Traitement canalaire et reconstitution coronoradiculaire dans la même séance ?

Le lien entre la qualité de la restauration coronaire de la dent dépulpée et le succès à long terme du traitement endodontique n’est plus à démontrer [², ³]. Nous pouvons envisager que le « plus tôt » de la recommandation soit donc « immédiatement après l’obturation », sans passer par une étape de temporisation.

Le choix de la reconstitution se fait selon l’indication clinique entre inlay-core et matériau inséré en phase plastique. Les reconstitutions des dents par matériau inséré en phase plastique ont prouvé leur efficacité. Leur résistance, leur innocuité et leur module d’élasticité proche de celui de la dentine sont très favorables.

Les cas cliniques présentés ici montrent qu’un traitement canalaire (préparation des canaux et obturation) et une reconstitution coronoradiculaire foulée peuvent être réalisés en une seule séance programmée, certes longue mais qui permet, finalement, de diminuer le temps global de travail au cabinet tout en effectuant le traitement dans les conditions d’hygiène et de rigueur indispensables.

Dans un premier temps, un descriptif détaillé va présenter les étapes de cet acte qui peut prendre, selon les dents (nombre de canaux, reprise de traitement ou non, âge de la dent…) entre 1 h 15 pour une monoradiculée et 1 h 30 à 1 h 45 pour une pluriradiculée. Puis, chaque étape importante de ces traitements sera réexaminée.

Premier cas clinique

En première consultation, cette patiente vient consulter pour une douleur violente. Il est réalisé un traitement d’urgence avec une pulpotomie sur 24 qui présente une pulpite au stade irréversible ^fig. 1). La séance du traitement global est alors programmée, comprenant dans un premier temps le traitement endodontique et dans un second temps consécutif la reconstitution coronoradiculaire de la dent.

Phase du traitement endodontique

Après l’anesthésie locale et la mise en place de la digue (ici l’OptiDam™ de Kerr, clamp Hygenic n° 2), indispensable pour ce type de séance [¹], on effectue l’élimination de l’obturation provisoire de la première séance. On réalise la modification de la cavité d’accès (fraises du kit Cavity Access sur turbine puis fraises Excavabur®, Dentsply Maillefer) qui doit être suffisante pour éviter les interférences lors du passage des instruments canalaires mais qui doit toutefois conserver un maximum de tissu afin de ne pas fragiliser la dent [⁴] (^fig. 2).

Après irrigation à l’hypochlorite de sodium à 2,5 %, le cathétérisme passif et une première approche de la longueur de travail sont effectués avec des limes K 08,10 ou C+. Le localisateur d’apex est une aide précieuse pour l’évaluation de la longueur de travail qui pourra être revue au cours de la préparation du canal. En effet, après avoir éliminé les interférences intracanalaires, la longueur de travail peut être légèrement inférieure à la première longueur relevée. Une radiographie instrument en place reste judicieuse pour vérifier la longueur et les trajets intraradiculaires.

La mise en forme des canaux est effectuée dans ce cas clinique avec une technique utilisant une lime unique « en réciprocité « (RECIPROC®, VDW) sous irrigation abondante d’hypochlorite entre chaque passage de la lime. Ce système produit un mouvement alternatif asymétrique s’apparentant au principe des « forces équilibrées » de Roanne. Il permet de donner à la préparation un profil conique à conicité amplifiée, indispensable à une irrigation efficace et à l’élimination rapide des boues dentinaires (^fig. 3). Il présente un intérêt certain en termes de simplification, de diminution des fractures instrumentales, de sécurité, d’asepsie et de gain de temps, [⁵]. La rapidité de la mise en forme ne doit pas diminuer le temps, indispensable, d’une irrigation abondante à l’hypochlorite de sodium à 2,5 %. Le nettoyage de la lime après chaque passage est nécessaire et se fait avec une compresse imbibée d’hypochlorite de sodium.

En fin de préparation, la suppression de la boue dentinaire est améliorée par un rinçage avec de l’EDTA à 17 % [⁶] avant un rinçage final fait de nouveau à l’hypochlorite.

Pour améliorer l’efficacité du rinçage, une activation de la solution d’irrigation est effectuée par des limes ultrasonores spécifiques (par exemple limes IrriSafe™, Satelec), par un EndoActivator® (Dentsply Maillefer) ou, plus simplement, par agitation du liquide avec une lime, un cône de gutta ou l’aiguille de la seringue lors de l’injection.

Un maître-cône de gutta-percha (RECIPROC®, VDW) est essayé et ajusté. Il est inséré à 0,5 mm de la longueur de travail en vérifiant l’adaptation et l’obtention d’un tug-back.

