La réussite du sourire : les challenges de l’implantologie dans le secteur esthétique

Une belle personne, un visage attirant, un joli sourire et de belles dents ont depuis toujours suscité l’intérêt. Hier don de la nature, aujourd’hui affaire de chirurgiens ?

Que ce soit sur racine naturelle ou sur racine artificielle, notre travail consiste à soigner ou à recréer les dents et leur environnement muqueux. L’attention des patients pour les traitements par implants dentaires a considérablement augmenté ces dernières années. Toutefois, cette évolution fulgurante et, conjointement, l’apprentissage trop rapide de l’implantologie par certains praticiens ont conduit à des malentendus et à de fausses attentes en ce qui concerne les résultats esthétiques.

L’ostéo-intégration est maintenant un acquis, que la chirurgie soit en un temps ou en deux, avec ou sans mise en charge immédiate, avec ou sans implantation immédiate dans les sites extractionnels.

Dans le même temps, patients et praticiens deviennent plus exigeants sur le rendu esthétique et attendent de la prothèse implantoportée les mêmes critères d’excellence que de la prothèse sur dents naturelles. Or, l’utilisation d’implants change considérablement les règles du jeu. Le succès esthétique d’une restauration implantoportée est lié à la qualité de la restauration prothétique et à son intégration aux tissus environnants.

Les tissus mous autour des implants déterminent non seulement le résultat esthétique, mais aussi la stabilité à long terme. Il est nécessaire de comprendre l’interaction entre la biologie et la qualité du résultat prothétique.

Pour réduire la subjectivité de l’appréciation de l’esthétique des restaurations implantoportées, certains auteurs ont établi une charte permettant d’élaborer un jugement objectif du résultat « rose ». Fürhauser a établi une charte fiable et simple à utiliser pour quantifier le pink esthetic score. Au niveau osseux : la résorption de l’os fasciculé est un phénomène physiologique inévitable. Cette résorption est d’autant plus importante que l’épaisseur de la paroi osseuse vestibulaire est fine.

La paroi osseuse vestibulaire se résorbe après extraction avec ou sans implant. L’espace laissé entre l’implant et la table osseuse vestibulaire, même s’il est comblé avec de l’os autogène, se résorbe comme s’il n’y avait pas eu de comblement.

La mise en place d’une hydroxyapatite bovine dans l’espace existant entre l’implant et l’os résiduel vestibulaire permet de préserver en partie le volume osseux en vestibulaire de l’implant.

Dans les cas déjà cicatrisés, il faudra régénérer le volume osseux puis l’architecture des tissus mous pour mettre en place les implants idéalement et réaliser une prothèse conforme aux souhaits des patients.

Avec le temps, il a été pratiqué différentes techniques permettant d’augmenter le volume osseux préalablement ou simultanément à la pose d’implants. Pour certains cas cliniques, il est nécessaire d’obtenir un gain osseux vertical.

Dans les cas de greffe autogène, différents sites extraoraux et intraoraux sont utilisés. En complément, xénogreffes et allogreffes se sont développées afin d’éviter un second site opératoire. L’utilisation de membranes résorbables et non résorbables a permis d’améliorer la qualité des résultats obtenus.

La régénération osseuse guidée (ROG), avec ses caractéristiques particulières, est une option thérapeutique majeure qui a fait l’objet de nombreuses publications scientifiques.

Les différences cliniques et histologiques existant entre la gencive et la muqueuse péri-implantaire vont modifier le comportement des tissus osseux et muqueux autour des implants et des dents, conditionnant ainsi notre réflexion.

Plusieurs facteurs pouvant influencer le résultat esthétique devront être pris en compte. Il s’agit des facteurs liés :

• au patient :

– l’intégration esthétique de nos restaurations fait partie des exigences principales de nos patients ;

– une intervention chirurgicale la moins traumatisante possible est à privilégier de manière à limiter les suites opératoires ;

– le nombre d’interventions doit être aussi réduit que possible ;

– la réalisation d’une prothèse esthétique évolutive et biocompatible constitue la finalité et l’objectif du traitement.

• au site implantaire :

– le volume osseux disponible et sa morphologie (les éventuels défauts tissulaires devront être corrigés) ;

– la qualité et la quantité des tissus muqueux (un biotype parodontal favorable facilitera l’intégration esthétique) ;

– l’architecture des tissus péri-implantaire devra être proche de celle présente au niveau des dents naturelles.

