Mise au point sur la prise en charge odontologique d’un patient atteint d’un syndrome de Marfan

Le syndrome de Marfan est une maladie rare (incidence : 1/5 000) à transmission autosomique dominante qui ne s’accompagne pas d’anomalies intellectuelles. C’est une fibrillinopathie due à un défaut de synthèse de la fibrilline de type 1. La fibrilline est un des composants du tissu conjonctif qui assure la cohésion et le soutien des éléments d’un organe ou des organes entre eux, c’est pourquoi le syndrome de Marfan peut atteindre plusieurs organes [¹]. Les signes les plus évocateurs sont squelettiques, ophtalmiques et cardio-vasculaires, mais d’autres peuvent être observés au niveau pulmonaire, cutané et à celui de la dure-mère [², ³]. Parmi les signes squelettiques, les manifestations orofaciales sont caractéristiques (énophtalmie, dolichocéphalie, palais ogival, encombrement dentaire, dysfonctionnement de l’articulation temporo-mandibulaire, rétrognathie mandibulaire et endognathie) [³-⁵]. Ce syndrome entraîne des perturbations du métabolisme de la matrice extracellulaire et du tissu conjonctif ; il favorise ainsi le développement des maladies parodontales (inflammation gingivale, résorption de l’os alvéolaire) [³, ⁶-⁸]. Ce dérèglement dans la synthèse du collagène s’exprime aussi dans le déroulement des traitements d’orthodontie (résorption radiculaire, instabilité des traitements) [⁹-¹¹]. Parmi les signes dentaires observés, la forme atypique des racines (coudées) et la présence de calcifications dans la pulpe dentaire (ou pulpolithes) rendent difficiles les traitements endodontiques [¹², ¹³]. C’est pourquoi, face à la prégnance des manifestations orofaciales dans l’expression de ce syndrome, l’odontologiste a un rôle important dans le dépistage et la prise en charge pluridisciplinaire. Nous illustrerons notre propos à travers la présentation du cas d’un adolescent âgé de 13 ans atteint par un syndrome de Marfan, venu consulté pour un bilan bucco-dentaire. C’est ainsi l’occasion de faire une mise au point sur les possibilités de prise en charge odontologique. Dans un premier temps, nous rappellerons les critères nécessaires au diagnostic et les différents spécialistes intervenant dans la prise en charge. Dans un second temps, nous insisterons sur les difficultés thérapeutiques pouvant être rencontrées par l’odontologiste en rapport avec la spécificité de ce syndrome.

Diagnostic

Le diagnostic de la maladie de Marfan repose sur la coexistence de plusieurs signes cliniques. Il nécessite donc la confrontation de l’avis de différents spécialistes. Les critères retenus pour établir le diagnostic du syndrome de Marfan sont ceux de Ghent, revisités par De Paepe et al. en 1996 [²] (^{tableau 1}). Tous les systèmes susceptibles d’être atteints ont été recensés puis des signes cliniques majeurs et mineurs selon le type d’atteinte ont été définis. La présence d’un certain nombre de manifestations cliniques dans un système a permis de définir si celui-ci était atteint ou pas.

Le diagnostic du syndrome de Marfan repose également sur des critères génétiques. Ainsi, pour le poser, le sujet examiné doit avoir un parent au premier degré atteint avec, en plus, deux systèmes impliqués avec un signe majeur. En l’absence de critères génétiques, ce qui est le cas dans 30 % des cas lors de mutations spontanées, il faut une atteinte de trois systèmes dont au moins deux avec des signes majeurs. À partir de cette mutation, la transmission héréditaire se fera par la suite de la même manière [², ³, ¹⁴].

Difficultés diagnostiques

Si le diagnostic est évident quand le patient a des antécédents familiaux, un morphotype évocateur (grande taille, profil longiligne), une arachnodactylie (doigts en pattes d’araignée), une ectopie du cristallin (port de lunettes ou de lentilles de contact pour corriger une myopie)^* ou une dilatation aortique, il est plus difficile à poser chez l’enfant où l’apparition progressive des symptômes le complique. Dans les premières années de la vie, la manifestation du syndrome se limite souvent à une hyperlaxité ligamentaire et à une arachnodactylie. Au cours des années, une déformation thoracique en creux (pectus excavatum) ou en carène (pectus carinatum) et rachidienne peut se constituer. Le déplacement du cristallin, même s’il peut être présent dès les premières années de la vie, peut n’apparaître qu’au cours de la deuxième décennie. En ce qui concerne l’atteinte cardiaque, elle est variable. Elle est possible et complète dès la première année (prolapsus valvulaire mitral et dilatation aortique) ou elle peut se constituer progressivement au cours du temps. Il faut noter cependant que dans certains cas, la taille peut être normale ce qui, là encore, complique le diagnostic [², ¹⁴].

