La contamination en prothèse : un risque sous-estimé (1re partie)

La prise de conscience réelle des risques liés aux phénomènes de contamination au sein du cabinet dentaire est intervenue avec l’apparition du syndrome d’immunodéficience acquise (sida) et les hépatites. Le virus du sida, retrouvé dans le sang, est aussi présent dans toutes les sérosités humaines y compris la salive. Le risque représenté par les hépatites est beaucoup plus important, son mode de transmission est identique : le sang et les sécrétions de l’organisme, dont la salive.

De plus, des micro-organismes inoffensifs pour l’hôte qui les abrite pourraient être pathogènes chez un autre hôte, qu’il s’agisse du patient, du technicien de laboratoire, du chirurgien-dentiste ou de l’assistant. La gravité de ces phénomènes infectieux souligne l’intérêt de redéfinir les moyens de prévention relatifs aux différents actes de la médecine dentaire en général et de la prothèse en particulier. En effet, les risques de contamination en prothèse sont accrus. Les empreintes, par exemple, sont souvent souillées de sang, ce qui les transforme en un moyen de transmission potentiel de maladies infectieuses. De plus, les actes prothétiques nécessitent plusieurs séances. Celles-ci rassemblent aussi bien les éventuels aménagements au sein de la cavité buccale (préparation des dents, chirurgie préprothétique…) que les différentes étapes de la réalisation, nécessitant de nombreux échanges entre le cabinet dentaire et le laboratoire de prothèses. Cette multiplicité des échanges accroît le risque de contamination croisée.

Ce risque concerne le praticien, le patient et le personnel technique du cabinet dentaire et du laboratoire. Le phénomène de contamination croisée est établi depuis longtemps.

Cependant, le contrôle de la contamination en pratique prothétique est rarement décrit et est souvent négligé par le praticien, et ce pour différentes raisons : la méconnaissance du risque, la crainte que la désinfection interfère avec les propriétés physiques des matériaux et nuise à la qualité de son travail et, surtout, l’absence de consensus au sein de la profession.

Cet article se propose de mettre en évidence les risques de contamination encourus lors des actes prothétiques et lors des échanges cabinet-laboratoire ainsi que les moyens à la disposition du praticien pour les contrôler.

Infection nosocomiale au cabinet

Les infections sont la conséquence d’une contamination préalable par un agent infectieux. Les micro-organismes sont transmis par une source à un hôte susceptible de développer l’infection. Une infection est dite nosocomiale si elle est absente lors de l’admission du patient dans un établissement de santé et qu’elle se développe 48 heures au moins plus tard.

Le patient comme le praticien sont exposés à une infection nosocomiale par une contamination croisée [¹, ²].

Agents infectieux

^{Le tableau 1} récapitule les divers agents infectieux [¹-⁵].

Contamination croisée

La transmission des agents infectieux au cabinet dentaire peut se faire [³, ⁶] :

• de patient à patient, de façon directe (salle d’attente) ou indirecte (instruments ou mains souillés, environnement, etc.) ;

• du patient à l’équipe médicale si cette dernière ne se protège pas, notamment contre le risque d’exposition au sang, aux liquides biologiques et aux aérosols ;

• du praticien au patient, lorsque le premier est porteur d’une pathologie infectieuse.

Elle peut avoir lieu par :

• contact direct avec les liquides et sécrétions biologiques ou avec l’eau du réseau ;

• contact indirect par l’intermédiaire :

– des mains souillées de l’équipe soignante,

– d’une blessure occasionnée par des instruments souillés,

– du matériel, des instruments, des prothèses, des modèles ou des surfaces contaminés ;

• voie aérienne :

– par voie interhumaine (émissions bucco-pharyngées par toux ou éternuements),

– par l’intermédiaire des aérosols générés par les soins et qui sont des suspensions dans l’air transportées par les turbines, le fraisage, les seringues air/eau.