• aux techniques utilisées :

– la planification et la réalisation de maquette esthétique en harmonie avec le visage du patient doivent être effectuées ;

– le positionnement des implants dans les trois dimensions de l’espace répond à des règles précises ;

– les techniques chirurgicales minimalement invasives sont à privilégier quand elles sont possibles.

• au matériel employé :

– l’analyse radiographique et informatique en 3D (logiciel de planification) ;

– l’emploi de biomatériaux osseux permettant une régénération sans site donneur afin de limiter les temps et suites opératoires des chirurgies ;

– l’utilisation de connexions coniques plus étanches ;

– l’optimisation des volumes des tissus osseux et muqueux grâce au platform switching ;

– l’utilisation de matériau prothétique compatible avec les impératifs biologiques, mécaniques et esthétiques (utilisation de la zircone et du titane pour les armatures prothétiques) ;

– l’obtention d’éléments prothétiques précis et adapté grâce à la CFAO.

Il faudra donc choisir entre les techniques permettant de préserver une architecture présente plus ou moins idéale et celles qui peuvent l’améliorer. L’analyse de la situation avant traitement permet au praticien d’arbitrer parmi les différentes procédures cliniques à sa disposition : orthodontie, aménagements osseux, aménagements muqueux, procédés de temporisation.

De multiples paramètres ont une influence sur le résultat. Il est nécessaire de les analyser et de pondérer leur impact afin d’optimiser le traitement

Dans les situations permettant une visibilité des tissus péri-implantaires, et selon la demande du patient, on devra proposer des techniques permettant de recréer non seulement un environnement péri-implantaire biologiquement sain et stable mais aussi une architecture des tissus péri-implantaires esthétique.

Lectures conseillées

• Chen ST, Wilson TG Jr, Hämmerle CH. Immediate or early placement of implants following tooth extraction: review of biologic basis, clinical procedure, and outcomes. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(suppl.):12-25.
• Felice P, Soardi E, Piattelli M, Pistilli R, Jacotti M, Esposito M. Immediate non-occlusal loading of immediate post-extractive versus delayed placement of single implants in preserved sockets of the anterior maxilla: 4-month post-loading results from a pragmatic multicentre randomised controlled trial. Eur J Oral Implantol 2011;4(4):329-344
• Fürhauser R, Florescu D, Benesch T, Haas R, Mailath G, Watzek G. Evaluation of soft-tissue around singletooth implant crowns : the pink esthetic score. Clin Oral Implants Res 2005;16:639-644.
• Grunder U, Polizzi G, Goené R, Hatano N, Henry P, Jackson WJ, Kawamura K, Köhler S, Renouard F, Rosenberg R, Triplett G, Werbitt M, Lithner B. A 3-year prospective multicenter follow-up report on the immediate and delayed-immediate placement of implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 1999 Mar-Apr;14 (2):210-6.
• Gründer U. Stability of the mucosal topography around single-tooth implants and adjacent teeth : 1-year results. Int J Periodontics Restorative Dent 2000;20:11-17.
• Rodríguez X, Vela X, Calvo-Guirado JL, Nart J, Stappert CF. Effect of platform switching on collagen fiber orientation and bone resorption around dental implants : a preliminary histologic animal study. Int J Oral Maxillofac Implants 2012;27:1116-1122.
• Rodríguez X, Vela X, Mendez V, Segala M, Calvo-Guirado JL, Tarnow DP. The effect of abutment dis/reconnections on peri-implant bone resorption : a radiologic study of platform-switched and non-platform-switched implants placed in animals. Clin Oral Implants Res 2013;24:305-311.
• Salama H, Salama MA, Garber D, Adar P. The interproximal height of bone : a guidepost to predictable aesthetics strategies and soft tissue contours in anterior tooth replacement. Pract Proced Aesthet Dent 1998;10:1131-1141.
• Small P, Cho S, Tarnow D. Gingival recession around wide vs. standard diameter implants : a 5-year longitudinal prospective study. Pract Proced Aesthet Dent 2001;15:527-532.
• Tarnow DP, Magner A, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol 1992;63:995-996.
• Touati B, Rompen E, Van Dooren E. A new concept for optimizing soft tissue integration. Pract Proced Aesthet Dent 2005;17:711-715.