La facette sur prémolaire : apport à l’esthétique du sourire

De nos jours, « l’esthétique du sourire » occupe une place importante dans la société. Cette demande est de plus en plus présente lors des consultations [¹]. Face à cette demande grandissante, de nombreuses thérapeutiques plus ou moins préservatrices de l’organe dentaire ont été mises au point, notamment les facettes, décrites pour la première fois par Charles Pincus en 1938 [²]. Elles présentent de nombreuses indications, de la modification de la couleur des dents, la correction de leur position, en passant par la fermeture de diastèmes et même le traitement de l’arcade dentaire en lyre. Peu fréquemment citée, l’arcade dentaire en lyre se caractérise par un défaut d’alignement des cuspides vestibulaires et des faces vestibulaires des dents sur l’arcade. Le traitement de choix de cette pathologie reste l’orthodontie (thérapeutique la plus préservatrice pour l’organe dentaire). Certains patients ne souhaitent pas suivre un traitement d’une aussi longue durée tandis que d’autres acceptent d’en suivre un de courte durée afin d’obtenir un alignement des dents du secteur incisivo-canin maxillaire et tolérant par la suite une position lingualée des prémolaires. Cet article a pour objectif de présenter une solution thérapeutique pouvant se substituer au traitement orthodontique, ou complémentaire au traitement orthodontique partiel chez des patients qui souhaitent améliorer l’esthétique de leur sourire : la pose de facettes uniquement sur les prémolaires afin d’en augmenter la visibilité lors du sourire et lui donner ainsi un aspect plus attrayant. Le cas suivant illustre les différentes étapes de conception et de réalisation de facettes sur les premières prémolaires maxillaires droite et gauche.

Présentation du cas clinique

Un patient âgé de 65 ans, sans comorbidités, présente une arcade maxillaire en lyre touchant les premières prémolaires maxillaires droite (14) et gauche (24). Quand il sourit, les six dents antérieures maxillaires (de canine à canine) sont visibles mais pas ces premières prémolaires (^fig. 1). Le patient ne souhaite pas suivre un traitement orthodontique, l’esthétique de ses dents antérieures le satisfaisant. Il lui a alors été proposé de réaliser uniquement des facettes sur les premières prémolaires afin d’en augmenter la visibilité lors du sourire, de réduire la taille des corridors buccaux et, ainsi, de donner à son sourire un aspect plus attractif.

Projet esthétique

La thérapeutique étant à visée esthétique, il est préférable d’avoir recours à une prévisualisation du résultat final aussi bien pour le patient que pour le praticien avant de commencer la préparation des dents afin d’en obtenir la validation esthétique en termes de forme [³]. Cette prévisualisation passe dans un premier temps par la réalisation d’un wax-up. À partir d’une empreinte en silicone, un premier modèle en plâtre est obtenu. Il représente la situation initiale. On constate, sur la vue vestibulaire, la visibilité réduite des premières prémolaires et leur inclinaison palatine (^fig. 2). La vue occlusale révèle un défaut d’alignement des cuspides vestibulaires et des faces vestibulaires des dents sur l’arcade (matérialisé par le trait noir) entraînant la formation d’une arcade dentaire en lyre (^fig. 3).

Un second modèle en plâtre, obtenu lui aussi à partir de l’empreinte au silicone, va permettre au prothésiste de réaliser un montage en cire (wax-up) du résultat final que l’on souhaite obtenir.

Les consignes pour ce montage en cire données par le praticien au prothésiste sont :

• d’augmenter de volume la face vestibulaire des premières prémolaires en prenant comme repères la face vestibulaire de la canine et celle de la deuxième prémolaire afin d’obtenir un alignement des faces vestibulaires ;

• de créer une nouvelle cuspide vestibulaire en prenant comme repères la cuspide vestibulaire de la canine et celle de la deuxième prémolaire ;

• de ne pas réaliser de recouvrement occlusal, la limite de la facette se faisant de type bord à bord (butt margin). Il est demandé de ne pas toucher à la cuspide vestibulaire initiale sur le modèle en plâtre, cette dernière sera réduite a minima lors de la préparation.

Après réalisation du wax-up, on constate sur les modèles en plâtre que la visibilité des premières prémolaires est augmentée (^fig. 4) et que les cuspides vestibulaires et les faces vestibulaires des dents sont alignées sur l’arcade (^fig. 5).

