Par l’application du mécanisme d’encadrement d’activité, le chirurgien-dentiste doit recueillir, avant de réaliser certains actes, l’avis systématique du service du contrôle médical de la caisse d’assurance maladie. Cet avis conditionne le remboursement par l’assurance maladie.
Pourquoi ?
L’encadrement d’activité est une sanction. Elle peut être prononcée si le service du contrôle médical constate un non-respect par le professionnel des règles de facturation des frais de transport, d’indemnités journalières, de prescription d’arrêt de travail, ou lorsqu’il constate un nombre de prescriptions ou de réalisations d’un acte significativement supérieur à la moyenne des actes ou prescriptions constatée pour une activité comparable dans la région. Cette sanction peut être prononcée quel que soit le mode d’exercice (libéral ou salarié auprès d’un professionnel, en centre de santé, dans un établissement ou service médico-social ou dans un établissement de santé).
Durée de la mesure
Subordonner la couverture d’actes, de produits ou de prestations à l’accord préalable du service du contrôle médical ne peut excéder 6 mois. La durée est déterminée par le directeur de la caisse d’assurance maladie.
Procédure
Lorsque le service médical entend procéder à un contrôle de l’activité d’un chirurgien-dentiste, il en avise ce dernier par courrier RAR et lui communique une liste des patients qu’il envisage d’examiner (sauf si une fraude est suspectée : dans ce cas, le service médical n’a pas à préciser les patients visés). Le contrôle s’opère sur pièces, c’est-à-dire que le service médical va analyser les éléments détenus par les organismes de sécurité sociale et par le praticien (documents, actes, prescriptions…). Mais il peut également entendre les patients.
En fonction des résultats de ce contrôle, le service du contrôle médical peut constater une absence d’anomalie. Dans ce cas, il en avise le chirurgien-dentiste et la procédure est terminée.
Si, en revanche, et c’est plus généralement le cas, des anomalies sont constatées, le service médical en informe la CPAM. Le professionnel concerné est informé des conclusions de l’enquête. Par la suite, la caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre. S’ouvre alors une phase contradictoire. Le praticien peut demander à être entendu par la CPAM, dans le mois suivant la notification. Cet entretien constitue le moment où le praticien peut s’expliquer sur les griefs qui lui ont été notifiés. Il sera fondé sur les conclusions du contrôle d’activité mais également sur les remarques responsives du praticien, d’où la nécessité de faire les observations les plus complètes et précises possibles. Au mieux, une analyse dossier par dossier doit intervenir. Cet entretien fait l’objet d’un compte rendu qui sera adressé au chirurgien-dentiste, par LRAR, dans un délai de 15 jours. À compter de sa réception, le professionnel de santé dispose alors d’un délai de 15 jours pour renvoyer ce compte rendu signé, accompagné d’éventuelles réserves. À défaut, il est réputé approuvé. À l’expiration du délai de 15 jours de la réception du compte rendu d’entretien, l’organisme de sécurité sociale dispose d’un délai de 3 mois pour faire connaître au chirurgien-dentiste les suites qu’il entend donner aux griefs initialement notifiés. À défaut, l’organisme de sécurité sociale sera réputé avoir renoncé à poursuivre.
À RETENIR
Multiplier les actes ou prescriptions de manière abusive peut induire le professionnel à être sanctionné par l’assurance maladie. Outre qu’il s’expose à un encadrement d’activité, le professionnel peut être confronté à une procédure de recouvrement d’indu et de sanction financière. Mieux vaut disposer de dossiers médicaux particulièrement étoffés pour justifier les actes et prescriptions réalisés. Il sera ainsi d’autant plus difficile à l’assurance maladie de remettre en cause les actes facturés.