Contamination lors de la réalisation d’actes prothétiques

Si les règles d’asepsie sont unanimement reconnues par la profession, principalement pour des actes à haut risque tels que les actes chirurgicaux, il n’en est pas toujours de même en pratique prothétique [²].

Au cours des soins prothétiques, la multiplicité des étapes, des intervenants et des lieux favorise la possibilité d’une contamination dite croisée. Les patients, le personnel médical et les prothésistes de laboratoire se trouvent ainsi particulièrement exposés aux risques infectieux qui en découlent (^fig. 1) [², ⁷].

Une étude réalisée auprès de 1 600 techniciens de laboratoire, donneurs de sang volontaires de diverses origines géographiques, a recensé un chiffre de l’ordre de 4 % de marqueurs sérologiques de l’hépatite B positifs, soit un taux de portage supérieur à celui des chirurgiens-dentistes. Cela doit être considéré comme un révélateur du risque important de transmission des agents infectieux pour les prothésistes dans le cadre de leur profession [⁹].

Bien entendu, il existe des risques liés à l’utilisation d’instruments pouvant occasionner un accident d’exposition au sang. Mais le risque de contamination lié au transport des germes de la cavité buccale par des matériaux à empreinte, des cires d’occlusion, des résines et des alliages de prothèses semble méconnu et sous-estimé (^fig. 2) [⁸].

Risque de contamination croisée par les empreintes

L’empreinte constitue une source potentielle majeure de l’infection en prothèse. Contaminée par la salive, par la plaque dentaire et éventuellement par du sang, elle contient donc des micro-organismes pathogènes susceptibles de contaminer toute personne ou matériau à son contact.

Une étude réalisée par Powell et al. [⁹] auprès de quatre laboratoires américains de prothèses a révélé que 67 % des objets venant de cabinets dentaires (empreintes, cires d’occlusion…) étaient contaminés par des bactéries de pathogénicité variable. Elle retrouve ainsi plusieurs espèces de streptocoques hémolytiques, de staphylocoques, de Bacillus, de Pseudomonas, mais aussi Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Mycobacterium tuberculosis, Klebsiella oxytoca, Mycoplasma et Chlamydia.

L’étude de Samaranayake et al. [¹⁰] démontre non seulement le transport mais aussi la résistance des germes de la cavité buccale vers les matériaux à empreinte, notamment des hydrocolloïdes irréversibles (^fig. 3). En effet, ces derniers possèdent un potentiel rétenteur intrinsèque supérieur à celui des élastomères, ce qui peut être expliqué par les irrégularités observées à leur surface.

Même au bout de 5 heures, le niveau de survie 0 des staphylocoques n’est pas atteint ; or, ce délai par rapport à la coulée de l’empreinte est beaucoup trop important.

De plus, ces germes sont retrouvés également au niveau du modèle en plâtre issu de la coulée d’une empreinte contaminée.

Bien évidemment, on retrouve plus de bactéries sur les empreintes de patients dentés que sur celles de patients édentés. Cela est dû à l’existence de niches écologiques interdentaires qui n’existent pas chez les patients édentés présentant seulement des surfaces muqueuses, ces surfaces étant bien sûr elles aussi colonisées, mais leur desquamation cellulaire ne permet pas d’accumulation bactérienne importante [¹⁰].

Risque de contamination croisée par les prothèses

Au cours de la réalisation de prothèses amovibles surtout complètes, les risques de contamination peuvent sembler moindres, dans l’esprit du praticien, mais ils n’en sont pas moins réels. Les patients présentant une pathologie à haut risque devront être reconnus avant tout acte thérapeutique. Cela impose que soit pris en compte, en prothèse amovible partielle ou totale, le contrôle de la contamination, car la flore salivaire conserve un potentiel pathogène comparable à celui de tout individu denté. De même, la prothèse immédiate provoque une mise en contact direct de divers appareillages, matériels et matériaux avec des structures bucco-dentaires altérées : caries, inflammations gingivales plus ou moins importantes (tartre, poches parodontales, etc.), plaies liées aux extractions. De plus, ce type de soins s’adresse à des patients souvent âgés, fréquemment polymédiqués, parfois fragiles ou présentant des antécédents médicaux, autant de facteurs qui entraînent le plus souvent une importante modification de la flore buccale.