Des fouloirs de compactage de gutta (Heat-Carrier Plugger du Dr Machtou, Dentsply Maillefer) sont essayés : un fin pour aller jusque dans la zone des 5 mm apicaux et un moyen pour condenser la gutta dans la partie plus coronaire.

On procède alors à une radiographie de contrôle, cône de gutta en place (^fig. 4), puis au séchage des canaux avec des pointes de papier (^fig. 5).

On utilisera dans cette situation un ciment de scellement sans eugénol (AH Plus® Jet™, Dentsply DeTrey) pour permettre une prise très rapide et éviter l’interférence de l’eugénol des ciments de scellement classiques avec la reconstitution collée envisagée. Tout d’abord, on applique une fine couche de ce ciment sur les parois canalaires jusqu’à la longueur de travail, à l’aide d’un instrument canalaire telle une broche ou simplement d’une pointe de gutta. Des mouvements de pompage dans le canal permettent de répartir le produit dans le réseau initial et secondaire. Le maître-cône de gutta adapté et vérifié précédemment est alors enduit de ciment sur sa pointe avant d’être introduit dans le canal jusqu’à sa position rigoureusement repérée.

La technique d’obturation par condensation verticale de gutta chaude utilise un appareil offrant un instrument réchauffeur et une seringue distribuant de la gutta ramollie (BeeFill® 2in1, VDW). L’obturation se fait en deux phases :

• une phase de descente pour créer une obturation apicale : la pointe chauffante du fouloir électrique (200 °C) est activée et descendue dans l’axe du canal en un mouvement continu, jusqu’à ce que le stop en silicone se trouve à 2 mm du repère mis en place sur le fouloir (à environ 5 mm de la longueur de travail). On stoppe alors le réchauffement du fouloir tout en continuant à exercer une pression jusqu’à ce que la profondeur repérée par le stop soit atteinte (^fig. 6). Dans cette position, la pression est maintenue fermement pendant environ 20 secondes pour attendre le durcissement de la gutta-percha. Puis le fouloir électrique est réactivé pendant 1 seconde et remonté rapidement en effectuant des mouvements circulaires qui permettront de retirer la gutta-percha sur les deux tiers coronaires du canal. Il faut ensuite rapidement compacter la gutta-percha. Pour cela, on utilise le fouloir manuel du type Machtou de petit diamètre pour la ramasser sur les parois et la compacter au centre du canal. Un bouchon apical est ainsi créé et le canal est prêt pour le remplissage final par la phase de remontée ;

• durant la phase de remontée, l’injection de gutta-percha fluidifiée (réchauffée à 170 °C) se fait directement à l’aide de la canule chaude de la seringue du BeeFill® (^fig. 7). Celle-ci est maintenue pendant 5 secondes au contact du matériau d’obturation préalablement compactée pour le refluidifier et permettre une bonne liaison avec la gutta qui va être éjectée. Le matériau est alors éjecté et seule la pression exercée par la gutta-percha dans le canal doit faire remonter la canule jusqu’à atteindre par remplissage le niveau de la chambre pulpaire. On compacte immédiatement avec l’autre fouloir manuel de diamètre moyen. Une radiographie de contrôle de l’obturation est alors réalisée.

L’obturation étant terminée, on peut envisager immédiatement la reconstitution.

Phase de reconstitution coronoradiculaire [7, 8]

Dans ce cas, l’indication est posée d’une restauration par matériau inséré en phase plastique avec tenon radiculaire fibré :

• tenon fibre de quartz (DT Light® SL n° 0, VDW) ;

• composite dual-cure (Core.X™ Flow, Dentsply DeTrey)

La préparation du logement de tenon se fait à l’aide de forets calibrés : l’obturation de gutta est partiellement éliminée avec le foret DT Universal Drill jusqu’à la longueur désirée puis le foret de calibrage DT Finishing Drill sera utilisé (^fig. 8).

Une radiographie peut être prise, foret en place, afin de vérifier la longueur de la préparation pour le tenon.

Un nettoyage minutieux du logement du tenon et de la chambre pulpaire est nécessaire pour ne pas y laisser des restes de gutta et de ciment canalaire (AH Plus® Cleaner ou alcool).

Le tenon en fibres de quartz choisi (DT Light® SL, VDW) est d’un diamètre légèrement inférieur à celui du canal ; il est essayé puis coupé à la longueur désirée à l’aide d’un disque diamanté. La règle des deux tiers-un tiers est valable aussi pour les reconstitutions coronoradiculaires foulées (RCRF) : les deux tiers du tenon doivent être intracanalaires.

Pour reconstituer les parois coronaires manquantes, la mise en place d’une matrice est nécessaire (^fig. 9). Dans le cas où il manque une seule paroi, on utilisera une matrice sectorielle dans le système Palodent® Plus (Dentsply Caulk). S’il manque plusieurs parois, on peut utiliser le système AutoMatrix® (Dentsply Caulk). Et si on souhaite couronner la dent immédiatement, l’utilisation de la matrice Accor™, une matrice circonférentielle conique, est intéressante.

