Mouvements orthodontiques locaux à l’aide de minivis dans le cadre de traitements prothétiques

Lors d’une restauration prothétique, le praticien peut être confronté à des malpositions dentaires qui vont réduire l’espace nécessaire pour réaliser la prothèse ou contrarier la fonction occlusale et/ou l’esthétique après la restauration. Il peut s’agir d’une égression de dents antagonistes ou d’une version ou migration de dents adjacentes, en cas d’absence (s) dentaire (s) non compensée (s), de rotations dentaires, d’articulés croisés ou de collets non alignés…

Face à ces situations, trois options s’offrent généralement aux praticiens :

• la solution prothétique isolée. Rapide mais invasive, elle peut compromettre la vitalité des dents concernées, voire leur conservation ;

• le traitement orthodontique conventionnel, c’est-à-dire intéressant la totalité des deux arcades et visant à corriger l’ensemble des malpositions présentées par le patient. Idéal, il nécessite un temps de traitement long et peut être parfois disproportionné au regard de la demande du patient ;

• le traitement orthodontique local, prenant en charge uniquement les malpositions dentaires qui s’opposent à une restauration prothétique optimale. Il présente le double avantage d’éviter les compromis de la première option et d’être moins lourd et moins long que la deuxième. Le recours à cette solution s’est, de plus, intensifié ces dernières années avec l’essor et la démocratisation des ancrages osseux, telles les minivis. Celles-ci sont des dispositifs métalliques transgingivaux (le plus souvent), à usage orthodontique ou orthopédique, fixés dans l’os alvéolaire ou basal mais non ostéo-intégrés. Les auteurs parlent d’un mécanisme d’ostéo-conduction, caractérisé par la formation d’un tissu cicatriciel non minéral. Ce sont des dispositifs médicaux implantables temporaires, déposés dès qu’ils ne sont plus utiles. Ils permettent un ancrage osseux intrabuccal, donc esthétique (par opposition aux forces extra-orales), extra-dentaire, direct (la force motrice, développée par un ressort, une chaînette ou un élastique, s’exerce directement sur la minivis) ou indirect (la force motrice s’exerce sur une dent dont la valeur d’ancrage est renforcée par sa solidarisation à la minivis) [¹].

C’est cette troisième solution qui va être présentée dans cet article, en insistant tout d’abord sur l’intérêt de cette prise en charge originale puis en rappelant les caractéristiques essentielles de l’ancrage sur minivis et, enfin, en décrivant les principales indications retenues à l’heure actuelle qui seront illustrées par deux cas cliniques.

Intérêt des traitements orthodontiques locaux à l’aide de minivis

Un ancrage efficace qui ménage les autres dents

Langlade a défini l’ancrage comme étant « la résistance d’un corps à son déplacement ». Pour provoquer un déplacement dentaire, il est nécessaire d’appliquer des forces sur la ou les dents à déplacer en prenant le plus souvent appui sur d’autres dents. Or, selon la troisième loi de Newton, toute action induit une réaction d’intensité égale et de sens opposé. Les dents servant d’ancrage en orthodontie conventionnelle sont donc susceptibles de présenter des déplacements non souhaités (effets parasites, perte d’ancrage…) lorsque la force utilisée dépasse la valeur d’ancrage de ces dents [²].

Pour éviter cet effet indésirable, la minivis, en tant qu’ancrage squelettique, va soit venir se substituer aux dents d’ancrage (ancrage direct), soit renforcer leur capacité de résistance (ancrage indirect). Cet ancrage osseux est d’autant plus indispensable que les dents sont fragiles ou absentes et il est donc particulièrement indiqué chez les adultes nécessitant une restauration prothétique.

Dans une méta-analyse de 2011 sur l’efficacité clinique des minivis, Papadopoulos conclut que les minivis contrent ou diminuent significativement la perte d’ancrage et que leur taux de succès est de 87,7 % [³].

