussion et subluxations (^fig. 17).

L’objectif de la prise en charge est la stabilisation de la situation pour faciliter la cicatrisation pulpaire et parodontale.

Procédure clinique :

• aucun traitement nécessaire sauf s’il existe une mobilité importante, en particulier dans le cas d’une subluxation ;

• stabilisation de la ou des dents traumatisées par une contention flexible pendant 2 semaines ;

• alimentation molle pendant une semaine et hygiène bucco-dentaire optimale avec brossage doux et bains de bouche à la chlorhexidine ;

• suivi clinique et radiologique à 2 semaines, 4 semaines, 8 semaines et 1 an.

Traumatismes modérés

L’objectif de la prise en charge est de stabiliser la situation pour faciliter la cicatrisation pulpaire et parodontale.

• Extrusion (^fig. 18)

Procédure clinique :

• nettoyage de la surface radiculaire exposée au sérum physiologique ;

• repositionnement doux et délicat de la dent dans l’alvéole en exerçant une pression axiale ;

• stabilisation avec une contention flexible pendant 2 semaines ;

• alimentation molle pendant une semaine et hygiène bucco-dentaire optimale avec brossage doux et bains de bouche à la chlorhexidine ;

• suivi clinique et radiologique à 2 semaines, 4 semaines, 8 semaines, 1 an et tous les ans pendant 5 ans.

• Luxation latérale ^(fig. 19)

Procédure clinique :

• anesthésie para-apicale ;

• nettoyage de la surface radiculaire exposée au sérum physiologique ;

• repositionnement de la dent avec une pince ou par pression digitale pour la désengager et la repositionner doucement dans sa situation initiale ;

• stabilisation pendant 4 semaines avec une contention semi-rigide ;

• alimentation molle pendant 1 semaine et assurer une hygiène bucco-dentaire optimale avec brossage doux et bains de bouche à la chlorhexidine ;

• suivi clinique et radiologique à 2 semaines, 4 semaines, 8 semaines, 1 an et tous les ans pendant 5 ans.

Dans le cas de traumatismes légers et modérés, une cicatrisation pulpaire et parodontale est donc considérée comme possible. Le risque principal lié à ces traumatismes est la résorption externe inflammatoire en rapport avec une infection canalaire.

Le suivi de la vitalité pulpaire doit donc être rigoureux et les contrôles radiographiques réguliers doivent permettre d’intercepter dès leur apparition des signes de nécrose pulpaire ou de résorption externe (^fig. 20 à ²³).

Ce suivi peut être compliqué par les outils diagnostiques conventionnels. Les tests de sensibilité pulpaire (test au froid et test électrique) sont parfois insuffisants (encadré 1) et les examens complémentaires peuvent révéler des signes de remaniement transitoires parfois pris à tort pour des signes de nécrose pulpaire (résorption apicale transitoire) (encadré 2).

Le diagnostic de nécrose devra donc reposer sur l’association d’au moins 2 signes et symptômes avant d’instaurer un traitement endodontique.

Traumatismes sévères

• Intrusion (^fig. 24)

L’objectif de la prise en charge est de limiter le risque de résorption radiculaire externe. Cliniquement, il s’agit d’éviter une infection canalaire et de limiter le phénomène inflammatoire dans l’alvéole grâce à la mise en place d’une médication intra-canalaire.

Procédure clinique :

• intrusion inférieure à 7 mm :

– si traitement immédiat, repositionnement chirurgical et stabilisation avec une contention flexible pendant 2 semaines ;

– si traitement tardif, traitement orthodontique nécessaire pour repositionner la dent traumatisée ;

• intrusion supérieure à 7 mm :

– repositionnement chirurgical ;

– stabilisation avec une contention flexible pendant 4 semaines ;

• alimentation molle pendant 1 semaine et hygiène bucco-dentaire optimale avec brossage doux et bains de bouche à la chlorhexidine ;

• suivi clinique et radiologique à 2 semaines, 4 semaines, 8 semaines et 1 an et tous les ans pendant 5 ans ;

• réalisation du traitement endodontique dans les 2 semaines, avec mise en place d’une médication intra-canalaire [Ca(OH)₂] pendant 4 semaines avant obturation canalaire permanente.

• Avulsion (^fig. 25)

La conduite à tenir va dépendre des conditions dans lesquelles la dent expulsée a été conservée.

La dent a déjà été réimplantée

L’objectif de la prise en charge est d’éviter les résorptions externes inflammatoires et, donc, de prévenir une infection canalaire.