Diagnostic différentiel

D’autres maladies doivent être différenciées du syndrome de Marfan, notamment celles présentant une dilatation aortique familiale ou non, sur bicuspidie aortique ou non, d’autres causes de scoliose ou d’ectopie du cristallin et des maladies apparentées (syndrome d’Ehlers-Danlos, syndrome de Weill-Marchesani et divers autres syndromes de type Marfan comme les syndromes de Beals, de Shprintzen-Goldberg, de Lujan-Fryns, de Loeys-Dietz et l’homocystinurie). La frontière entre syndrome de Marfan et syndromes apparentés est parfois difficile à préciser sans un diagnostic complet [¹].

Pronostic et traitement

Le pronostic est lié aux conséquences des problèmes de l’aorte (dilatation, dissection ou rupture). Sans traitement, l’espérance de vie atteignait 40 à 50 ans. Une prise en charge cardiologique précoce (contrôle échographique, traitements par bêta-bloquants, chirurgie préventive) dès l’enfance à permis un allongement de l’espérance de vie de près de 30 ans [¹].

La prise en charge s’effectue de façon concertée au sein de consultations multidisciplinaires qui regroupent différentes spécialités (cardiologie, génétique, ophtalmologie, pédiatrie, rhumatologie médecine interne, psychologue et… odonto-stomatologiste) (encadré p. 2). Ainsi, en cas de dilatation aortique, des bêta-bloquants sont administrés. Des anticoagulants sont instaurés en cas de valve mécanique ou de fibrillation auriculaire et une prophylaxie de l’endocardite infectieuse est à réaliser en cas de geste septique pour tous les patients atteints de ce syndrome [¹⁴]. On trouve également des traitements à visée rhumatologique (chrondoïtine sulfate, diacéréine) pour le traitement symptomatique de l’arthrose de la hanche et du genou et en cas de carence vitamino-calcique avérée (calcium, vitamine D en association avec des bisphosphonates ou du ranélate de strontium). En cas de douleurs chroniques, sont prescrits paracétamol, morphiniques, corticoïdes ou, selon les cas, traitement antiépileptique à visée antalgique. Enfin, d’autres traitements comme la kinésithérapie (à but antalgique et fonctionnel), la psychomotricité (recherche et traitement des troubles des acquisitions et des coordinations) et l’ergothérapie en cas de gêne fonctionnelle (semelles orthopédiques, appareillage si apnées du sommeil, orthèse pour les doigts si déformations…) peuvent êtres envisagés.

À propos d’un cas

Nous rapportons le cas d’un garçon âgé de 13 ans atteint d’un syndrome de Marfan venu consulter pour un avis odonto-stomatologique. Chez ce garçon, trois systèmes sont atteints (squelettique, cardio-vasculaire et oculaire). Au regard des critères diagnostiques de De Paepe et al. de 1996 [²] (^{tableau 1}), l’examen du système squelettique montre trois atteintes majeures – envergure/taille > 1,05 (^fig. 1), pieds plats, signe du poignet (lorsqu’une main entoure le poignet de l’autre bras, le pouce et le petit doigt se croisent) (^fig. 2) – et quatre signes mineurs – pectus excavatum, encombrement dentaire, palais ogival (^fig. 3) et hypermobilité articulaire (3 déviations standard au-dessus de la moyenne). On note également un faciès marfanoïde évocateur (face longue, hypoplasie malaire, rétrognathie, énophtalmie) ^(fig. 4). Le système cardio-vasculaire est atteint d’un signe majeur (dilatation sévère de l’aorte ascendante intéressant le sinus de Valsalva). À noter que l’aorte a été remplacée dans la 13^e année de l’adolescent et un traitement par bêta-bloquant – Corgard® (nadolol) – a été instauré. Le diagnostic est complété par l’atteinte du système oculaire (hypoplasie du muscle ciliaire).