Un traitement sectoriel, donc esthétique et peu invasif

Quand l’occlusion globale du patient est acceptable, l’ancrage osseux permet d’appareiller un minimum de dents et de prendre en charge uniquement les malpositions dentaires qui s’opposent à la restauration prothétique. Cela répond à une demande des patients qui, souvent, ne comprennent pas qu’il faille porter un appareil inesthétique et inconfortable sur toutes les dents alors que le problème est localisé. Cela permet également de limiter les effets iatrogènes propres aux traitements orthodontiques (résorptions radiculaires, leucomes…) et de ménager les dents fragiles (racines courtes, parodonte réduit…).

Un traitement plus court

Les objectifs étant limités, le coût et la durée d’un traitement orthodontique local sont moindres : en moyenne, de 3 à 12 mois selon le déplacement à réaliser [², ⁴, ⁵]. Dans le cadre d’une restauration implantaire, la pose de l’implant peut même parfois s’envisager pendant le traitement orthodontique local pour réduire le temps de traitement global [⁵].

Un champ élargi d’indications

En renforçant l’ancrage naturel de manière plus efficace que les ancrages conventionnels, l’ancrage intra-osseux rend possible ou simplifie certains mouvements dentaires, comme :

• la mésialisation (les dents postérieures ont un ancrage naturel supérieur à celui des dents antérieures) ;

• l’ingression, notamment des dents en position terminale sur l’arcade (il n’y a pas d’ancrage postérieur naturel dans ce cas) ;

• le redressement d’axe molaire (les molaires pluriradiculées constituent un ancrage naturel important) ;

• les mouvements asymétriques (les forces motrices utilisées sont asymétriques, génèrent des mouvements parasites asymétriques et nécessitent donc des ancrages spécifiques), etc.

La limitation du facteur « coopération »

Contrairement à l’orthodontie conventionnelle (port d’élastiques, de forces extra-orales), certains dispositifs permettent de se passer de la coopération du patient dans l’activation du système. Cela permet de maîtriser davantage la durée du traitement [⁵-⁷]. Une excellente hygiène et un respect de la minivis (ne pas la mobiliser avec le doigt ou la langue) restent cependant indispensables et de la seule responsabilité du patient.

Description de l’ancrage sur minivis

Types de minivis

Matériau

Le matériau le plus utilisé pour la fabrication des minivis est un alliage de titane (grade 4 ou 5), le Ti-6Al-4Va. De l’acier inoxydable (acier chirurgical) est plus rarement employé. Sa biocompatibilité est moindre dans le temps mais sa résistance est supérieure et son coût est moindre [¹, ⁸].

Parties constitutives

Trois parties forment la minivis : la tête, le col et le filetage (corps et pointe). Le filetage est cylindro-conique avec une extrémité autoforante ou autotaraudante. Lorsqu’elle est autotaraudante, un préforage de l’os cortical est nécessaire avant le vissage.

Les vis autoforantes ont une pointe avec un angle d’attaque forant la corticale et amorçant le vissage, la forme du pas de vis élimine les débris osseux vers la surface au fur et à mesure de l’implantation [⁸].

Diamètre

Il existe plusieurs diamètres allant de 1 à 2,2 mm. Les petits diamètres présentent un risque de fracture très important. Les gros diamètres peuvent être dangereux pour les racines dentaires et gêner le déplacement. Les diamètres conseillés se situent donc entre 1,5 et 2 mm [¹].

Longueur

La longueur du filetage se situe entre 5 et 15 mm. La stabilité primaire est obtenue par un vissage monocortical de 5 mm mais, dans certains cas, l’utilisation d’un filetage plus long est nécessaire pour obtenir une stabilité primaire. Les longueurs de filetage recommandées sont donc de 5 à 9 mm [¹].

Procédures cliniques de réalisation

Sites d’insertion

Le choix du site se fait suivant deux facteurs majeurs : les qualité et quantité d’os et la biomécanique envisagée, dictée par la malocclusion [⁹].