Comme les empreintes, les prothèses amovibles retirées de la bouche des patients et renvoyées au laboratoire pour réparation se sont révélées être contaminées par de nombreux micro-organismes pathogènes. Les instruments de polissage et la pierre ponce ont été identifiés comme la source de contamination la plus importante avec des niveaux de contamination élevés dans les cuves de pierre ponce. Ainsi, le laboratoire de prothèses, point de convergence et de va-et-vient pour les divers matériels prothétiques en provenance des différents cabinets dentaires, est identifié comme un maillon important dans la transmission d’une infection croisée potentielle (^fig. 4) [⁹, ¹¹].

Par conséquent, il incombe au praticien d’organiser ses actes selon des protocoles conformes aux normes de sécurité qui assurent successivement la décontamination puis la désinfection des matériaux sensibles afin d’éviter tout risque de contamination. De plus, les précautions à prendre dans le cadre des soins prodigués au cabinet dentaire doivent trouver leur prolongement au laboratoire.

Moyens de contrôle de la contamination

Avant de détailler les différents moyens à la disposition du praticien, il est important de définir certains termes car ils sont souvent utilisés à mauvais escient [², ¹²] :

• asepsie, c’est la mise en œuvre de moyens permettant de maintenir un organisme vivant, ou un milieu vivant, exempt de tout germe ;

• antisepsie, ce terme est employé pour la désinfection des tissus vivants. C’est une opération aux résultats momentanés permettant d’éliminer ou de détruire les micro-organismes et/ou d’inactiver les virus dans la limite de tolérance des tissus par la mise en œuvre de moyens physiques ou chimiques de lutte contre l’infection et par la destruction systématique des germes pathogènes qui souillent un organisme vivant ;

• prédésinfection, c’est une opération au résultat momentané permettant d’éliminer, de tuer ou d’inhiber les micro-organismes indésirables, en fonction des objectifs fixés. Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes présents au moment où elle se déroule. Le but de la prédésinfection est de détruire 99,99 % des germes et de faciliter le nettoyage ultérieur des objets et matériels souillés par des matières organiques. Cela va permettre de protéger le personnel lors de la manipulation des instruments et d’éviter la contamination de l’environnement. C’est le premier traitement à effectuer sur le matériel mais aussi les matériaux ;

• désinfection, c’est aussi une opération au résultat momentané, permettant d’éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d’inactiver les virus indésirables portés par des milieux inertes contaminés en fonction des objectifs fixés. Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes présents au moment où elle se déroule. La désinfection s’applique sur un matériel qui ne subit pas de stérilisation : elle est bactéricide, virucide, fongicide, voire sporicide en fonction du temps ;

• stérilisation, c’est un ensemble de méthodes et de moyens mis en œuvre, visant à éliminer tous les micro-organismes vivants de quelque nature que ce soit, portés par un objet parfaitement nettoyé. La stérilisation vise donc à détruire les germes tout en maintenant l’intégrité physique et chimique de l’objet (matériel, linge, liquide) et de l’emballage. Mais la stérilité d’un objet est un état temporaire, défini par l’absence de micro-organismes viables, tant que l’intégrité de l’emballage hermétique est maintenue et que le stockage est adapté.

→ En ce qui concerne les bactéries :

• bactéricide, produit ou procédé ayant la propriété de détruire les bactéries dans des conditions définies ;

• bactériostatique, produit ou procédé ayant la propriété d’inhiber momentanément des bactéries dans des conditions définies ;

• antibactérien, qualifie un produit ou un procédé dont on ne précise pas si l’activité est bactéricide ou bactériostatique ;

• sporicide, produit ou procédé ayant la propriété de détruire les spores bactériennes dans des conditions définies.