L’examen endobuccal révèle :

• une classe II canine et molaire à gauche (^fig. 5) ;

• à droite, une classe I prémolaire liée à l’absence de 13 sur l’arcade et la mésialisation naturelle des dents du secteur latéral droit et une classe II molaire (^fig. 6) ;

• une endoalvéolie de 16 et 26 avec une déviation du milieu interincisif inférieur à gauche (^fig. 7) ;

• une supraclusion et un encombrement incisif modéré ;

• un palais ogival (^fig. 3).

Au niveau parodontal, on observe une hygiène insuffisante et mal contrôlée.

Sur le plan fonctionnel, on note des claquements articulaires à l’ouverture et à la fermeture.

La radiographie panoramique montre une dent en dystopie palatine. Les racines de 16, 36, 46 sont coudées au niveau de leur apex et relativement fines (^fig. 8).

La téléradiographie de profil (^fig. 9) et l’analyse céphalométrique de Tweed (^fig. 10) confirment l’existence d’une classe II, division 1, avec un bon soutien de la lèvre et l’absence de dysharmonies.

Pour compléter le bilan, il faut noter que cet adolescent est suivi sur le plan psychologique pour lui permettre de faire face à l’annonce de ce diagnostic et qu’il est peu motivé par une correction orthodontique.

Discussion

Odonto-stomatologiste : rôle dans le dépistage du syndrome de Marfan [15] (fig. 11)

L’odonto-stomatologiste peut jouer un rôle très important dans le dépistage d’un syndrome de Marfan lors d’un examen clinique, notamment face à un individu de grande taille avec un faciès marfanoïde évocateur. Il faut noter le port de lunettes ou de lentilles de contact en rapport avec une atteinte du cristallin (myopie). Un autre signe comme l’arachnodactylie doit être remarqué. L’examen bucco-dentaire est souvent associé à un encombrement dentaire et à des dysmorphoses squelettiques (rétrognathie mandibulaire, palais ogival, occlusion inversée) [³-⁵, ¹⁶, ¹⁷]. L’examen fonctionnel de l’appareil manducateur se caractérise par le dysfonctionnement fréquent de l’articulation temporo-mandibulaire (subluxation, douleur). Ces troubles sont associés aux perturbations occlusales et à l’hyperlaxité ligamentaire (défaut de synthèse du collagène) [¹⁸]. L’observation de calcifications pulpaires, du rétrécissement de la lumière canalaire, de racines coudées et de dents surnuméraires sur un examen radiologique (radiographie panoramique ou rétroalvéolaire) peut compléter l’évocation de ce syndrome [⁴, ¹², ¹⁷].

Odonto-stomatologiste et la prise en charge du syndrome de Marfan (fig. 12)

Au travers du traitement pharmacologique qui découle de l’atteinte du système cardio-vasculaire, une attention particulière doit être observée pour les patients sous antivitamines K pour la gestion du risque hémorragique mais aussi du risque d’endocardite infectieuse (porteurs de prothèses valvulaires, de bicuspidie ou de fuite valvulaire) en cas de geste invasif [¹³, ¹⁴]. Ce risque doit être évalué et pris en charge selon les recommandations de bonnes pratiques de la Haute Autorité de santé (HAS) dans ce domaine. Il en va de même pour le risque d’ostéochimionécrose pour les patients traités par bisphosphonates dans le cas d’atteinte du système squelettique. Dans ces conditions, et plus encore chez ces patients dont la trame conjonctive a plus de mal à se réorganiser que celle des autres, on veillera à réaliser un geste propre en prenant soin de rapprocher les berges de la plaie par des sutures pour guider la cicatrisation.

Syndrome de Marfan et soins conservateurs

Les troubles de la synthèse du collagène peuvent conduire à des anomalies dentaires impliquant la formation de la dentine. Elle s’exprime sous la forme de déformations radiculaires (^fig. 8). On a également mis en évidence une prévalence élevée de pulpolithes dans la pulpe dentaire. Ainsi, il est important d’avoir une bonne documentation radiographique avant d’entreprendre tout traitement radiculaire [¹²].