Il faut ensuite nettoyer le tenon à l’alcool et le sécher, puis mordancer les surfaces du canal et de la partie coronaire pendant 15 secondes, rincer pendant 10 secondes et, enfin, sécher sans dessécher à l’aide de pointes de papier, la surface devant rester légèrement humide.

L’application de l’adhésif dans la préparation Prime & Bond® NT™ + Self-Cure Activator (Dentsply DeTrey) s’effectue à l’aide d’un applicateur fin (Composibrush™). On laisse agir 20 secondes puis on sèche légèrement grâce au spray d’air et une pointe de papier.

L’injection du Core.X™ Flow se fait directement avec la seringue dans le canal juste avant la mise en place du tenon préalablement coupé à la longueur désirée. Ce tenon en fibres de quartz est préconditionné et ne nécessite pas d’application d’adhésif.

Une première photopolymérisation permet d’assurer la tenue de l’ensemble.

La reconstitution de la partie coronaire est effectuée également avec du Core.X™ Flow jusqu’à la surface occlusale (^fig. 10), suivie d’une nouvelle photopolymérisation de 40 secondes.

Après la dépose du champ opératoire, la finition se fait à l’aide de fraises turbine gros grain et grain fin. La préparation coronaire périphérique pourra suivre sans délai (^fig. 11).

Second cas clinique

Ce second cas clinique est présenté uniquement par quelques figures cliniques (^fig. 12 à ²⁶).

Il concerne une incisive maxillaire 21 très délabrée qui doit être reconstituée par une couronne céramique.

C’est donc une restauration coronoradiculaire plus étendue que dans le cas précédent mais qui comprend les mêmes étapes.

Le temps endodontique respecte le protocole habituel du traitement endodontique :

• anesthésie ;

• champ opératoire ;

• ouverture ;

• irrigation par hypochlorite de sodium à 2,5 %.

Éléments impératifs

Digue

Au-delà des exigences légales [¹] en ce qui concerne les traitements endodontiques nous imposant de mettre une digue comme champ opératoire « afin de maintenir l’asepsie durant les phases du traitement et de prévenir les ingestions/inhalations accidentelles de produits chimiques ou d’instruments au cours de ces traitements », l’assurance d’un collage efficace exige une isolation parfaite de l’humidité buccale.

La pose de la digue apporte également, d’une manière générale, un confort de travail pour le praticien : pas de salive, pas de gêne de la langue, une vision améliorée et un « confort » auditif (pas d’aspiration salivaire nécessaire)…

Le localisateur d’apex n’est efficace que hors de l’humidité salivaire qui ne risque plus alors de gêner la lecture.

Ensuite, s’associe une sensation de confort pour le patient qui apprécie « l’impression d’avoir la dent en dehors de la bouche » et, de plus, pas de gêne de « savoir où mettre la langue » ni de risque d’avoir un « mauvais goût » (hypochlorite) dans la bouche. Un cale-bouche permet si nécessaire de maintenir une ouverture buccale satisfaisante.

La digue permet au patient de vraiment se relaxer pendant la séance.

« La digue ne doit surtout pas être vécue comme une difficulté supplémentaire, mais au contraire comme un agent de rationalisation et de sécurisation de notre pratique [⁹]. »

« L’isolation, hautement bénéfique, des espaces opératoires en odontologie restauratrice ne doit pas aujourd’hui être perçue comme un acte contraignant. La proposition d’un matériel simplifié mais efficace assorti d’une méthode de mise en œuvre logique et accessible par tous devrait contribuer à encourager les praticiens à poser de façon systématique un champ en pratique courante [¹⁰]. »

Dans le cas de dépose d’un ancien amalgame, la digue permet d’éviter au patient le risque d’inhalation de vapeurs de mercure.

Irrigation

Quel que soit le traitement canalaire, on sait que l’irrigation est un facteur important dans l’asepsie canalaire.

Parce que le RECIPROC® travaille plus rapidement que les autres systèmes (un seul instrument mécanique), l’irrigation est une des étapes essentielles qu’il ne faut pas négliger en temps de contact global et en volume de solution d’irrigation utilisée pour éliminer les débris endocanalaires rencontrés.

L’irrigation étant essentielle au niveau de l’apex, la rapidité de la préparation et la conicité obtenue laissent ainsi toutes les possibilités d’une irrigation efficace.

De plus, sous digue, le risque d’une ingestion d’hypochlorite est jugulé et, ainsi, le volume utilisé peut être significativement important comme il se doit.

