Maladie de Glanzmann : prise en charge au cabinet dentaire
PATHOLOGIE
Thibaut BILA* Myriam HONNORAT** Pierre-Éric SCHWARTZBROD*** Victorin AHOSSI****
*Chirurgien-dentiste
Centre médical des Armées
Besançon
**Médecin adjoint
Antenne médicale des Armées
Belfort
***Médecin en chef
Centre médical des Armées
Besançon
****Chef du Service d’odontologie
CHU François-Mitterrand
Dijon
En chirurgie orale, l’odontologiste doit maîtriser l’état de santé global du patient pour adapter sa prise en charge, notamment dans le cas de pathologies hématologiques.
La thrombasthénie de Glanzmann est une thrombopathie constitutionnelle rare, caractérisée par un nombre de plaquettes normal et un temps de saignement allongé.
La thrombasthénie de Glanzmann est une thrombopathie constitutionnelle rare de transmission autosomique récessive [1-3]. Elle fait partie des anomalies plaquettaires héréditaires caractérisées par un nombre de plaquettes normal et un temps de saignement allongé [4]. L’expression clinique est souvent précoce, parfois dès la naissance, se caractérisant par des hémorragies cutanéo-muqueuses (purpura, épistaxis…) et des gingivorragies spontanées [4]. La prise en charge de ces gingivorragies est multidisciplinaire et l’odontologiste joue un rôle déterminant dans le suivi médical des patients ainsi atteints.
Cas clinique
La situation clinique est celle d’un jeune homme de 18 ans venant consulter dans le service d’odontologie du CHU de Dijon (21) à la suite d’un problème de gingivorragies spontanées.
L’examen clinique général met en évidence une pâleur visible au niveau du visage et le patient se plaint d’un état de fatigue important.
Les antécédents révèlent une thrombasthénie de Glanzmann connue de longue date, diagnostiquée depuis la naissance, ayant nécessité à plusieurs reprises une hospitalisation dans un service d’hématologie pour que le patient bénéficie de transfusions plaquettaires et sanguines. On note également une notion d’intolérance à l’aspirine (responsable d’épistaxis) [5]. On retient aussi, parmi les antécédents du patient, une prise en charge dans ce service à l’âge de 7 ans pour des extractions dentaires multiples dans un contexte de lésions carieuses diffuses (syndrome du biberon).
Sur le plan familial, on apprend que deux autres membres de la famille (deux cousins germains) sont atteints de la maladie de Glanzmann.
L’examen clinique endobuccal met en évidence des signes d’inflammation : rougeur, œdème, gingivorragies spontanées plus accentuées au niveau du bloc incisivo-canin mandibulaire qu’ailleurs. Par ailleurs, on constate quelques dépôts de plaque et un saignement généralisé est provoqué par le sondage. On ne note pas de mobilité ni de perte d’attache.
La radiographie panoramique confirme l’absence de poches parodontales (absence de perte d’attache et d’os alvéolaire).
En présence de saignement sans perte d’attache, le diagnostic de gingivite est établi.
Un bilan biologique effectué au décours de la consultation met en évidence un taux d’hémoglobine à 5,7 g/dL et une numération plaquettaire à 140 g/L.
Devant ce tableau anémique sévère, une hospitalisation est décidée afin d’assurer une prise en charge conjointe avec le Service d’hématologie de l’Hôpital d’enfants du CHU de Dijon.
Épidémiologie
La maladie de Glanzmann est un syndrome rare dont la prévalence est mal connue mais qui est évalué à moins de 500 cas en France [2]. Elle est surtout observée dans les communautés de gens du voyage et dans les groupes ethniques à forte endogamie [6]. En France, au sein de la population des gens du voyage, on retrouve la même mutation ponctuelle à l’état homozygote [2], qui est favorisée par la consanguinité [6].
Définition, étiologie
La thrombasthénie de Glanzmann est une maladie hémorragique caractérisée par un défaut d’agrégation plaquettaire [4]. C’est une maladie génétique transmise selon un mode autosomique récessif (chez le nouveau-né hétérozygote, le risque hémorragique est pratiquement nul) [7].
Elle est liée à un déficit quantitatif ou qualitatif en site d’amarrage du fibrinogène : les complexes GpIIb-IIIa, ou intégrines alpha-IIb bêta-3 [7, 8].
Ce récepteur d’adhérence des cellules est essentiel pour l’agrégation plaquettaire : il permet la formation d’un clou hémostatique en cas d’altération des vaisseaux lors d’une blessure. Il en existe, dans une plaquette normale, de 40 000 à 80 000 copies.