En ce qui concerne le risque carieux, il n’y a pas d’étude qui montre significativement une prévalence plus élevée par rapport à la population générale. Pour autant, des facteurs de risque existent comme la malocclusion dentaire consécutive à un manque de place sur l’arcade (palais ogival, dents surnuméraires) [¹⁷] qui est un facteur favorisant la rétention de la plaque dentaire. On peut évoquer également la respiration buccale, plus fréquente chez les patients atteints de rétrognathie et d’endomaxillie que chez les autres [¹⁰, ¹⁹]. Elle assèche la cavité buccale et la salive ne peut ainsi plus jouer son rôle protecteur contre le métabolisme bactérien. Dès lors, des mesures préventives (fluoration, éducation thérapeutique) doivent être encouragées.

Syndrome de Marfan et parodontologie

Parmi les troubles observés de la synthèse de la fibrilline de type 1, on observe un risque particulièrement élevé de développer une maladie parodontale (inflammation gingivale et résorption osseuse), et ce de façon très agressive. L’explication avancée serait un défaut du collagène localisé dans les vaisseaux sanguins et le ligament parodontal [⁶]. Plus spécifiquement, les données récentes de la biologie moléculaire permettent de distinguer les types 1 et 2 du syndrome de Marfan. Le type 1 est causé par des mutations dans le gène FBN1 qui code pour la fibrilline de type 1. Le type 2 est causé par des mutations dans le gène codant pour le récepteur de TGF-β2 (transforming growth factor beta 2). Les patients atteints d’un syndrome de Marfan de type 2 seraient plus exposés au risque de développer une maladie parodontale que les autres [³, ⁷]. Ainsi, l’hétérogénéité génétique du syndrome de Marfan peut expliquer la variabilité des signes cliniques. Quoi qu’il en soit, à défaut d’un diagnostic génétique établi avec précision et devant des signes cliniques évocateurs d’un syndrome de Marfan, le risque parodontal est à prendre en considération. D’abord comme facteur de risque individuel lié à la maladie mais aussi face aux risques locaux propres au syndrome qui favorisent la rétention de la plaque dentaire (encombrement dentaire, malocclusion, respiration buccale…). Ainsi, les mesures de maintenance parodontale doivent être renforcées (contrôle de plaque dentaire, amélioration de l’hygiène, instauration d’un suivi régulier) [⁸].

Syndrome de Marfan et articulation temporo-mandibulaire

Une prévalence élevée de patients atteints de troubles de l’articulation temporo-mandibulaire est observée : 51,6 % pour Bauss et al. [¹⁸] et 71,4 % pour De Coster et al. [⁴]. Ces troubles s’expriment sous la forme de subluxations en relation avec une hyperlaxité ligamentaire. Une bonne proportion des patients souffrent des conséquences de ce trouble et nécessitent un traitement approprié pour les soulager [⁴, ⁵, ¹⁸]. Chez certains d’entre eux, des signes d’ostéoporose précoce de l’articulation temporo-mandibulaire sont observés [⁴, ⁵, ¹⁸]. Ainsi, il est recommandé de contrôler l’articulation temporo-mandibulaire et de prendre en charge les troubles diagnostiqués par des traitements soit médicamenteux (antalgiques, anti-inflammatoires), soit fonctionnels (équilibration occlusale, orthopédie dento-faciale, gouttière de désocclusion), soit chirurgicaux. En préventif, on conseillera d’éviter les pâtes à mâcher qui sollicitent démesurément l’articulation temporo-mandibulaire. Il convient d’être particulièrement attentif à ce symptôme dans la mesure où une composante psychologique en rapport avec le vécu de la maladie peut y être associée, et ce même en l’absence d’un substrat organique. Dans ce cas, un accompagnement pharmacologique et psychologique dans la gestion de ces troubles peut être nécessaire (anxiolytique, décontracturant…).

Odonto-stomatologiste, syndrome de Marfan et orthopédie dento-faciale [9, 10, 11, 15]

