Implants et bisphosphonates par voie orale : à propos d’un cas clinique

Les facteurs de risque généraux peuvent avoir une répercussion sur l’ostéo-intégration et, réciproquement, les phénomènes infectieux implantaires peuvent entraîner un risque systémique pour le patient. La prise de bisphosphonates (BP) par voie orale dans le cadre du traitement pour l’ostéoporose constitue un facteur de risque fréquemment rencontré. Les dernières recommandations de la Société de stomatologie et de chirurgie maxillo-faciale, de juillet 2012 [¹], précisent que « la pose d’implants est possible chez les patients ayant une ostéoporose traitée par bisphosphonates oraux, après une évaluation rigoureuse du risque ». Le risque d’ostéonécrose causé par des implants est à considérer et, chez ces patients, il est primordial de prévenir toute complication infectieuse péri-implantaire.

Les complications biologiques peuvent survenir précocement ou tardivement. Leur point de départ se situe au niveau des tissus mous péri-implantaires et elles peuvent entraîner un défaut osseux pouvant conduire à la perte de l’ostéo-intégration. On parle de « mucosite » pour une inflammation réversible des tissus mous autour des implants et de « péri-implantite » lorsque le processus inflammatoire atteint l’ensemble des tissus péri-implantaires et induit une perte osseuse [²].

Nous allons illustrer, à l’aide d’une situation clinique, la prise en charge en implantologie de ces patients ainsi que les modalités de la maintenance implantaire et la gestion d’une péri-implantite.

Description

Une patiente de 58 ans est adressée par son chirurgien-dentiste pour l’extraction de 36 et la mise en place d’un implant. Elle présente une ostéoporose traitée par bisphosphonates par voie orale : Fosavance® 70 mg/2 800 UI (acide alendronique associé à de la vitamine D), 1 comprimé par semaine. La patiente prend ce traitement depuis 3 ans. Aucun autre antécédent ni allergie n’a été déclaré lors de l’entretien médical. Elle ne fume pas et ne consomme pas d’alcool.

La patiente présente une hygiène bucco-dentaire satisfaisante. L’examen clinique et radiographique met en évidence une 36 à l’état de racines (^fig. 1) car la couronne dentaire qui la coiffait s’est descellée plusieurs mois auparavant. Les racines de cette dent ont été traitées endodontiquement, elles sont frêles et sont situées sous le niveau osseux crestal. On ne note pas de proximité radiculaire avec 35 et 37. Le septum osseux interradiculaire est assez large. Tous ces indices font envisager une extraction complexe nécessitant la levée d’un lambeau de pleine épaisseur et une alvéolectomie. Dans cette situation, le risque d’ostéonécrose lié à la prise de bisphosphonates est à prendre en compte. La patiente en est informée et son consentement éclairé est recueilli. Le médecin prescripteur est contacté pour évaluer la nécessité de poursuivre le traitement par bisphosphonates ; en effet, la dernière ostéodensitométrie de la patiente montrait de bons résultats. Le médecin donne son accord pour l’interruption de ce traitement. L’absence de signe clinique et de contexte infectieux permet de programmer l’extraction 3 mois après l’arrêt des bisphosphonates. En parallèle, une thérapeutique d’assainissement global est programmée avec la recherche et le traitement de l’ensemble des foyers infectieux bucco-dentaires ainsi qu’une thérapeutique parodontale initiale.

Extraction de 36

L’intervention se déroule sous traitement antibiotique (amoxicilline, 2 g/j) qui sera poursuivi jusqu’à la cicatrisation muqueuse. Une anesthésie locorégionale à l’épine de Spix est complétée par des injections para-apicales et un rappel lingual (articaïne avec vasoconstricteurs à 1/2 000 000). Les injections intraligamentaires ou intraseptales sont à proscrire. Un lambeau de pleine épaisseur est levé, permettant de réaliser les alvéolectomies autour des racines. Les racines sont luxées et le lambeau est repositionné et suturé berge à berge. Un traitement antalgique et antiseptique (bains de bouche à la chlorhexidine à 0,12 %) est prescrit. Les suites opératoires sont simples et la cicatrisation muqueuse sera effective à 15 jours postopératoires ; l’antibiothérapie sera stoppée et les bains de bouche antiseptiques poursuivis pendant 1 mois. Des rendez-vous de contrôle sont réalisés tous les mois pour vérifier la bonne évolution de la cicatrisation.