Procédure clinique :

• laisser la dent en place ;

• nettoyer la zone au sérum physiologique ;

• vérifier la position de la dent radiographiquement ;

• prescrire des antibiotiques de façon systémique ;

• si la dent a été en contact avec le sol, référer au médecin généraliste pour évaluer la nécessité d’un rappel de vaccin contre le tétanos ;

• stabiliser avec une contention semi-rigide pendant 2 semaines ;

• réaliser le traitement endodontique après 7-10 jours, avant la dépose de la contention et avec la mise en place d’une médication intra-canalaire [Ca(OH)₂] pendant 4 semaines avant obturation canalaire permanente.

La dent a été conservée dans un milieu adéquat (lait, salive ou sérum physiologique) et/ou conservée à sec moins de 60 minutes

L’objectif de la prise en charge est d’éviter les résorptions externes inflammatoires et, donc, de prévenir une infection canalaire.

Procédure clinique :

• tenir la dent par la couronne et nettoyer la surface radiculaire et l’apex avec du sérum physiologique (ne pas frotter la surface radiculaire pour éviter d’endommager les cellules du ligament alvéolo-dentaire) ;

• anesthésie locale ;

• nettoyer l’alvéole au sérum physiologique ;

• examiner l’alvéole pour détecter une éventuelle fracture et repositionner si nécessaire ;

• repositionner la dent dans l’alvéole en exerçant une pression légère, sans forcer ;

• vérifier la position de la dent radiographiquement ;

• prescrire des antibiotiques de façon systémique ;

• si la dent a été en contact avec le sol, référer au médecin généraliste pour évaluer la nécessité d’un rappel de vaccin contre le tétanos ;

• stabiliser avec une contention semi-rigide pendant 2 semaines ;

• réaliser le traitement endodontique après 7-10 jours, avant la dépose de la contention et avec la mise en place d’une médication intra-canalaire [Ca(OH)₂] pendant 4 semaines avant obturation canalaire permanente.

La dent a été conservée au sec plus de 60 minutes

Le pronostic est très mauvais à long terme car le ligament alvéolo-dentaire est nécrosé et sa guérison ne peut être attendue. L’évolution la plus probable est l’ankylose et la résorption de la racine, remplacée progressivement par de l’os. L’objectif est donc la restauration esthétique, fonctionnelle et le maintien du volume osseux le plus longtemps possible.

Procédure clinique :

• nettoyage des tissus attachés nécrotiques avec une compresse ;

• traitement endodontique réalisé hors de l’alvéole (ou dans les 7-10 jours après réimplantation) ;

• anesthésie locale ;

• nettoyage de l’alvéole au sérum physiologique ;

• examen de l’alvéole pour détecter une éventuelle fracture et repositionnement si nécessaire ;

• repositionnement de la dent dans l’alvéole en exerçant une pression légère, sans forcer ;

• vérification de la position de la dent radiographiquement ;

• stabilisation avec une contention semi-rigide pendant 4 semaines ;

• prescription d’antibiotiques de façon systémique ;

• si la dent a été en contact avec le sol, référer au médecin généraliste pour évaluer la nécessité d’un rappel de vaccin contre le tétanos ;

• alimentation molle pendant 2 semaines ;

• brossage doux et bains de bouche à la chlorhexidine après chaque brossage pendant 1 semaine ;

• éviter les sports de contact pendant 2 semaines ;

• suivi clinique et radiologique à 2 semaines, 4 semaines, 8 semaines et 1 an et tous les ans pendant 5 ans ;

• réalisation du traitement endodontique dans les 7-10 jours, avec une obturation temporaire à l’hydroxyde de calcium pendant 4 semaines avant obturation canalaire permanente ;

• antibiothérapie : doxycycline pendant 7 jours adaptée au poids du patient. Moins de 60 kg : 200 mg le premier jour en une prise, puis 100 mg par jour. Plus de 60 kg : 200 mg par jour en une prise [¹⁵].

Conclusion

Les traumatismes dentaires coronaires ont des conséquences pulpaires. Les fractures dentinaires avec ou sans exposition pulpaire permettent d’envisager le maintien de la vitalité pulpaire en ayant recours à des coiffages ou des pulpotomies selon le temps écoulé entre le traumatisme et la prise en charge. Les traumatismes pulpaires apicaux peuvent quant à eux engager le pronostic pulpaire et même le pronostic de la dent elle-même. La prise en charge adaptée de la dent traumatisée permet d’optimiser les chances de succès tant au niveau de la conservation pulpaire qu’au niveau du maintien de la dent sur l’arcade dans le temps.

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