Onlay en céramique sur dent dépulpée : procédure clinique

Contrairement aux idées reçues, la dent dépulpée n’est pas plus fragile qu’une dent pulpée. En effet, il n’y a pas de « dessiccation » fragilisante liée à cet état [¹]. C’est essentiellement la perte tissulaire, d’origine pathologique (carie, fracture) ou thérapeutique (accès endodontique), qui cause la fragilité de la dent dépulpée. Ainsi, comme pour une dent pulpée, le choix thérapeutique sera orienté par l’observation du volume et de la topographie de la perte de substance [²].

En permettant la conservation des structures tissulaires saines et en facilitant les réinterventions prothétiques futures, les restaurations partielles collées (composites, inlays, onlays, overlays) trouvent une place de choix dans le traitement de la dent dépulpée.

Le recours systématique à une couronne périphérique et, qui plus est, à un ancrage radiculaire est aujourd’hui injustifié [³].

En 2010, dans un article intitulé « Changement de paradigme en prothèse fixée », Urs Belser limitait la réalisation d’une couronne périphérique unitaire à deux indications cliniques précises : la réfection d’une couronne existante et le délabrement coronaire extrême sans tissus résiduels suffisants et correct mécaniquement pour un collage de qualité [⁴].

Chaque fois que cela est possible, il faut privilégier une restauration sans ancrage, plus économe en tissus dentaire que les autres. C’est ce que Pascal Magne appelle la « no post, no crown dentistry » [⁵].

Le cas clinique présenté dans cet article illustre la réalisation d’un onlay en céramique sur une molaire dépulpée. La séquence clinique obéit aux mêmes règles que celles établies pour une dent pulpée.

La gestion de la limite cervicale est un point essentiel de cette thérapeutique. Elle doit être située en supra-gingival (ou du moins en juxta-gingival). Cette position accessible de la limite est essentielle pour :

• l’enregistrement précis de la zone non préparée lors de l’empreinte ;

• le contrôle clinique de l’ajustage de la pièce prothétique ;

• l’accès visuel et instrumental direct pour le retrait des excès de composite de collage et, donc, la bonne finition du joint dento-prothétique cervical.

Lorsque la destruction carieuse conduit à une position intrasulculaire de la limite cavitaire, deux solutions s’offrent au praticien pour relocaliser la limite en ­supra-gingival [⁶] :

• l’élongation coronaire par apicalisation des tissus osseux et gingivaux environnants ;

• la remontée de marge cervicale à l’aide d’un substitut dentinaire.

Cette seconde approche thérapeutique, décrite en 1998 par Dietschi et Spreafico [⁷], impose une grande rigueur opératoire : un champ opératoire étanche doit être posé et le matriçage doit être précis au niveau cervical. L’obtention de ces deux impératifs peut être délicate lorsque les limites cavitaires sont intrasulculaires.

Cas clinique

Le cas clinique suivant illustre quelques éléments pratiques de la procédure clinique pour l’isolation opératoire, le matriçage et l’élimination des excès de composite de collage dans cette zone (^fig. 1 à ²¹).

Discussion

La remontée de marge cervicale est une technique relativement récente dont les avantages sont reconnus [⁹]. Néanmoins, très peu de données autres que des études in vitro sont disponibles dans la littérature scientifique pour en évaluer le pronostic. C’est pourquoi des interrogations demeurent. L’une d’elles concerne le choix du matériau.

Bien qu’imparfaites, les résines composites, en particulier les composites fluides lorsque l’épaisseur n’excède pas 1,5 mm, semblent le mieux convenir à cette situation [¹⁰]. Leur utilisation impose cependant la mise en place d’un champ opératoire efficace afin de pouvoir contrôler au mieux les conditions opératoires.

Conclusion

La protection systématique d’une dent dépulpée par une couronne périphérique n’a aujourd’hui plus lieu d’être. Les restaurations partielles collées (inlays, onlays, overlays) répondent aux différents impératifs cliniques en préservant les structures saines et en facilitant les réinterventions futures. Elles nécessitent cependant une grande rigueur opératoire.

La zone cervicale est un des points faibles de ces restaurations. Une attention toute particulière doit y être portée pour obtenir un ajustage précis et une parfaite élimination des excès de composite de collage. En cas de limites intrasulculaires de la cavité, la remontée de marge cervicale en position juxta-gingivale rend possible le contrôle de ces objectifs.

Bibliographie

• [1] Decup F, Marczak E, Soenen A, Guerrieri A. L’état « dent dépulpée » : données essentielles. Réal Clin 2011;22:5-13.
• [2] D’Incau E, Bartala M, Dos-Santos A. Traitement de la dent ­dépulpée postérieure. La stratégie de préservation. Real Clin 2011;22: 43-56.
• [3] Toledano C. L’overlay : le successeur de la couronne périphérique. Inf Dent 2016;35:22-29.
• [4] Belser U. Changement de paradigme en prothèse conjointe. Real Clin 2010;21:70-95.
• [5] Magne P. Interview. Brit Dent J 2012;213:189-191.
• [6] Veneziani M. Adhesive restorations in the posterior area with subgingival cervical margins: new classification and differentiated treatment approach. Eur J Esthet Dent 2010;5:50-76.
• [7] Dietschi D, Spreafico R. Current clinical concepts for adhesive cementation of tooth-colored posterior restorations. Pract ­Periodontics Aesthet Dent 1998; 10:47-54.
• [8] Magne P, Spreafico R. Deep margin elevation: a paradigm shift. Am J Esthet Dent 2012;2:86-96.
• [9] Dietschi D, Spreafico R. Evidence-based concepts and procedures for bonded inlays and onlays. Part I. Historical perspectives and clinical rationale for a biosubstitutive approach. Int J Esthet Dent 2015;10:210-227.
• [10] Kouassi G, Atlan A, Boukpessi T. Matériaux de restauration utilisés pour les remontées de marge. Clinic 2015;36:423-429.