L’étanchéité coronaire et l’endodontie : coller dès que possible !

La cause principale, sinon exclusive, des lésions d’origine endodontique primaires est la contamination microbienne du système canalaire via une perte de l’étanchéité coronaire (carie, fêlure ou fracture, infiltration marginale des restaurations) (^fig. 1 et ²) [¹].

C’est cette même percolation à l’interface matériau/dentine qui est responsable de la majeure partie des lésions persistantes ou apparaissant après la réalisation du traitement endodontique adéquat [², ³].

Le traitement endodontique est un traitement étiologique qui vise à prévenir ou à traiter l’apparition d’une pathologie parodontale en « neutralisant » le système canalaire de façon à isoler le système d’attache de la septicité orale via une obturation canalaire [⁴]. Cette dernière joue donc un rôle de barrière apicale et coronaire au niveau radiculaire. Son étanchéité est certes primordiale au niveau apical puisque c’est elle qui va « emmurer » les éventuels germes résiduels et empêcher leur diffusion péri-apicale via les foramina, mais elle n’a de valeur dans le temps que celle qu’on lui donne en lui adjoignant une restauration réellement étanche prévenant la percolation coronaire [⁵].

La qualité de la restauration coronaire potentialise alors le résultat du traitement endodontique à condition qu’elle soit réalisée dans un délai raisonnable [⁶]. L’objectif thérapeutique idéal du praticien est donc d’assurer la mise en place de cette restauration dans la même séance que le traitement endodontique (^fig. 3 et ⁴) [⁷-⁹].

Les progrès réalisés dans le domaine de l’adhésion aux tissus dentaires ont poussé certains auteurs à proposer de restaurer les dents dépulpées comme des dents non dépulpées en ne tenant compte que du délabrement et des besoins de renforcement [¹⁰-¹²].

Il s’agit du concept no post, no crown, avec des moyens de restauration partiels directs ou indirects mais faisant appel, chaque fois que c’est possible, au collage.

En s’affranchissant de la couronne périphérique « classique », les limites de la préparation sont majoritairement situées en supra-gingival et dans l’émail. Ces deux points sont fondamentaux puisqu’ils conditionnent la qualité du collage et permettent également de ne pas recourir au tenon radiculaire pour gagner en rétention, qu’il s’agisse d’une reconstitution corono-radiculaire par matériau inséré en phase plastique (RMIPP) ou d’un inlay-core [¹³]. Les avantages directs, d’un point de vue endodontique, sont de ne pas perturber l’étanchéité de l’obturation canalaire par la préparation d’un logement de tenon et de ne pas avoir à gérer une temporisation par un matériau d’obturation ou de restauration provisoire.

Il reste des situations de retraitement de dents déjà couronnées et parfois porteuses de reconstitution avec tenon, de dents très délabrées et de piliers de bridge pour lesquelles les indications de prothèses scellées peuvent encore être d’actualité.

La plupart des dents postérieures nécessitant un traitement endodontique initial présentent une perte de substance occluso-proximale (sites 1 et 2, stade 4), ce qui signifie que les parois vestibulaire et linguale persistent, voire qu’une paroi proximale est toujours présente. Le recours à une technique conventionnelle de restauration prothétique oblige à une réduction tissulaire majeure (préparation périphérique juxta-gingivale, mise de dépouille de la cavité d’accès, réduction en hauteur des cuspides), contrairement aux solutions de restauration partielle adhésive qui se limitent à réduire en hauteur les parois insuffisamment soutenues, à combler les contre-dépouilles et à éventuellement recourir à une technique de remontée de marge lorsque la situation de la limite proximale est basse.

La principale difficulté est justement la réalisation de cette remontée de la limite proximale pour faciliter l’empreinte de la préparation et permettre le collage à l’abri de la salive. Le recours à la gingivectomie au bistouri électrique et à l’utilisation d’une matrice circonférentielle évasée permet de s’affranchir du saignement et de poser un champ opératoire étanche dès le stade de la reconstitution coronaire pré-endodontique qui pourra faire alors appel au composite pour servir à remonter la marge [¹⁴].

Une fois le traitement endodontique réalisé, il s’agira de décontaminer la cavité d’accès en ôtant les traces de ciment (l’eugénol inhibant la polymérisation des résines composites) au moyen d’une boulette de coton imbibée d’alcool, puis en effectuant un sablage humide à l’alumine 27 µm (^fig. 5 à ⁸). Le fond de la cavité pourra alors être recouvert d’une couche épaisse de résine composite à prise duale, avant de reconstituer la dent avec une résine composite traditionnelle (^fig. 9 et ¹⁰). L’étanchéité coronaire ayant été gérée dans la séance même du traitement endodontique, la dent pourra être préparée lors d’une autre séance pour recevoir un moyen de restauration partiel (inlay, onlay, overlay) en fonction de son délabrement initial et des nécessités de renforcement en rapport avec les contraintes occlusales.

Conclusion

Les techniques de collage actuelles permettent de gérer l’étanchéité coronaire dans la même séance et ainsi optimiser le maintien de la désinfection canalaire obtenue lors du traitement endodontique. Les matériaux disponibles aujourd’hui autorisent des restaurations de plus en plus conservatrices qui aident à renforcer la dent dépulpée.

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