On peut également activer le rinçage à l’aide des ultrasons avec des inserts spécifiques, simplement créer une agitation avec un instrument ou un cône de gutta introduit dans le canal, ou encore, pour certains, utiliser un laser…

Obturation à chaud et utilisation de ciment résine

Pour pouvoir faire le collage de la résine composite et du tenon fibré dans la même séance, l’obturation doit se faire à chaud associée à un ciment de scellement canalaire à base de résine époxy-amine : ces impératifs permettent la suite de la préparation et le nettoyage du canal immédiatement après le durcissement rapide de l’obturation.

En effet, si l’obturation est faite classiquement en conjuguant un ciment à base d’eugénol avec une condensation de gutta, il est nécessaire d’attendre la prise (qui peut être longue) et le durcissement des matériaux [¹¹].

Reconstitution coronoradiculaire foulée versus coulée

D’après l’ANAES [¹²] : « Les RMIPP (reconstitution par matériau inséré en phase plastique) sont contre-indiquées lorsque les limites cervicales de la perte de substance sont situées à moins de 2 mm de la future limite cervicale de la superstructure prothétique. »

Le fait que cette limite soit trop proche de la gencive, voire sous-gingivale, empêcherait la pose de la digue et donc l’isolation des fluides buccaux considérée comme impérative.

La pose d’un inlay-core ne paraît pas non plus être une solution de remplacement immédiate aux limites sous-gingivales qui doivent être traitées par chirurgie parodontale avec élongation coronaire. De plus, la fréquence des fractures radiculaires serait accentuée avec les inlay-cores.

Tenon ou pas ?

Il n’est pas obligatoire, pour un délabrement coronaire, de poser systématiquement un tenon [¹³]. En fonction de l’importance du volume délabré, différentes techniques de collage peuvent être simplement proposées [¹⁴].

Ces problèmes sont presque locaux. En effet, en France, la Haute Autorité de santé préconise que, lorsque la dent dévitalisée a encore 3 ou 4 parois, une reconstitution coronoradiculaire insérée en phase plastique avec un tenon est conseillée. Pour une dent à 1 ou 2 parois, la préconisation est de faire une reconstitution coronoradiculaire coulée (inlay-core) [¹⁵].

Ces impératifs sont différents dans les autres pays. Par exemple en Allemagne, il est conseillé d’effectuer une reconstitution coronoradiculaire foulée sans tenon là où, en France, la Haute Autorité de santé conseille une reconstitution coronoradiculaire foulée avec un tenon. De même, là où la Haute Autorité de santé préconise un inlay-core, les chirurgiens-dentistes allemands réalisent des reconstitutions coronoradiculaires foulées avec un tenon ! Les dents ont-elles une résistance différente en France et en dehors des frontières ?

Les universités françaises enseignent aussi de façon quelque peu différente les indications de l’une technique plutôt que de l’autre…

Tenons fibrés ou tenons métalliques

Avec l’évolution des techniques, la tendance est à la reconstitution avec des tenons fibrés. Le module d’élasticité de ces derniers se rapprochant de celui de la dentine, il paraît moins traumatisant d’insérer dans la racine des tenons fibrés plutôt que des tenons métalliques. Cependant, leur prétraitement pour augmenter leur résistance peut sembler important pour certains [⁸, ¹⁶, ¹⁷].

Avec les tenons métalliques préfabriqués, il y a un risque de corrosion ainsi qu’une concentration des contraintes dues à la rigidité de ces matériaux [¹⁸]. Cela est nettement observé par analyse photoélastométrique [¹⁹].

Choix de la racine où est placé le tenon

Le canal choisi pour placer le tenon est le plus large et le plus solide possible. On choisit généralement le canal palatin des molaires et prémolaires maxillaires et le canal distal des molaires inférieures.

Il est généralement inutile de poser 2 tenons : le tenon ne sert pas à renforcer la dent (au contraire, il la fragilise) mais augmente la rétention du matériau de reconstitution sur la dent.

Conclusion

La séance unique est intéressante à plus d’un titre [²⁰].

Plus le temps de temporisation entre l’obturation des canaux et la reconstitution corono-radiculaire est long, moins le maintien du résultat de la situation péri-apicale de la dent sera bon. En effet, lors des traitements en plusieurs séances, malgré un pansement étanche efficace (verre ionomère ou IRM), un éventuel réensemencement bactérien (surtout au niveau du canal préparé pour le tenon) est toujours possible.

Concernant la confection d’un inlay-core, ce constat est encore plus flagrant, les étapes étant nécessairement plus nombreuses : taille de la dent pour éliminer les contre-dépouilles afin d’assurer la mise en place de l’inlay-core, prise d’empreinte, pose d’un pansement (voire d’une couronne provisoire qu’il a fallu alors confectionner), dépose du pansement ou de la provisoire, scellement de l’inlay-core.

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