Les anomalies génétiques responsables peuvent être situées au sein de l’un ou l’autre des gènes ITGA2B ou ITGB3, localisés sur le chromosome 17 [7] et codant respectivement pour les sous-unités alpha-IIb et bêta-3 [2].
Dans la maladie de Glanzmann, une cinquantaine de mutations sur les gènes de GpIIb et GpIIIa a été répertoriée. Les mégacaryocytes synthétisent les deux glycoprotéines de façon indépendante [7] : celles-ci s’assemblent rapidement car elles sont labiles. Une plaquette normale présente au repos environ 80 000 molécules de GpIIb-IIIa, glycoprotéine membranaire plaquettaire qui est ainsi la plus importante en nombre. Lorsque l’expression des deux sous-unités du complexe est diminuée, il s’agit souvent d’une mutation qui induit des anomalies d’assemblage des deux glycoprotéines [7, 9].
Cependant, une numération plaquettaire et un bilan de coagulation – taux de prothrombine (TP), temps de céphaline activée (TCA), fibrinogène – normaux ne permettent pas d’éliminer une maladie de Glanzmann [2].
La classification de la maladie de Glanzmann est la suivante [6, 8] :
• type I (sévère), taux de glycoprotéines (IIb-IIIa) inférieur à 5 %, absence d’agrégation et du clou plaquettaires ;
• type II (moins sévère), taux de glycoprotéines (IIb-IIIa) de 10 à 20 %, absence d’agrégation des plaquettes mais présence du clou plaquettaire ;
• type III (variante), taux normal mais fonction inactive.
La classification biologique ne permet pas de prédire fidèlement la gravité du syndrome hémorragique.
Manifestations cliniques
Le tableau clinique de la thrombasthénie de Glanzmann est variable : certains patients présentent seulement quelques ecchymoses [8] (c’est le cas des deux cousins du patient qui ont une expression clinique de la maladie de Glanzmann nettement moins prononcée que lui), alors que d’autres ont des hémorragies fréquentes, sévères et parfois fatales.
Les sites hémorragiques sont clairement définis : les hémorragies sont surtout muqueuses (purpura, épistaxis, gingivorragies, ménorragies) [8].
Les saignements gastro-intestinaux et les hématuries sont moins fréquents mais sont à redouter. Dans la plupart des cas, les saignements débutent rapidement après la naissance, même si la thrombasthénie est parfois diagnostiquée plus tardivement [10]. Une anémie ferriprive peut témoigner de la persistance de saignements occultes. Des hématomes profonds post-traumatiques sont exceptionnellement rapportés mais des hémorragies prolongées après une extraction dentaire sont plus fréquemment décrites [8]. La maladie est caractérisée par une absence d’agrégation des plaquettes [11].
Diagnostic
Diagnostic clinique
L’absence d’une agrégation plaquettaire (pas de formation du clou plaquettaire) lors de saignements cutanés ou muqueux est typique de la maladie de Glanzmann [3, 11].
Quand ces deux signes sont associés à une numération et à une morphologie plaquettaire normales, le diagnostic peut être clairement posé.
Diagnostic biologique
Le diagnostic biologique repose sur la mise en évidence d’un déficit d’expression de la GpIIb-IIIa sur la surface des plaquettes [9].
L’activation plaquettaire par agrégation peut être estimée en calculant simplement le rapport entre le nombre de plaquettes après activation et le nombre initial de plaquettes dans un échantillon fixé par un mélange d’EDTA et de formaldéhyde. De façon plus habituelle, on fait appel à des techniques photométriques qui mesurent le taux d’agrégation en plasma riche en plaquettes sous l’effet de différents inducteurs.
Dans le cas de la maladie de Glanzmann, les plaquettes perdent leur capacité d’agrégation à tous les inducteurs sauf à la ristocétine [8] : cet agoniste active en effet le facteur de Von Willebrand qui induit en fait une agglutination des plaquettes en se liant à la GpIb mais également aux GpIIb-IIIa résiduelles [12]. Donc, même si l’exploration des fonctions plaquettaires par agrégométrie est une technique délicate, elle est très utile pour le diagnostic [9].
L’utilisation du temps d’occlusion (PFA-100™, Dade Behring), qui tend à remplacer le test d’Ivy, est une technique in vitro qui permet une évaluation rapide et automatisée de la capacité d’activation des plaquettes en sang total. Le test n’est valide que si la numération plaquettaire (supérieure à 130 g/l) et l’hématocrite sont normaux. Il est allongé dans la maladie de Glanzmann.
