Gestion du lichen plan oral

Contexte

Le lichen plan oral est une inflammation chronique à médiation immunitaire qui cause l’érosion de la muqueuse buccale et qui est le plus souvent observé chez les femmes de 40 à 50 ans. Il se subdivise en quatre types : réticulaire, érosif, atrophique et bulleux, le lichen plan réticulaire étant le plus commun. Plusieurs facteurs et/ou affections peuvent contribuer au développement du lichen plan oral. De plus, les patients ont tendance à ressentir des périodes de rémission et de récurrence. Les caractéristiques de chaque type de lichen plan oral et les options de traitement sont expliquées, avec un accent mis sur les gestions les meilleures.

Caractéristiques

L’origine du lichen plan n’est pas claire mais les recherches indiquent qu’il semble être un trouble à médiation immunitaire. Certains cas peuvent être réfractaires à une intervention immunologique, avec une étiologie neurogène sous-jacente.

Les facteurs/affections rapportés comme étant liés au lichen plan muqueux incluent la génétique, l’infection, les médicaments, les déficiences en vitamines ou minéraux, certaines maladies systémiques et l’hypersensibilité à l’amalgame. De nombreux médicaments courants peuvent être problématiques pour les patients, notamment les antihypertenseurs, les antibiotiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les hypoglycémiants oraux, les médicaments antirétroviraux, les antipaludiques, les anticonvulsivants, les antifongiques et les antihistaminiques. Si l’on suppose que le lichen plan est lié à une maladie systémique ou provient d’une réaction à un médicament, le patient doit être orienté vers une consultation médicale supplémentaire. Les patients avec un lichen plan ne devraient pas être systématiquement dépistés pour une maladie systémique sauf si une telle étiologie est fortement soupçonnée.

Typiquement, le lichen plan réticulaire ne provoque pas de symptômes et ne nécessite pas d’intervention. Cependant, toutes les lésions doivent être documentées parce que leur apparence est similaire à celle du cancer oral. L’évolution des lésions comme celle des symptômes doit être surveillée, afin d’évaluer le risque de transformation dysplasique. Si elle est très rare (3,7 % des cas), la transformation maligne touche davantage les femmes les plus âgées. Le site le plus commun est la langue.

Les patients qui ont des lésions lichénoïdes causées par une hypersensibilité à l’amalgame ou à un matériau de restauration ou encore ceux dont les lésions suggèrent une réaction médicamenteuse lichénoïde peuvent être ?aidés par le retrait de la restauration ou en interrompant la médication en accord avec le médecin traitant du patient. Les réactions lichénoïdes ont tendance à se propager sur la muqueuse tandis que celles liées à un matériau de restauration tendent à rester dans la zone de cette restauration. Retirer toutes les restaurations à l’amalgame n’aide généralement pas les patients présentant un lichen plan réticulaire généralisé.

Le lichen plan ulcéreux érosif n’a pas de traitement curatif et la suppression complète des lésions peut être difficile à atteindre. Celles-ci consistent en l’érosion des muqueuses, une inflammation significative et, parfois, des lésions buccales bulleuses. Les patients éprouvent souvent une douleur continue modérée à sévère parfois accompagnée de sensations de brûlure. La douleur empire en mangeant, surtout si le patient consomme des aliments chauds, épicés ou s’il boit de l’alcool. Si les lésions buccales sont étendues, cet état peut être débilitant. Le clinicien doit généralement utiliser des médicaments qui suppriment la fonction immune et la douleur et qui favorisent la cicatrisation, ou il doit choisir une approche non pharmacologique. La preuve scientifique est limitée pour les deux approches.

Approche pharmacologique

Les corticostéroïdes topiques correspondent à la thérapie de première intention, réduisant généralement les symptômes et limitant les effets de la maladie dans les cas sévères. Parmi les traitements topiques de haute puissance qui se sont révélés utiles, on trouve le clobétasol, le fluocinonide et l’halobétasol, qui se présentent tous sous forme de crème ou de pommade. Les lésions doivent être recouvertes de médicament après chaque repas et à l’heure du coucher. Parfois, un appareil en résine est utilisé pour maintenir le médicament contre la muqueuse. La dexaméthasone est efficace contre les lésions érosives ou ulcéreuses généralisées. Son utilisation en bain de bouche trois ou quatre fois par jour fournit une couverture maximale.

Ces approches pharmacologiques peuvent produire des effets secondaires systémiques et locaux. Le chirurgien-dentiste devra collaborer étroitement avec le médecin du patient, en particulier si la médication est utilisée pendant une période prolongée. Parmi les effets secondaires de la thérapie, on trouve des infections fongiques, parfois nécessitant une thérapie antifongique prophylactique en même temps que le traitement du lichen plan. La prednisone systémique peut être envisagée pour les patients qui ont des lésions récalcitrantes sévères ne répondant pas aux agents topiques. Cette médication devra être administrée pendant une durée la plus courte possible et à la plus faible dose efficace.

Un lichen plan ulcéreux érosif récalcitrant grave peut nécessiter un traitement immunosuppresseur et des agents immunomodulateurs tels que les inhibiteurs de la calcineurine. Ces agents sont coûteux et leur efficacité n’est étayée que par peu de preuves scientifiques pour cette pathologie. En outre, ils produisent des effets indésirables locaux et systémiques significatifs. Le pimécrolimus et le tacrolimus ont été suggérés, mais avec des mises en garde. L’usage prolongé du tacrolimus peut augmenter le risque de cancer et la Food and Drug Administration (FDA) a mis en garde contre ses applications sur la muqueuse buccale.

Les rétinoïdes, la dapsone, l’azathioprine, le mycophénolate mofétil, l’acitrétine et l’énoxaparine présentent des preuves scientifiques limitées et ne doivent pas être considérés comme des options de traitement de routine. En outre, leur coût est élevé pour le patient.

Approche non pharmacologique

Le traitement du lichen plan ulcéreux érosif peut inclure la photochimiothérapie (PUVA-thérapie), qui utilise le psoralène et la lumière ultraviolette, la thérapie photodynamique et la thérapie au laser. Les chirurgiens-dentistes utilisent rarement autre chose que l’approche laser et aucune de ces approches n’est correctement étayée par des preuves. La PUVA-thérapie est associée à plusieurs événements indésirables, notamment des nausées, des étourdissements et une photosensibilité de 24 heures. Les séances de photothérapie laser ont lieu trois fois par semaine pour un lichen plan ulcéreux érosif récalcitrant. On constate un pourcentage plus élevé de résolution complète des lésions après 60 à 90 jours sans récidive comparativement au traitement par clobétasol. Cependant, trois séances hebdomadaires en cabinet peuvent être difficiles à réaliser.

Il faut conseiller aux patients de conserver une bonne hygiène orale et de ne pas blesser les tissus impliqués.

Le régime alimentaire doit également être pris en compte, avec des instructions pour manger des aliments nourrissants et mous pendant les crises, éviter la caféine et arrêter de fumer et de consommer de l’alcool. Le stress peut également être un facteur contributif, tout comme la dépression. Les patients sont donc invités à avoir des activités qui limitent le stress et réduisent la dépression. Une application de gel antioxydant a été suggérée pour améliorer les symptômes liés au stress oxydatif et à la capacité anti-oxydante réduite causée par le lichen plan.