L’expression orofaciale de ce syndrome est caractéristique mais présente des sévérités plus ou moins importantes. Ainsi, l’odonto-stomatologiste peut être sollicité pour corriger non seulement un palais ogival, un encombrement dentaire ou une occlusion inversée mais aussi un articulé qui est systématiquement de type classe II d’Angle et est souvent caractérisé par une anomalie des bases osseuses (rotation postérieure de la mandibule, mandibule en retrait). Si, sur le fond, aucun argument scientifique ne contre-indique un traitement orthodontique, sa mise en œuvre devra être discutée en regard des risques potentiels identifiés dans la littérature médicale. Ces derniers sont des résorptions radiculaires, des nécroses pulpaires, l’aggravation des troubles de l’articulation mandibulaire liée à la mécanique orthodontique, et ce dans un contexte à risque parodontal et dans certains cas d’endocardite infectieuse. La correction orthodontique semble aussi plus difficile à stabiliser. Ainsi, en plus de ces éléments et dans la mesure où la mécanique orthodontique accentue le risque de rétention de plaque dentaire, le bénéfice d’un traitement doit être discuté et exposé clairement au patient en regard des risques qu’il lui fait courir sur sa santé et sa qualité de vie. Un traitement ne sera donc pas entrepris si un contrôle de plaque efficace est impossible (problème de coordination). Un suivi parodontal et radiographique régulier devra être réalisé pendant le traitement. Dans ces conditions, afin de protéger au maximum les tissus mous, les attaches collées seront préférées aux attaches scellées ainsi que les ligatures acryliques par rapport aux métalliques. On évitera également les mainteneurs d’espace qui prennent appui directement sur la muqueuse palatine (arc de Nance). Des forces de déplacement légères seront recherchées et les traitements seront les plus courts possible. On évitera donc les traitements avec extraction. Le recours à la chirurgie orthognatique est intéressant dans la mesure où celle-ci raccourcit le temps de traitement, augmente les possibilités thérapeutiques et, surtout, permet une correction des dysmorphoses en dehors d’un schéma de croissance. Cela permet donc une prise en charge plus tardive des traitements, surtout en l’absence de motivation à l’adolescence. En considérant tous ces éléments, il est raisonnable de se fixer des objectifs de traitement esthétique et fonctionnel acceptables aux dépens d’un traitement orthodontie parfait.

Odonto-stomatologiste, syndrome de Marfan et apnées du sommeil

Le syndrome de Marfan est associé à une grande prévalence d’apnées obstructives du sommeil qui sont un facteur aggravant cardio-vasculaire (dilatation aortique). Les signes squelettiques associés sont un palais ogival qui témoigne d’une insuffisance de développement transversal du maxillaire supérieur. Il en résulte une diminution des voies nasales et une involution de cette fonction au bénéfice de la respiration buccale [¹⁰, ¹⁹, ²⁰]. Les traitements orthopédiques d’expansion maxillaire sont à envisager en association ou non avec une disjonction chirurgicale de la suture intermaxillaire. D’autres traitements comme des gouttières de propulsion mandibulaire à port nocturne peuvent également être utilisés si l’indication est posée.

Syndrome de Marfan et prévention [21]

Indépendamment des mesures préventives contre le risque carieux (fluoration, scellements préventifs des puits et fissures, régime alimentaire…) et éducatives pour le contrôle de la plaque dentaire, il convient d’être attentif aux troubles de la coordination, notamment chez les sujets porteurs d’orthèses de la main qui sont moins à même que les autres d’assurer une hygiène dentaire rigoureuse. Ainsi, le projet de soins bucco-dentaires devra être personnalisé, incluant la mise à disposition de brosses à dents adaptées (manche ergonomique ou brosse à dents électrique), voire prescrire l’aide d’une auxiliaire médicale qualifiée pour palier ce handicap. Enfin, des visites régulières et programmée chez l’odonto-stomatologiste doivent être planifiées.

Conclusion

La prise en charge odonto-stomatologique d’un patient atteint d’un syndrome de Marfan doit avant tout s’inscrire dans un schéma global de traitement approuvé lors de la consultation pluridisciplinaire. Dans le cas présenté ci-dessus et devant le peu de motivation du patient pour une correction orthodontique mais aussi face à une hygiène dentaire mal contrôlée et des troubles de l’articulation temporo-mandibulaire, nous avons fait le choix de surseoir temporairement à une correction orthodontique, notamment car les dysmorphoses observées étaient peu marquées. En revanche, nous avons instauré un suivi préventif odonto-stomatologique semestriel et nous discuterons de l’opportunité d’une disjonction maxillaire afin de prévenir d’éventuels problèmes de respiration.