Pose

Un bilan clinique (hygiène, santé parodontale) et radiologique (radiographie panoramique, clichés rétroalvéolaires, cone beam) est indispensable [¹]. Un espace minimum de 2 mm est nécessaire au placement de la vis, entre les racines dentaires. Lors de l’examen radiologique, l’utilisation d’un guide tel qu’un fil de laiton torsadé peut aider à positionner la minivis. Toutefois, cela ne donne qu’une information en deux dimensions, indiquant le point d’insertion correct de la minivis mais pas l’angulation à donner lors de la pose [⁴, ⁹]. Si l’espace interdentaire est insuffisant, la minivis peut être positionnée plus apicalement ou un élargissement orthodontique préalable peut être réalisé [⁴].

L’utilisation de moulages peut également s’avérer utile pour préciser la localisation des minivis et communiquer entre correspondants [¹].

Les contre-indications à la pose de minivis peuvent être générales – infection aiguë, maladie chronique ou systémique (cardiopathie, diabète non équilibré, troubles de la coagulation, troubles du métabolisme osseux), immunodépression, chimiothérapie récente, bisphosphonates, tabagisme sévère… – ou locales – largeur d’os interradiculaire insuffisante, obstacle anatomique, présence de germes, encombrement majeur, absence d’os [¹], hygiène insuffisante [⁴]… S’il n’en existe aucune, le patient est informé de la procédure, des risques et des solutions de remplacement du traitement (orthodontique, chirurgical, prothétique), afin de recueillir son consentement éclairé.

Le protocole de mise en place des minivis doit répondre aux normes d’hygiène et de stérilisation de l’implantologie prothétique et un bain de bouche à la chlorhexidine précède l’anesthésie [⁴].

L’anesthésie se fait au site d’émergence de la vis et doit être très superficielle afin de garder la sensibilité des dents et de leur ligament [⁹]. La douleur ressentie par le patient constitue un signal d’alarme en cas d’effraction du ligament. La mise en place de la vis sera réalisée sans attendre la diffusion du produit [¹].

L’abord transmuqueux sans incision est le plus classique. Un abord muqueux peut cependant être réalisé pour un bon contrôle osseux [¹]. L’insertion en muqueuse libre est plus hémorragique et traumatique et nécessite une incision pour éviter l’enroulement des tissus mous autour de la fraise [⁹].

Pour les vis autotaraudantes, l’insertion est précédée d’un forage avec un contre-angle à vitesse réduite sous irrigation, pour éviter un échauffement de l’os. Le vissage se fait avec un tournevis manuel ou un contre-angle avec limitateur de torque. L’insertion des vis autoforantes est directe à travers la gencive avec un tournevis, une clé ou un contre-angle, sans forage préalable [⁴].

L’axe de la vis sera de préférence oblique à 45° par rapport aux axes dentaires en direction des apex, pour bénéficier du maximum de volume osseux en vestibulaire, et perpendiculaire au procès alvéolaire en palatin [¹]. Il faut respecter une distance minimum de sécurité de 1,5 mm avec les racines des dents entourant la minivis [⁴]. Le vissage doit être indolore. La proximité d’une racine entraîne une douleur intense qui doit faire changer le point d’insertion ou l’axe de la minivis [¹].

Il faut ensuite contrôler la stabilité primaire. Si la vis est mobile, il faut soit la réimplanter dans un autre site, soit la remplacer par une vis de plus gros diamètre, soit la repositionner au même endroit 3 à 4 semaines plus tard [⁴]. Une radiographie de contrôle est nécessaire d’un point de vue médico-légal [¹].

Les suites opératoires se caractérisent par une douleur modérée, pendant 12 heures, calmée par des antalgiques de niveau 1. Le brossage dentaire est repris le soir même, associé à un bain de bouche à la chlorhexidine, jusqu’à cicatrisation complète de la gencive (3-6 jours) [¹]. La minivis ne doit pas être trop sollicitée par la langue ou par un brossage traumatique [⁴]. Des douleurs persistant au-delà de 2 jours, doivent faire évoquer une complication (perforation radiculaire, inflammation gingivale) [¹, ⁴].

Mise en charge

Il est conseillé une mise en charge immédiate des minivis [²]. Elles peuvent supporter des forces continues ou intermittentes, de 150 à 400 g.