Concernant les champignons :

• fongicide, produit ou procédé ayant la propriété de détruire les champignons, y compris leurs spores, dans des conditions définies ;

• fongistatique, produit ou procédé ayant la propriété d’inhiber momentanément le développement des champignons dans des conditions définies ;

• antifongique, qualifie un produit ou un procédé dont on ne précise pas si l’activité est fongicide ou fongistatique.

→ Concernant les virus : virucide ou virulicide, produit ou procédé ayant la propriété d’inactiver les virus dans des conditions définies.

Il importe donc de bien différencier ces moyens, car les résultats et les conséquences sont différents sur les germes et les matériaux traités.

→ Dans tous les cas de figure, les objectifs sont de :

• réduire le nombre des micro-organismes pathogènes ;

• briser le cycle de l’infection et éliminer la contamination croisée ;

• traiter chaque patient de façon identique.

Mais seule une collaboration étroite entre laboratoire et cabinet dentaire assurera à cette démarche une réelle concrétisation.

Moyens chimiques de désinfection

Un désinfectant est un produit ou un procédé utilisé pour la désinfection dans des conditions définies. Il existe un grand nombre de molécules pouvant agir en tant que désinfectants, elles peuvent être utilisées seules ou associées entre elles selon l’action recherchée (^{tableaux 2} et ³).

Moyens physiques de désinfection

Voici deux techniques évitant l’utilisation de produits chimiques ; bien qu’elles présentent un réel intérêt, les études sont, à ce jour, peu nombreuses pour juger leur réelle efficacité [¹⁵].

Traitement par micro-ondes

Ce traitement peut s’avérer intéressant pour la désinfection des plâtres et des prothèses amovibles qui doivent être réparées ou modifiées (rajout de dents sur la prothèse après avulsion par exemple, etc.).

Traitement par ultraviolets

Ce traitement est déjà utilisé pour la désinfection de l’eau de consommation mais aussi en milieu hospitalier pour la désinfection de l’air. Larsen et al. [¹⁵] ont réalisé une étude pour évaluer la désinfection des empreintes dentaires et des enregistrements occlusaux par ultraviolets. Leurs résultats montrent que les rayons ultraviolets ne permettent pas une désinfection de l’ordre de 99 %, ce qui est insuffisant pour la désinfection aussi bien des empreintes que des cires d’occlusion.

Techniques de désinfection

Plusieurs modes de désinfection sont proposés dans la littérature médicale, tels que la pulvérisation, les vapeurs chimiques, l’immersion dans un désinfectant ou encore les matériaux à empreinte « auto­désinfectants ». Leurs indications varient en fonction des matériaux et des produits désinfectants utilisés. Ces techniques peuvent être utilisées seules ou en association, une pulvérisation pouvant être suivie par exemple d’application de vapeurs chimiques sur l’empreinte (^{tableau 4}).

Conclusion

Le risque de contamination nosocomiale aux cabinets dentaires reste notablement élevé. En raison de la diversité des actes, du matériel et des matériaux mis en jeu et des différents allers-retours entre le cabinet dentaire et le laboratoire de prothèses, l’acte prothétique est certainement un de ceux où la rupture de la chaîne d’asepsie est la plus fréquente.

Par conséquent, chaque étape doit générer une réflexion propre à combattre la dissémination de l’infection. Les précautions à prendre dans le cadre des soins prodigués au cabinet dentaire doivent trouver naturellement leur prolongement au laboratoire.

Plus que jamais, c’est la bonne coopération entre le cabinet et le laboratoire qui permet d’assurer la qualité du résultat et, en l’occurrence, de limiter les risques de contamination croisée. Une information et une motivation réciproques sont de rigueur.

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