La cytométrie de flux est également utile [2, 13] : le déficit en alpha-IIb bêta-3 peut être confirmé par des anticorps monoclonaux et par cytométrie de flux. Les anticorps utilisés reconnaissent un épitope normalement présent sur les glycoprotéines plaquettaires.
Diagnostics différentiels
Dans les thrombopathies congénitales [4, 8, 14, 15], le nombre de plaquettes reste normal mais ce sont leurs fonctions d’adhésion, d’agrégation et de relargage qui vont être altérés. Il s’agit notamment :
• du purpura thrombocytopénique, qui est dû à une déficience de l’adénosine diphosphate (ADP) au sein du contenu des granules plaquettaires, à une incapacité à les relarguer ou à l’impossibilité de générer du thromboxane A2 à partir de l’acide arachidonique ;
• du syndrome de Bernard-Soulier, qui est caractérisé par la présence de plaquettes de grosse taille, d’un temps de saignement prolongé et d’une déficience de l’agrégation ;
• de la maladie de Willebrand, qui associe à la fois un désordre plaquettaire et une altération du facteur VIII nécessaire à l’adhérence.
Précaution, prévention
La prise de certains médicaments peut altérer l’hémostase et, donc, accentuer le saignement.
Ainsi, certains antibiotiques [2, 4], notamment les bêta-lactamines, peuvent provoquer un allongement très modéré du temps de saignement qui n’est pas sans incidence clinique chez un patient porteur d’une maladie de Glanzmann. Mais ce sont surtout l’acide acétylsalicylique et les autres médicaments inhibant la fonction plaquettaire (anti-inflammatoires non stéroïdiens, clopidogrel, etc.) qui sont fortement contre-indiqués, de même que les anticoagulants, en l’absence d’avis spécialisé. L’aspirine induit une tendance légère au saignement en acétylant de façon irréversible la cyclo-oxygénase plaquettaire (COX), qui est une enzyme impliquée dans l’agrégation plaquettaire.
Elle diminue la synthèse plaquettaire du thromboxane A2 et inhibe la voie d’activation plaquettaire que celui-ci induit. Une diminution de l’agrégation plaquettaire en résulte. L’effet de l’aspirine, qui se manifeste dans l’heure de la prise, se poursuit durant toute la vie plaquettaire (environ 1 semaine). Les anti-inflammatoires non stéroïdiens altèrent aussi l’agrégation plaquettaire en inhibant la formation de thromboxane A2. Ils augmentent également le temps de saignement [2, 12, 13].
Cette altération de l’hémostase liée à la prise de ces traitements va être accentuée non seulement par la prise d’alcool et d’anticoagulants mais aussi par l’âge ou par la présence d’une hépatopathie [4].
Prise en charge de la maladie en hématologie
Malgré le grand nombre d’expressions cliniques de la maladie (fréquence et sévérité des épisodes hémorragiques très variables), la plupart des patients atteints de la maladie de Glanzmann bénéficient de transfusions sanguines [16].
Afin d’éviter l’allo-immunisation plaquettaire, la prise en charge thérapeutique doit inclure, si possible, des hémostatiques locaux et/ou l’administration d’arginine vasopressive (DDAVP ou desmopressine). Si ces mesures ne suffisent pas, ou en cas d’intervention chirurgicale, la prise en charge repose sur la transfusion [10, 17, 18] de concentrés plaquettaires HLA compatibles. Dans le cas clinique présenté ici, la fréquence des gingivorragies et leur sévérité depuis 2 ans ont obligé l’équipe médicale à réaliser des transfusions sanguines et plaquettaires et à administrer du Venofer(r) pour corriger l’anémie.
En effet, la répétition des transfusions peut induire le développement d’une réponse immunitaire dirigée contre les plaquettes. Des anticorps sont dirigés contre les différents épitopes du complexe glycoprotéique alpha-IIb bêta-3 : ils peuvent bloquer l’agrégation plaquettaire et aboutir à une destruction accélérée des produits transfusés par un mécanisme immun, mécanisme qui est appelé « état réfractaire » (refractoriness) [13, 19].
Récemment, le facteur VIIa recombinant (NovoSeven(r), Novo Nordisk A/S) a été utilisé avec succès chez des patients porteurs d’une maladie de Glanzmann [14, 16, 17]. Cette alternative thérapeutique devient la thérapie standard pour cette maladie [19]. L’« état réfractaire » est pris en charge en amont par une plasmaphérèse, puis vient la transfusion [19].