Analyse pré-implantaire à 6 mois

Une période de 6 mois est attendue pour réaliser la tomographie volumique à faisceau conique (CBCT, cone beam computerized tomography) pré-implantaire et envisager la mise en place de l’implant. Le cliché rétroalvéolaire (^fig. 2) et la tomographie (^fig. 3) montrent une cicatrisation osseuse complète au niveau du site de 36 avec, cependant, une moindre minéralisation dans les alvéoles d’extraction. Un implant NobelReplace® Tapered WP de 10 mm est choisi. Le consentement éclairé de la patiente est recueilli et l’intervention est programmée.

Mise en place de l’implant

L’intervention se déroule sous traitement antibiotique (amoxicilline 2 g/j) qui sera poursuivi jusqu’à la cicatrisation muqueuse. Une anesthésie locale para-apicale avec rappel lingual est réalisée avec de l’articaïne adrénalinée à 1/200 000. Un lambeau de pleine épaisseur est levé et la séquence de forets prévue pour le protocole NobelReplace® est effectuée. Un implant NobelReplace® Tapered WP de 10 mm est positionné à un torque de 35 Ncm. Une vis de couverture est placée sur l’implant et celui-ci est enfoui sous le lambeau (^fig. 4). Les suites opératoires se passent sans complications, la patiente est revue en contrôle tous les mois pendant 6 mois.

Le second temps chirurgical est programmé au 6^e mois avec mise en place d’un pilier de cicatrisation.

Réalisation prothétique à 4 mois

La patiente retourne chez son chirurgien-dentiste pour la réalisation de la couronne. Une couronne scellée sur un pilier transvissé est mise en place (^fig. 5).

Maintenance implantaire

Le calendrier de maintenance implantaire est établi avec des séances tous les 4 mois.

Lors de ces séances, nous réalisons une actualisation des données médicales, une motivation à l’hygiène orale et un examen clinique et radiographique spécifique. L’ensemble de ces informations est reporté sur une fiche synthétique de maintenance implantaire.

La première séance de maintenance au bout de 4 mois met en évidence (^fig. 6) :

• l’absence totale de symptomatologie ;

• en ce qui concerne les antécédents médicaux, l’absence de changement, les bisphosphonates n’ayant pas été repris ;

• en ce qui concerne les habitudes de brossage, l’absence de passage de brossette interdentaire ;

• à l’examen clinique, la présence d’une suppuration au sondage en mésio-vestibulaire de 36 avec des profondeurs de 5 à 9 mm entraînant un saignement, l’absence de mobilité de la couronne ;

• à l’examen radiographique (^fig. 7), une perte osseuse péri-implantaire de 3 à 4 mm par rapport au niveau osseux initial avec la présence d’un séquestre osseux en mésial.

Le diagnostic de péri-implantite est posé.

Traitement de la péri-implantite

La prise en charge proposée est la suivante :

• renforcement des techniques de brossage avec passage d’une brossette interdentaire tous les jours;

• prescription d’une antibiothérapie (amoxicilline associée à l’acide clavulanique, 3 g/j pendant 10 jours) et de bains de bouche antiseptiques (chlorhexidine à 0,12 %) ;

• programmation 48 heures plus tard d’une séance de débridement de la lésion sous anesthésie locale avec passage d’inserts ultrasoniques spécifiques, irrigation à la Bétadine® et aéropolissage à la poudre de glycine.

Ce traitement est entrepris et permet une disparition de la suppuration au bout de 1 semaine.

La patiente est revue en réévaluation au bout de 6 semaines. Les tissus mous sont moins inflammatoires mais la profondeur des poches autour de l’implant reste importante.

Il est décidé de réaliser un traitement chirurgical pour décontaminer la surface implantaire exposée et réduire la profondeur des poches par une technique résectrice.

