Anticoagulants et chirurgie dento-alvéolaire

Contexte

Le traitement anticoagulant par voie orale permet d’éviter de nombreux accidents thromboemboliques. Les inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire (comme l’acide acétylsalicylique, le clopidogrel) et les antivitamines K (comme la warfarine, l’acénocoumarol et la phenprocoumone) sont les médicaments le plus communément prescrits. Avec une population vieillissante, de plus en plus de patients gardent leurs dents plus longtemps mais peuvent aussi nécessiter une chirurgie dento-alvéolaire tout en prenant des anticoagulants, ce qui augmente le risque de saignement postopératoire. La méthode qui consiste à arrêter la prise des anticoagulants avant une chirurgie dento-alvéolaire a été revue, l’ACTA (Academic Center for Dentistry Amsterdam) ayant élaboré des recommandations fondées sur la recherche des risques et bénéfices en jeu. Ces recommandations distinguent les inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire, qui peuvent être continués pendant la phase de chirurgie dento-alvéolaire, et les antagonistes de la vitamine K, qui sont continués seulement quand les patients répondent à certains critères particuliers qui sont : un INR, mesuré 24 à 72 heures avant l’intervention, inférieur ou égal à 3,5 ; une chirurgie impliquant moins de 3 extractions, l’extraction des dents de sagesse, le traitement parodontal, les apicectomies, l’incision d’un abcès ou la mise en place de 3 implants maximum. Les procédures chirurgicales doivent alors être le plus atraumatiques possible, une suture du site doit être faite après l’extraction et le patient doit recevoir tous les conseils postopératoires utiles sur ce qu’il doit faire. Les patients doivent se rincer la bouche avec de l’acide tranexamique à 5 % pendant 5 jours après la chirurgie. Ces recommandations ACTA ont été évaluées pour déterminer si ces procédures étaient suffisantes pour résoudre les saignements postopératoires. De plus, les patients sous anticoagulants ont été comparés à ceux n’en prenant pas pour déterminer l’incidence du saignement.

Méthodes

Une étude prospective sur 206 patients (moyenne d’âge de 59 ans, allant de 21 à 86 ans) a été réalisée, avec la moitié des patients sous anticoagulants et l’autre non. Les inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire ont été prescrits pour 71 patients du groupe prenant des anticoagulants, les autres de ce groupe recevant des antagonistes de la vitamine K. Dans tous les cas, les recommandations de l’ACTA ont été suivies. Les procédures consistaient en des extractions complexes avec incision de la gencive, des extractions simples, des résections apicales et des poses d’implants. En postopératoire, les patients ont reçu des soins standard ; il a été conseillé à ceux prenant des antivitamines K de faire un bain de bouche à base d’acide tranexamique après la chirurgie. Un suivi téléphonique a été fait pour savoir si les patients avaient eu des saignements postopératoires chez eux.

Résultats

Les procédures le plus fréquemment réalisées étaient des extractions complexes et simples. Tous les épisodes de saignement se sont produits chez les patients ayant subi ces types d’interventions. Les patients sous anticoagulants et ayant eu une extraction avec lambeau étaient les plus susceptibles d’expérimenter un saignement mais l’incidence de celui-ci ne différait pas significativement de celle des patients sous anticoagulants ayant eu une extraction simple.

Dans le groupe ne prenant pas d’anticoagulants, un patient a eu un saignement postopératoire après une extraction avec lambeau et un autre après une extraction sans lambeau. Les différences entre les groupes n’étaient pas statistiquement significatives.

Aucun saignement postopératoire sévère n’a eu lieu. Les patients ne prenant pas d’anticoagulants avaient moins de petits saignements que ceux sous anticoagulants mais la différence n’était pas statistiquement significative. Les suivis téléphoniques à 1 semaine ont révélé que 7 % des patients sous anticoagulants avaient eu un faible saignement postopératoire. Tous les patients ont été capables de contrôler ce saignement par compression.

Le pourcentage le plus élevé de petits saignements postopératoires se retrouve chez les patients sous antivitamines K et avec un INR moyen de 2,6 (entre 1,9 et 3,4). Ces patients avaient une incidence plus élevée de petits saignements postopératoires que ceux qui prenaient des inhibiteurs de l’agrégation thrombocytaire ou que ceux qui ne prenaient pas d’anticoagulants, mais la différence n’était pas significative. L’INR n’était pas lié à l’hémorragie. Les patients sous inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire présentaient une incidence de saignement qui n’était pas significativement plus importante que celle des patients du groupe contrôle.

Discussion

Les patients à haut risque d’accidents thromboemboliques, comme les porteurs de valves cardiaques prothétiques et ceux ayant des épisodes récurrents ou récents similaires, doivent considérer la poursuite de leur médication anticoagulante comme une part importante de leur vie. Les conséquences possibles d’un saignement après une chirurgie dento-alvéolaire doivent être pesées par rapport à celles liée à un événement thromboembolique. Aucun des patients de l’étude n’a eu de saignement postopératoire sévère, même pendant la première semaine postopératoire. De plus, l’incidence du saignement postopératoire était similaire que le patient soit ou non sous anticoagulants et que ceux-ci soient des antagonistes de la vitamine K ou des inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire.

Application clinique

La chirurgie dento-alvéolaire semble pouvoir être faite sans danger chez les patients sous anticoagulants si les recommandations ACTA sont suivies. Le praticien devra s’assurer que l’INR du patient a été vérifié 24 à 72 heures avant la chirurgie et qu’il est d’une valeur adéquate. La chirurgie devra être aussi atraumatique que possible et un suivi téléphonique est recommandé pour s’assurer que le patient n’a pas de saignement sévère après l’intervention.