Réalisation du mock-up

Une fois le wax-up réalisé, un transfert de ce projet esthétique en bouche est nécessaire afin que le patient et le praticien puissent visualiser le résultat final et le valider avant d’entreprendre la préparation des dents. Cette deuxième étape du traitement consiste en réalisation d’un mock-up [⁴]. À partir du modèle en plâtre sur lequel le wax-up a été réalisé, des clés en silicone (^fig. 6) sont confectionnées (ces clés sont localisées car, comme il n’y a que 2 dents éloignées l’une de l’autre à restaurer sur l’arcade, cela permet d’être plus précis). L’utilisation d’un matériau en silicone en un temps et deux viscosités permet de fabriquer des clés rigides et précises. Elles sont ensuite placées en bouche afin de s’assurer de leur bon positionnement. Puis une résine du type bis-acryl (Structur 3, Voco) est injectée dans les clés au niveau des dents à restaurer. Les clés sont ensuite positionnées en bouche sous pression, les premiers excès sont éliminés à l’aide d’une spatule par l’intermédiaire des embrasures préalablement découpées. Une fois la prise complète du matériau effectuée, les clés sont retirées ce qui permet d’obtenir une prévisualisation du résultat final.

Le mock-up permet donc, lorsqu’un ajout de substance est nécessaire et sans toucher à l’organe dentaire, la prévisualisation esthétique du résultat final que l’on pourra obtenir après la mise en place des facettes (^fig. 7).

Préparation pour les facettes

Une fois le mock-up validé par le patient et le praticien, la préparation pour les facettes peut débuter. Dans les cas de restauration esthétique de l’ensemble du secteur antérieur maxillaire, il peut être laissé en bouche pendant 1 semaine afin de permettre au patient de se familiariser avec son futur sourire. Dans le cas présenté ici, seules 2 dents étant restaurées, la validation esthétique par le patient s’est effectuée rapidement. La préparation pour les facettes a alors pu débuter directement après le mock-up.

Avec l’essor du mock-up, un tout nouveau paradigme est apparu [⁴]. Désormais, la préparation est guidée par le volume final de la restauration. La préparation débute au travers du mock-up et non au contact direct de la surface dentaire initiale. Cela présente deux avantages principaux : une réduction minimale de la surface dentaire et une préservation amélaire maximale, essentielle à la longévité de la facette. En pratique, l’utilisation d’une fraise calibrée à butée vestibulaire permet un contrôle de la profondeur de pénétration. Cette fraise permet la réalisation de rainures horizontales au travers du mock-up. Ces dernières sont ensuite marquées à l’aide d’un crayon à mine grasse puis le mock-up est retiré. Seules les surfaces dentaires marquées au crayon doivent alors être préparées pour permettre la mise en place de la facette. Après la réalisation de cette méthode et le retrait du mock-up, la surface dentaire est intacte.

Faut-il alors réaliser une préparation de la surface dentaire ou mettre en place une facette sans préparation ? Pour répondre à cette question, plusieurs paramètres doivent être pris en compte :

• le premier est lié aux épaisseurs d’émail. Si l’on se réfère à l’étude de Ferrari [⁵], l’épaisseur moyenne de l’émail d’une première prémolaire maxillaire est de 0,3 mm au niveau du tiers cervical, de 1,1 mm au niveau du tiers moyen et de 1,5 mm au niveau du tiers incisif ;

• le deuxième est lié au risque d’exposition dentinaire. L’épaisseur minimale de réduction pour la réalisation d’une facette étant de 0,3 à 0,5 mm, le risque d’exposition dentinaire au niveau cervical lors de la réalisation d’une facette sur prémolaire est élevé. Cette région cervicale est celle où l’accumulation des contraintes est maximale. Ce risque d’exposition dentinaire est-il un obstacle à la réalisation de facette sur prémolaire ? De nombreuses études se sont intéressées à l’influence de ce paramètre. Une revue de la littérature [⁶] conclut que le risque d’exposition dentinaire diminue la longévité des facettes. Une étude conclut que en cas d’exposition dentinaire, le risque d’échec des facettes est 10,3 fois supérieur à celui des facettes collées uniquement sur l’émail [⁷]. Une autre étude s’est principalement penchée sur ce paramètre [⁸]. Ses résultats montrent que, lorsqu’une facette est collée sur l’émail, le taux de succès au bout de 3 ans est de 97 % ; lorsque la facette présente une exposition dentinaire minime au niveau cervical (inférieure à 30 % avec persistance d’un bandeau d’émail cervical), le taux de survie au bout de 3 ans est également de 97 % ; en revanche, lorsque l’exposition dentinaire est qualifiée de sévère (atteinte de la jonction amélo-cémentaire et non-persistance de ce bandeau d’émail cervical), le taux de survie passe à 68 % au bout de 3 ans ;