Un lambeau de pleine épaisseur est levé sous anesthésie locale. Il met en évidence du ciment de scellement en vestibulaire à la jonction entre la couronne et l’implant (^fig. 8). Les tissus inflammatoires sont débridés à l’aide de curettes en plastique. La surface implantaire est décontaminée avec un aéropolisseur (avec de la poudre abrasive) et de l’eau oxygénée à 5 volumes (^fig. 9). Le lambeau est repositionné et suturé apicalement.

Les suites opératoires sont sans particularité. La patiente est revue en contrôle tous les mois.

Reprise de la maintenance implantaire

Les séances de maintenance implantaire sont prévues tous les 4 mois. La patiente présente un très bon contrôle de plaque, les tissus mous péri-implantaires sont sains, les valeurs de sondage sont stables, aucun saignement n’est provoqué par le sondage et la perte osseuse péri-implantaire est stable (^fig. 10 à ¹⁴). Le recul clinique est à ce jour de 3 ans avec une stabilité du niveau osseux implantaire et une absence d’inflammation (^fig. 15).

Discussion

La prise de bisphosphonates par voie orale pour le traitement de l’ostéoporose est fréquente. Ces patients présentent un risque de développer une ostéonécrose des mâchoires (ONM) qu’il convient d’évaluer avant tout acte implantaire.

En 2010, Koka et al. [³] ont publié une étude sur l’incidence des ostéonécroses des mâchoires après chirurgie implantaire en comparant un groupe de patientes post-ménopausées sans traitement par bisphosphonates (n = 82) et un groupe avec traitement par bisphosphonates (n = 55). Aucune ostéonécrose des mâchoires n’a été observée et les taux de survie implantaire étaient comparables (98,2 % contre 99,2 %). Les taux de survie implantaire semblent donc similaires entre les patients avec ou sans traitement par bisphosphonates par voie orale. Toutefois, les études permettant d’arriver à ces conclusions sont encore peu nombreuses et présentent un faible recul clinique.

Les dernières recommandations de la Société de stomatologie et de chirurgie maxillo-faciale [¹] font le point des connaissances sur le risque de survenue d’une ostéonécrose des mâchoires et orientent les praticiens pour les thérapeutiques implantaires chez ces patients. L’incidence des ostéonécroses des mâchoires chez les patients sous bisphosphonates par voie orale pour le traitement d’une affection bénigne est très faible : entre 0,001 et 0,10 % [¹, ⁴, ⁵]. Cependant, le risque d’une telle ostéonécrose provoquée par la pose d’implants ne peut être ignoré. Tam et al. [⁶], dans un rapport de cas publié en 2014, présentent des ostéonécroses des mâchoires péri-implantaires chez des patients sous bisphosphonates par voie orale.

Les cofacteurs de risque de survenue d’une ostéonécrose des mâchoires sont :

• les traitements concomitants par chimiothérapie, anti-angiogéniques et corticoïdes ;

• le diabète, l’obésité et le tabac.

Il est primordial d’informer ces patients des risques d’ostéonécrose des mâchoires liée à la mise en place d’implants et de recueillir leur consentement éclairé. Les alternatives thérapeutiques doivent être proposées et discutées.

L’American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS), en 2009 [⁷], recommandait l’arrêt des bisphosphonates 3 mois avant une intervention chirurgicale chez les patients sous bisphosphonates par voie orale depuis plus de 3 ans. La suspension ou l’arrêt des bisphosphonates doit être systématiquement discuté avec le médecin prescripteur. Cependant, la diminution du risque d’ostéonécrose des mâchoires après un arrêt temporaire des bisphosphonates n’a pas été démontrée.

Il est nécessaire de prendre un certain nombre de précautions lors des interventions chirurgicales implantaires :

• traitement antibiotique (amoxicilline ou clindamycine) à commencer la veille de l’intervention et à poursuivre jusqu’à la cicatrisation muqueuse complète ;

• procédure chirurgicale atraumatique.

Il semble préférable de privilégier l’enfouissement de l’implant pour limiter le risque de contamination à l’interface os/implant.

Un suivi rigoureux de la cicatrisation est indispensable.