Prise en charge par le chirurgien-dentiste
Manifestations bucco-dentaires
Il s’agit essentiellement de pathologies parodontales [6, 18] caractérisées par des saignements spontanés et/ou une gingivite chronique.
Thérapeutique
Le but de la thérapeutique parodontale est de préserver la denture en arrêtant, en stabilisant ou en inversant la destruction parodontale mais aussi en évitant la reprise de la maladie [8].
Dans le cas clinique présenté, la prise en charge initiale a été effectuée par la compression gingivale des zones d’hémorragie avec une compresse stérile imbibée d’Exacyl(r) (fig. 1) ainsi que par l’enseignement des techniques d’hygiène bucco-dentaire [2, 15] : brossage régulier au minimum 2 fois par jour, utilisation du fil dentaire et de brossettes interdentaires. Parallèlement à ces recommandations, il est demandé au patient de réaliser pendant 1 semaine des bains de bouche passifs avec de l’Exacyl(r) (fig. 2) dilué dans de l’eau (1 g/10 mL d’Exacyl(r) dilué dans 10 mL d’eau) 4 fois par jour [2, 8, 16, 20].
Le contrôle au bout de 2 semaines a permis de vérifier l’amélioration de l’état général et local du patient (fig. 3 à 6).
À ce stade, une thérapeutique parodontale non chirurgicale est envisagée [8, 10, 18] : détartrage-surfaçage sous anesthésie locale associé à un tamponnement avec une compresse imbibée d’Exacyl(r) [8]. Lors du rendez-vous de contrôle, deux empreintes à l’alginate au maxillaire et à la mandibule ont été réalisées pour la confection de gouttières hémostatiques.
La thérapeutique parodontale non chirurgicale permet l’élimination du biofilm microbien, agent étiologique des gingivites et plus généralement des parodontopathies [8, 21]. L’assainissement parodontal a été effectué en 2 séances et les gouttières hémostatiques ont été posées. Il a été recommandé au patient de positionner une compresse stérile imbibée d’Exacyl(r) entre ses dents et ces gouttières [14]. Ce système permet d’assurer une compression efficace des zones hémorragiques en ambulatoire [16].
Le patient est désormais revu en maintenance parodontale tous les 3 mois.
Discussion
La prise en charge odontologique de patients porteurs d’une thrombopathie congénitale est parfois compliquée en raison du risque hémorragique [8, 12]. En effet, chez ces patients, la moindre inflammation aura des conséquences très importantes avec un risque accru de saignement [8]. Le praticien doit donc insister particulièrement sur la motivation à l’hygiène bucco-dentaire [12, 21]. Il faut éviter que le patient rentre dans un cercle vicieux où les zones hémorragiques sont délaissées par peur du saignement et où la plaque bactérienne vient s’accumuler, entraînant une augmentation localisée de l’inflammation [22].
La gingivite est une affection inflammatoire qui commence habituellement au niveau de l’attache gingivo-dentaire et affecte la composante fonctionnelle gingivale du parodonte. C’est d’abord une maladie de la gencive, mais elle peut s’étendre secondairement aux structures plus profondes et éventuellement se transformer en parodontite.
L’objectif principal du traitement de la gingivite est d’empêcher cette évolution.
Puisque la plaque bactérienne est la cause directe de la gingivite simple, la thérapeutique doit viser à son élimination totale ou à sa réduction jusqu’à un niveau tolérable en termes de masse totale et de nombre d’organismes pathogènes.
Dans le cas des dents de lait [2], une compression prolongée est nécessaire avec éventuellement une application de colle biologique hémostatique.
Des agents antifibrinolytiques peuvent être utilisés par compresse imbibée et par voie générale.
Conclusion
La maintenance parodontale, qui représente l’ensemble des moyens personnels et professionnels permettant un contrôle efficace de la plaque bactérienne, est très importante dans la maladie de Glanzmann [8]. C’est sans aucun doute l’une des étapes essentielles du traitement parodontal car elle va permettre de maintenir la santé parodontale par un contrôle de plaque optimal [21].
Une surveillance clinique à la recherche de tout signe de maladie parodontale ainsi qu’un nettoyage prophylactique des dents doivent être envisagés tous les 3 mois chez les patients à risque. Cette fréquence de la maintenance doit être individualisée en fonction de la gravité de l’atteinte parodontale et de la capacité du patient à maintenir un niveau d’hygiène bucco-dentaire optimal.