• le troisième paramètre est d’ordre parodontal. La mise en place d’une facette sans préparation génère inévitablement la formation d’un surcontour ou d’une surépaisseur, zone d’accumulation de plaque bactérienne, délétère pour la santé gingivale et parodontale à long terme et qui entraîne un risque d’accélération du vieillissement du joint ainsi que des colorations inesthétiques ;

• le quatrième paramètre concerne le taux de survie. Shetty et al. [⁹] en rapportent un de 56 % au bout de 10 ans pour les facettes sans préparation, les principaux échecs étant le décollement et la fracture de la céramique.

Au vu de l’ensemble de ces paramètres, il a donc été décidé de réaliser une facette avec préparation. Cette dernière a été faite a minima afin de préserver le maximum d’émail.

Les critères de réalisation de la préparation sont (^fig. 8 et ⁹) :

• la réalisation de deux rainures (mésiale et distale) ;

• une limite cervicale du type chanfrein ou congé en position supra-gingivale ;

• une encoche dans l’émail au niveau du tiers moyen de la face vestibulaire [¹⁰] afin que la facette ait une position finale clairement définie lors du collage, évitant ainsi tout risque de glissement et de mauvais positionnement de cette dernière lors du collage ;

• une réduction de la cuspide vestibulaire, l’occlusion statique et dynamique du patient étant marquée à l’aide de papier articulé lors de cette réduction afin de ne pas la modifier.

Concernant la réduction de la cuspide vestibulaire, deux solutions sont envisageables :

• en réaliser une totale associée à une réduction du pan interne de la face vestibulaire jusqu’au sillon central ;

• en réaliser une partielle en laissant intact le pan interne de la face vestibulaire.

Des auteurs se sont intéressés à l’influence de ces paramètres à partir de l’étude d’éléments finis représentant les deux situations [¹¹]. Leurs résultats montrent que les deux situations sont envisageables d’un point de vue mécanique et qu’il n’existe pas de différence significative entre elles. Leur étude montre donc que la réalisation de facettes sur des prémolaires est possible, l’accumulation des contraintes ne dépassant pas la limite de résistance de la facette en céramique au disilicate de lithium. De plus, il n’existe pas de différence significative sur la répartition du stress entre un recouvrement total et un recouvrement partiel de la cuspide vestibulaire de la prémolaire lors de la réalisation d’une facette.

En raison de ces résultats, il a été choisi ici de réaliser une réduction partielle de la cuspide vestibulaire. La thérapeutique étant à visée esthétique, le praticien a souhaité préserver le plus possible les organes dentaires. La réduction a donc été effectuée a minima, guidée par le mock-up afin d’obtenir une continuité entre l’ancienne et la nouvelle cuspide vestibulaire, évitant ainsi la formation d’une marche inesthétique (^fig. 10).

Prise d’empreinte

Une fois la préparation réalisée, la prise d’empreinte peut être effectuée. La mise en place d’un fil rétracteur permet un accès à la limite cervicale de la préparation. La présence d’embrasures cervicales marquées a entraîné à plusieurs reprises le déchirement du silicone light lors du retrait de l’empreinte (^fig. 11). Un comblement des embrasures à l’aide de silicone light a été effectué. Il a été isolé avec de la glycérine avant la prise d’empreinte afin d’éviter sa coaptation avec le silicone utilisé lors de la prise d’empreinte. La mise en place de cire basse fusion ou de Téflon peut aussi être envisagée. Une empreinte en un temps et deux viscosités a ensuite été effectuée. On observe alors un parfait enregistrement des limites cervicales de la préparation (^fig. 12).

Temporisation

Lors de la réalisation de facettes, la temporisation constitue une étape délicate. Dans la situation présentée ici, la préparation étant a minima (pas de risque de sensibilité dentaire) et l’esthétique du sourire du patient non modifiée, il a été choisi de ne pas mettre en place de facettes provisoires lors de cette étape.

Fabrication des facettes

Les facettes en céramique e.max® (^fig. 13 et ¹⁴) sont ensuite confectionnées par le prothésiste à partir du wax-up préalablement réalisé et validé en bouche à la suite du mock-up. Le choix de la céramique e.max est justifié par son aptitude au collage avec des valeurs d’adhérence élevées à l’émail [¹²], par sa résistance mécanique à la flexion (de 400 MPa) et, enfin, par ses propriétés esthétiques. Lors de la réalisation de facettes, la prise de teinte est primordiale afin d’obtenir le meilleur rendu esthétique final. Trois paramètres sont à prendre en compte :

• la teinte de la dent après préparation. L’utilisation du teintier Natural Die Material (Ivoclar Vivadent) permet de la communiquer au prothésiste ;

• la teinte de la céramique, grâce au teintier Vita 3D Master ;

• la teinte de la colle utilisée.