L’ancrage est considéré comme direct lorsqu’une chaînette ou un ressort en nickel-titane est fixé directement sur la tête de la vis, alors que l’ancrage est indirect lorsque la vis est solidarisée aux unités d’ancrage [⁴].

Dépose

La dépose est facile avec une anesthésie locale légère, en utilisant les mêmes instruments que pour la pose [⁴].

Risques

Lésions anatomiques

Risques mécaniques

Indications et illustration par deux cas cliniques

Les principales indications trouvées dans la littérature scientifique sont les suivantes :

– l’ingression, afin de normaliser le plan d’occlusion et les courbes de compensation et de rétablir une hauteur coronaire correcte de l’antagoniste [⁵, ⁷, ⁹, ¹⁰, ¹¹] ;

– la mésialisation et la distalisation, afin de répartir les piliers prothétiques et ouvrir des espaces adéquats pour les restaurations prothétiques implantaires ou conventionnelles [⁹] ;

– le redressement d’axe molaire, pour une transmission des forces occlusales selon le grand axe des dents [¹²] ;

– la correction d’articulé croisé, pour une harmonisation des guidages [⁵] ;

– l’égression, pour le respect de la distance biologique ou l’alignement des collets [⁶, ¹³] ;

– la mise en place de dents incluses [¹⁴] ;

– la correction de défauts osseux [¹⁵].

Quand une dent absente intermédiaire (par opposition aux dents terminales) n’est pas rapidement remplacée, des migrations mésiales et distales des dents adjacentes apparaissent. Au maxillaire, cette migration s’accompagne souvent d’une rotation, alors que c’est une version qui est plus fréquemment observée à la mandibule [¹⁶]. Pour répondre au mieux aux impératifs prothétiques, il conviendra de corriger ces malpositions et de rouvrir un espace d’une taille adéquate.

Cette situation, fréquemment rencontrée en pratique quotidienne, qui illustrée par deux cas cliniques (pages 596 à 599), traités au sein des unités fonctionnelles d’orthopédie dento-faciale et de prothèse du Service d’odontologie des Hospices civils de Lyon.

Conclusion

En renforçant ou en se substituant à l’ancrage dentaire naturel, les minivis permettent de limiter et même d’éviter les effets parasites propres à toute mécanique orthodontique mais, surtout, elles permettent d’envisager un traitement sectoriel limité à une arcade, voire à une partie seulement de l’arcade. Cela a pour conséquence de réduire la durée et le coût du traitement mais aussi d’améliorer son esthétique, si la zone maxillaire incisive n’est pas intéressée. Les minivis permettent également, dans un certain nombre de cas, d’éviter le recours aux forces extra-orales ou aux élastiques, dispositifs qui, quoi qu’ayant depuis très longtemps montré leur efficacité, sont souvent jugés trop contraignants par les patients, notamment par les adultes. Pour toutes ces raisons, ces nouveaux dispositifs augmentent l’acceptation des thérapeutiques orthodontiques par les patients, en levant leurs principales réticences (coût, durée, esthétique, coopération).

De plus, en raison de la qualité de leur ancrage et des localisations variées qu’elles offrent, les minivis permettent d’envisager des mouvements qui n’étaient jusque-là pas concevables et d’élargir encore le champ des indications par lesquelles l’orthodontie se met au service de la prothèse pour lui permettre de répondre au mieux à ses impératifs mécaniques et biologiques, dans un respect d’économie tissulaire.

Les minivis apparaissent donc comme un nouvel élément indispensable de l’arsenal thérapeutique de tout praticien soucieux d’offrir à ses patients un optimum thérapeutique.

Cas clinique n° 1

M. Francis C. (57 ans) consulte pour remplacer sa première molaire mandibulaire droite (46), absente depuis déjà de nombreuses années. À l’examen clinique et radiologique (^fig. 1 à ³), on observe que cette absence non compensée s’est accompagnée d’une version mésio-linguale marquée de la deuxième molaire mandibulaire droite (47). Or, cette malposition rend difficile la réalisation d’un bridge qui est pourtant l’option retenue par le patient, après la présentation des différentes solutions thérapeutiques.