Dans la situation clinique exposée, la péri-implantite a été provoquée par la persistance de ciment lors du scellement de la couronne. De nombreuses études cliniques ont montré que cet excès de ciment est le facteur de risque prépondérant dans le développement des péri-implantites précoces [⁸-¹⁰]. Il semble préférable d’opter pour une restauration implantaire vissée plutôt que scellée chez les patients sous bisphosphonates. Cependant, lorsqu’une restauration scellée est préférée, il faut :

• choisir un pilier personnalisé, qui doit s’adapter à la morphologie des tissus mous péri-implantaires et, ainsi, permettre un accès aisé au retrait du ciment ;

• placer un fil rétracteur dans le sulcus péri-implantaire pour éviter la fusion de ciment dans cet espace ;

• choisir un ciment de scellement peu soluble et facile à éliminer ;

• retirer minutieusement l’ensemble du ciment de scellement ;

• réaliser une radiographie de contrôle après scellement.

La maintenance implantaire fait partie intégrante de la thérapeutique implantaire, en particulier chez les patients sous bisphosphonates par voie orale. La fréquence de ces séances de maintenance doit être rapprochée : tous les 4 à 6 mois. Lors des séances, il est important de réévaluer la technique de brossage et de s’assurer du retrait de la plaque dentaire dans les espaces interproximaux par l’utilisation de brossettes interdentaires ou de fil dentaire.

Dans l’exposé clinique, un exemple de fiche synthétique (^fig. 6 et ¹³) permet de regrouper l’ensemble des informations à recueillir :

• habitudes de brossage ;

• facteurs de risque (par exemple tabac, parodontite, prise de bisphosphonates) ;

• aspect clinique des tissus mous ;

• indice de plaque ;

• sondage péri-implantaire, saignement au sondage, suppuration ;

• examen de la prothèse ;

• examen radiographique (évaluation de la perte osseuse péri-implantaire, observation d’un excès de ciment, d’un dévissage éventuel).

Cette fiche permet également de comparer l’évolution de la situation entre chaque séance de maintenance. De plus, elle aide à poser le diagnostic de mucosite ou de péri-implantite.

Lorsque celui de péri-implantite est posé, il est nécessaire de mettre en place un traitement. Les péri-implantites sont des maladies d’origine infectieuse aussi faut-il, dans un premier temps, maîtriser l’infection [¹¹]. La première étape consiste en une thérapeutique non chirurgicale par débridement mécanique. Il est possible d’utiliser des curettes en plastique ou en titane pour éviter d’altérer la surface implantaire, des instruments ultrasoniques avec des inserts en plastique et des aéropolisseurs avec une poudre à base de glycine. Une irrigation avec des agents antiseptiques (Bétadine®, chlorhexidine) permet de compléter l’effet antibactérien.

La seconde étape consiste en une thérapeutique chirurgicale, qui peut être résectrice pour réduire la profondeur de poche ou correctrice par régénération osseuse autour de la surface implantaire exposée. L’approche régénératrice nécessite l’apport d’os autogène ou de substitut osseux. Dans le contexte de prise de bisphosphonates, le remodelage osseux est altéré. Aucune étude à ce jour n’a évalué le succès des thérapeutiques régénératrices chez les patients sous bisphosphonates. Il nous semble donc prudent de ne pas les utiliser dans ce contexte.

Conclusion

Les thérapeutiques implantaires peuvent être instaurées chez les patients sous bisphosphonates par voie orale. Cependant, il est nécessaire de prendre en compte les facteurs de risque pouvant augmenter les risques d’ostéonécrose des mâchoires. Dans tous les cas, le patient doit être informé des risques et son consentement éclairé doit être recueilli. Toutes les précautions doivent être prises pour limiter le risque infectieux au moment de la pose des implants et lors de la cicatrisation (préparation initiale parodontale, éducation à l’hygiène orale, antibiothérapie, traitement antiseptique). Il est indispensable de mettre en place une thérapeutique de maintenance avec une fréquence rapprochée (tous les 4 à 6 mois) et de prendre en charge tout début de processus inflammatoire ou infectieux.

Bibliographie

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