Congrès ADF 2016 Notre sélection de conférences

Traiter les dents qui présentent des caries avancées ou qui nécessitent le remplacement de restaurations importantes met en avant les facultés à la fois de diagnostic, d’analyse clinique, de décision thérapeutique et de procédure opératoire du praticien.

Des années d’expérience clinique sur les principes de la minimal invasive dentistry et de la préservation tissulaire ont amené les chirurgiens-dentistes à généraliser la démarche et à l’étendre jusqu’aux traitements des lésions les plus avancées.

En effet, si l’intérêt de la préservation des tissus minéralisés lors des lésions initiales et superficielles est largement démontré, l’approche vaut également pour la gestion des tissus dentinaires beaucoup plus atteints et pour le respect du tissu pulpaire.

C’est une proposition phare actuelle pour repousser les indications de l’endodontie et préserver l’organe dentaire dans la durée. Aujourd’hui, pour une dent sans symptôme spontané et répondant favorablement aux tests de santé pulpaire, la préservation de la pulpe devrait être l’option de choix. De même, malgré des pertes de substance importantes, l’analyse des structures doit permettre de ne pas systématiser les préparations périphériques en vue d’une couronne dans l’intérêt biomécanique de la dent.

Cette évolution nous invite à revoir nos habitudes, nos analyses et nos pratiques cliniques. Cliniquement, qu’il s’agisse de lésion primaire ou secondaire, le curetage chirurgical de la lésion profonde ou la dépose d’anciennes restaurations et la préparation cavitaire résiduelle amènent à déterminer quel tissu doit être éliminé et quel tissu peut être préservé. Depuis une décennie, les preuves scientifiques et les démonstrations s’accumulent pour montrer que l’élimination partielle de la carie est préférable au curetage complet des tissus carieux dans une lésion profonde (^Fig 1). Cela permet de réduire le risque d’exposition pulpaire et de symptômes postopératoires et, donc, de diminuer le recours au traitement endodontique [¹]. L’approche se fonde sur une analyse de la perte de substance et une reconnaissance des tissus atteints. La procédure clinique est guidée par des considérations histologiques autant qu’anatomiques et on peut parler d’un traitement bioconservateur, qu’il s’agisse d’une lésion carieuse primaire ou d’une cavité secondaire à la dépose d’une restauration. Ces considérations sont étayées par de nombreuses publications et recherches cliniques actuelles qui nous autorisent à en proposer une démonstration vidéo afin d’en démontrer la faisabilité et l’intérêt thérapeutique.

L’important est de rationaliser l’acte clinique en rendant sa réalisation faisable, fiable et reproductible. Le concept de curetage sélectif permet d’abord de répondre à un objectif d’élimination globale des tissus pathologiques tout en garantissant une sécurité par rapport à la pulpe. Le contrôle de la lésion est atteint avec une préparation de la périphérie cavitaire jusqu’à l’obtention de tissus sains en vue d’un scellement adhésif étanche fiable. Cette zone de curetage concerne la dentine externe (environ 2 mm), la jonction amélo-dentinaire et l’émail (^Fig 2). Le respect de l’intégrité pulpaire est assuré par la préservation des tissus affectés et/ou réactionnels parapulpaires. De même, la réintervention lors du remplacement de restauration, à la suite de lésions secondaires, met en jeu la dépose des anciens matériaux. L’analyse de la pollution chimique laissée à la surface et celle des tissus réactionnels en présence doivent également être appréciées par le praticien lors de la préparation cavitaire. Dans le cas des atteintes profondes, une démarche de traitement sélectif des tissus est aussi nécessaire pour préserver les zones cicatricielles qui isolent correctement la pulpe et qui peuvent être conservées pour éviter toute effraction pulpaire [²]. Les aides visuelles permettent de déterminer ces différents tissus. L’utilisation de loupes binoculaires ou d’un microscope opératoire permet d’effectuer avec la précision voulue les gestes de curetage et de contrôle cavitaire. Les colorants dentinaires ou les systèmes de révélation par fluorescence laser sont également des soutiens opératoires essentiels aux contrôles cliniques du curetage sélectif (^Fig 3) [³].

Ensuite, les matériaux de restauration peuvent être discutés en fonction des objectifs à atteindre, selon qu’ils sont plus biologiques ou plus biomécaniques, en fonction de la situation clinique. Dans les situations très parapulpaires, voire avec effraction, les matériaux en biocéramique recréent des conditions de protection mécanique et d’étanchéité du complexe dentino-pulpaire parfaitement biocompatibles. Le choix d’un verre ionomère modifié par adjonction de résine, qui assure aussi un retour à l’étanchéité, pourra être fait lorsque la pulpe n’est pas encore exposée. Les restaurations adhésives composites offrent aujourd’hui des possibilités intéressantes dans les situations de forte perte de substance. Utilisées dans des conditions contrôlées, elles répondent aux différents critères biologiques et biomécaniques des restaurations unitaires. L’hybridation dentinaire obtenue par la mise en place de l’adhésif assure une étanchéité du complexe dentino-pulpaire, permettant à la pulpe de cicatriser selon ses propres capacités (^Fig 4). Puis l’obturation avec des résines composites en tant que matériaux de restauration globale est une autre solution adaptée. Ces résines peuvent aussi être utilisées comme substitut dentinaire intermédiaire à une restauration indirecte en céramique (^Fig 5) [⁴].

À partir d’une situation clinique de carie profonde, nous mettrons en application les procédures cliniques recommandées pour ces traitements et argumenterons chaque action et choix d’intervention. L’objectif de cette séance est de faire évoluer les habitudes de prise en charge des caries ou cavités profondes et de montrer et expliquer tous les moyens d’y parvenir tant par les gestes cliniques que par le plateau technique à y associer.

Bibliographie

• [1] Ricketts D, Kidd E, Innes NPT, Clarkson JE. Complete or ultraconservative removal of decayed tissue in unfilled teeth. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD 003808.
• [2] Decup F, Epaillard A, Chemla F. Replacing amalgam restoration: a standardized protocol based on analysing tissue phisiochemical modifications. Eur J Prosthodont Restor Dent 2015;23:165-172.
• [3] Alleman D, Magne P. A systematic approach to deep carie removal end points : the peripheral seal concept in adhesive ?dentistry. Quintessence Int 2012; 43:197-208.
• [4] Decup F, Gaucher C. Approche bioconservative des tissus pour les restaurations indirectes. Real Clin 2014;25:279-287.