En pratique, les facettes ayant une épaisseur allant de 0,3 à 0,5 mm, le support dentaire ainsi que la colle jouent un rôle crucial dans le résultat esthétique final, notamment en cas de céramique translucide. Dans ce cas clinique, l’épaisseur des facettes étant supérieure à 1 mm, la prise de teinte repose essentiellement sur la teinte de la céramique (et donc celle des dents adjacentes afin d’obtenir un mimétisme).

Collage des facettes

La mise en place d’une digue est un préalable indispensable. En pratique, la mise en place d’une digue unitaire permet d’éviter une contamination des surfaces dentaires par les substances utilisées pour l’assemblage des facettes. Dans les cas de restauration du secteur antérieur, cette méthode peut être fastidieuse et longue. Dans le cas présenté ici, la mise en place d’une digue unitaire n’a pas permis un accès à la zone cervicale. La pose d’une digue plus étendue (^fig. 15 et ¹⁶) a alors été réalisée, associée dans un cas à la mise en place d’une ligature et dans un autre cas à celle d’un crampon incisif sur la prémolaire afin d’obtenir un positionnement plus apical de la digue et, ainsi, d’accéder à la limite cervicale de la préparation.

L’assemblage des facettes s’est effectué à l’aide d’une colle sans potentiel adhésif (Nexus) dont le choix est justifié par plusieurs critères :

• son type. Il s’agit d’une colle sans potentiel adhésif qui, associée à un système adhésif amélo-dentinaire, permet d’obtenir les valeurs d’adhérence les plus élevées (aussi bien à l’émail qu’à la dentine) et les plus fiables dans le temps [¹³] ;

• son conditionnement pratique. La colle Nexus se présente sous la forme d’une seringue automélangeuse, ce qui réduit ainsi les risques de bulles d’air par rapport à un mélange manuel ;

• son mode de polymérisation [¹⁴]. Cette colle existe avec deux modes de polymérisation différents :

– dual (chémopolymérisable et photopolymérisable) pour les cas d’épaisseur importante de céramique, ce qui est le cas ici des facettes sur prémolaires, afin de s’assurer de la prise complète de la polymérisation,

– photopolymérisable pour les cas de faible épaisseur et de translucidité de la pièce prothétique. L’avantage de ce mode de polymérisation est un temps de travail long (permettant de s’assurer du bon positionnement de la facette) et une prise rapide ;

• sa viscosité adaptée permettant une manipulation facile, notamment une élimination aisée des excès à l’aide d’une brossette, préférable à la réalisation d’une photopolymérisation flash qui permet, certes, de gélifier les excès mais qui, en cas d’excès en faible quantité, peut entraîner un risque de déchirement du joint de colle (délétère notamment au niveau de la région cervicale où l’accumulation des contraintes est maximale).

La colle Nexus existe en trois teintes différentes (clair, blanc et jaune). Lors du collage des facettes de moins de 1 mm d’épaisseur, le choix de la bonne teinte joue un rôle essentiel dans le résultat esthétique final. Ici, les facettes ayant une épaisseur importante (supérieure à 1 mm), la colle ne constitue pas un facteur influant sur le résultat esthétique final.

L’utilisation d’une telle colle implique la réalisation d’un traitement de surface de la dent et de la céramique. La ^{figure 17} récapitule les étapes du collage des facettes.

Une fois l’assemblage des facettes réalisé, une élimination des excès de manière minutieuse est nécessaire. Elle peut s’effectuer à l’aide soit d’une lame de bistouri, soit d’un obus à polir basse vitesse sous irrigation afin de ne pas léser le joint de colle au niveau de la région cervicale.

Résultat final

La ^{figure 18} illustre le sourire du patient après l’assemblage des facettes. Désormais, les premières prémolaires maxillaires sont plus visibles qu’avant grâce à la correction de l’arcade dentaire en lyre. Le sourire semble alors plus large, on observe une disparition des zones d’ombre et une réduction de la taille du corridor buccal. Cette réduction est en accord avec de nombreux articles de la littérature scientifique ayant évalué l’influence de ce paramètre et qui montrent que les sourires où les corridors buccaux sont les plus petits sont généralement considérés comme les plus esthétiques.

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