Un redressement d’axe molaire est donc envisagé. Cette correction se fera par un traitement orthodontique localisé, avec ancrage osseux par minivis, dans la mesure où le traitement orthodontique global, permettant de corriger la légère classe II et la supraclusion incisive présentées par ce patient, a été rejeté du fait de son coût et de sa durée.

Après un examen clinique et radiologique minutieux, il est décidé de poser une minivis dans la région rétromolaire, puisque l’os y est dense et que, chez ce patient, les tissus mous ne sont pas trop épais et l’hygiène est satisfaisante. C’est une minivis Ancotek® (Tekka, Global D) cruciforme, à épaulement long, d’un diamètre de 2 mm et d’une longueur de 9 mm qui est retenue et utilisée comme ancrage direct.

La force motrice est développée par des chaînettes qui sont changées toutes les 4 semaines et qui sont reliées aux faces linguale, mésiale et vestibulaire de la dent afin de diminuer, voire d’éviter, les rotations parasites.

Le redressement de la molaire est encore potentialisé et les effets parasites (rotations, égressions, dès lors que la ligne d’action de la force ne passe pas par le centre de résistance de la dent) sont réduits par l’ajout d’un arc orthodontique passant dans des tubes et des boîtiers collés sur les faces vestibulaires des 47, 45 et 44. L’ancrage naturel des dents antérieures, qui doivent rester immobiles, est renforcé par un fil torsadé, collé sur les faces linguales des 43, 44 et 45 (^fig. 4 et ⁵).

Après 4 mois de traitement, la deuxième molaire mandibulaire droite est redressée et l’espace de 46 est rouvert (^fig. 6 à ⁸). La contention est assurée par la réalisation immédiate d’un bridge provisoire.

Cas clinique n° 2

Mlle Lila V. (20 ans) a bénéficié d’un traitement orthodontique à l’adolescence et présente une classe I d’Angle. Malheureusement, elle a perdu précocement sa première molaire maxillaire droite (16) et aucun mainteneur d’espace n’a été mis en place, en attendant la pose d’un implant en fin de croissance.

Lorsqu’elle consulte en vue d’une restauration prothétique, sa deuxième molaire maxillaire droite (17) présente une légère version mésiale et une rotation mésio-palatine plus marquée mais, surtout, l’espace entre 17 et 15 n’est plus que de 6 mm et interdit la mise en place d’un implant (^fig. 9 et ¹⁰).

Il va donc falloir rouvrir un espace en distalant la deuxième molaire maxillaire. Pour cela, la patiente souhaite un traitement rapide et discret, n’intéressant pas les dents maxillaires antérieures. Nous optons donc pour un traitement limité aux dents postérieures du secteur 1, avec renfort d’ancrage par minivis (ancrage indirect).

La crête alvéolaire vestibulaire au niveau de la 16 est préférée à la tubérosité du maxillaire pour la pose de la minivis. En effet, l’os y est généralement plus dense et l’accès plus aisé.

La réouverture de l’espace va se faire par un ressort en compression, placé entre 15 et 17, sur un fil orthodontique passant dans les tubes et les boîtiers vestibulaires de 14, 15 et 17.

Les prémolaires ne devant surtout pas se mésialer (elles sont en classe I), leur valeur d’ancrage est renforcée par leur solidarisation par un fil collé palatin mais surtout par leur ligature à la minivis (^fig. 11 et ¹²).

La première vis, placée dans l’espace de 16, a dû être déposée au bout de 12 jours seulement, du fait d’une très grande mobilité liée à la proximité sinusienne. Elle a été remplacée par une minivis moins large (1,5 mm au lieu de 2 mm), placée entre les racines de 14 et 15 (^fig. 13 et ¹⁴).

Au bout de 6 mois, un espace de 9 mm est obtenu, la 17 est redressée et ne présente plus de rotation (^fig. 15 à ¹⁸).

Le dispositif est laissé en place le temps du soulevé de sinus, de la pose de l’implant et de son ostéo-intégration.

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