Pour conclure, l’odontologiste doit être attentif à l’ensemble des signes évocateurs de ce syndrome car il est en première ligne pour le suspecter. Il doit être également attentif aux conséquences de cette fibrillinopathie dans ses choix de traitement. En effet, il doit évaluer au mieux les bénéfices et les risques éventuels de sa prise en charge qui doit, bien évidemment, s’intégrer dans la gestion pluridisciplinaire de tels patients.

• [1] HAS. Guide affection longue durée. Syndrome de Marfan et apparentés. Protocole national de diagnostic et de soins pour une maladie rare. Sainte-Denis-la-Plaine : HAS, 2008.
• [2] De Paepe A, Devereux RB, Dietz HC, Hennekam RC, Pyeritz RE. Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome. Am J Med Genet 1996;62:417-426.
• [3] Saito M, Tsuji T. Molecular mechanisms for the improvement of wound healing ability of periodontal ligament in Marfan’ syndrome. Clin Calcium 2012;22:35-42.
• [4] De Coster PJ, Martens LC, De Paepe A. Orofacial manifestations of congenital fibrillin deficiency : pathogenesis and clinical diagnostics. Pediatr Dent 2004; 26:535-537.
• [5] Docimo R, Maturo P, D’Auria F, Grego S, Costacurta M, Preugia C et al. Association between oro-facial defects and systemic alterations in children affected by Marfan syndrome. J Clin Diagn Res 2013;7:700-703.
• [6] Nualart-Grollmus ZC, Morales-Chavez MC, Silvestre-Donat FJ. Periodontal disease associated to systemic genetic disorders. Med Oral Patol Oral Cir Buccal 2007;12: 211-215.
• [7] Suda N, Shiga M, Ganburged G, Moriyama K. Marfan syndrome and its disorder in periodontal tissues. J Exp Zool B Mol Dev Evol 2009;312B:503-509.
• [8] Yanagita M, Hirano H, Kobashi M, Nozaki T, Yamada S, Kitamura M et al. Periodontal disease in a patient with Prader-Willi syndrome : a case report. J Med Case Reports 2011;5:329.
• [9] Bilodeau JE. Retreatment of patient with Marfan syndrome and severe root resorption. Am J Orthod Dentofac Orthop 2010;137:23-134.
• [10] Nayak SC, Chalasani S, Bhad (Patil) WA, Doshi U, Chandurikor H, Garabadu A. Marfan’s syndrom : an orthodontic perspective. J Ind Orthop Soc 2012;46:162-166.
• [11] Utreja A, Evans CA. Marfan syndrome. An orthodontic perspective. Angle Orthod 2009;79:394-400.
• [12] Bauss O, Netter D, Rahman A. Prevalence of pulpe calcification in patients. Oral Surg Oral Med Pathol Oral Radiol Endod 2008;106:56-61.
• [13] Morales-Chavez MC, Rodriguez-Lopez MV. Dental treatement of Marfan syndrome. With regard to a case. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2010;15:859-886.
• [14] Curien R, Carolus S, Anastasio D, Moizan H, Gérard E. Syndrome de Marfan : manifestations oro-faciales. Inf Dent 2008;4:137-139
• [15] de Segonzac AM. Une maladie méconnue : le syndrome de Marfan. Clinic 1997;18:603
• [16] Incisivo V, Silvestri A. Skeletal and occlusal alterations in the diagnosis of Marfan syndrome. Minerva Stomatol 2003;52:457-469.
• [17] Khonsari RH, Corre P, Boukerma-Vernex Z, Schmidt J, Renaudin K, Frayssé C et al. Extreme oral manifestations in a Marfan-type syndrome. Int J Oral Maxillofac Surg 2010;39:622-625.
• [18] Bauss O, Sadat-Khonsari R, Fenske C. Temporomandibular joint dysfunction in Marfan syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radio Endod 2004;97:595-598.
• [19] Cistulli PA, Gotsopoulos H, Sullivan CE. Realtionship between craniofacial abnormalities and sleep-disordered breathing in Marfan ’syndrome. Chest 2001;120:1455-1460.
• [20] Rybczynski M, Koschyk D, Karmeier A, Gessler N, Sheikhzadeh S, Bernhardt AM et al. Frequency of sleep apnea in adults with Marfan syndrome. Am J Cardiol 2010;105:1836-1841.
• [21] Tsang AK, Taverne A, Holcombe T. Marfan syndrome : a review of the literature and case report. Spec Care Dent 2013;33:248-254.