Prise en charge chirurgico-orthodontique d’une canine maxillaire incluse en position palatine

Observation

C, 13 ans et demi, est adressée par son chirurgien-dentiste traitant pour une prise en charge concernant une canine maxillaire incluse, découverte fortuitement.

L’anamnèse ne révèle aucun antécédent personnel et familial particulier. L’inclusion est totalement asymptomatique. La patiente et les parents sont motivés par la perspective d’un traitement ortho­dontique dont les tenants et les aboutissants leur ont été clairement exposés au préalable. L’examen exobuccal montre un visage symétrique et un profil convexe harmonieux (^fig. 1). L’hygiène bucco-dentaire est bonne (^fig. 2 et ³). Au maxillaire, les incisives latérales sont riziformes et la 22 présente une version mésiale marquée. La 63 persiste sur l’arcade et porte une restauration coronaire cervicale. Les tests de sensibilité pulpaire, de percussion et de mobilité dentaire sont normaux. Les 23, 17, 27 et 47 présentent un retard d’évolution. À la palpation, aucune voussure fibromuqueuse n’est perceptible. L’examen clinique montre un recouvrement normal et des milieux centrés (^fig. 3), un surplomb correct, une classe I d’Angle canine et une classe II molaire droite et gauche ; les prémolaires sont en infraclusion. L’examen fonctionnel met en avant une déglutition atypique avec une interposition linguale latérale. L’orthopantomogramme, l’incidence occlusale maxillaire et le cliché rétroalvéolaire réalisés confirment la présence de la 23 incluse (^fig. 4). Elle est ectopique, en position basse, palatine et son angle d’inclusion est d’environ 45° par rapport à l’axe sagittal médian. Sa morphologie est normale, sa racine rectiligne et son apex fermé. En périphérie, un ligament alvéolo-dentaire est décelable et un volumineux sac péricoronaire existe. Par ailleurs, les 22 et 63 présentent une résorption radiculaire et les 17, 27 et 47 sont bien présentes. Le cone beam, réalisé afin de localiser avec précision la canine incluse, confirme et précise les examens radiologiques bidimensionnels (^fig. 5). Il met clairement en évidence les rapports étroits de la 23 avec les 21 et 22 ainsi que le risque élevé de complication mécanique afférent.

Face à cette canine maxillaire incluse, une attitude interventionniste est à préconiser compte tenu du pronostic réservé de la 63 à long terme et des risques de complications diverses liées à l’inclusion (mécaniques, tumorales, nerveuses, réflexes). Le principal objectif du traitement est de positionner la canine incluse sur l’arcade et de lui permettre d’assurer durablement son rôle fonctionnel et esthétique. Pour y parvenir, la traction chirurgico-orthodontique est choisie, l’examen clinique n’ayant pas mis en évidence de contre-indication d’ordre général ou local. Cette thérapeutique s’inscrit dans un plan de traitement global : correction de la classe II molaire et de l’infraclusion des secteurs latéraux, rééducation fonctionnelle de la déglutition et maquillage des incisives latérales riziformes. Au préalable, une information a été délivrée à la patiente et à son entourage sur la durée probable du traitement, les risques d’échec ou de réintervention, et son consentement éclairé a été recueilli.

Ce traitement multidisciplinaire comporte trois phases successives.

Phase orthodontique préchirurgicale

Avant le dégagement chirurgical, l’alignement/nivellement des arcades est réalisé à l’aide d’arcs en nickel-titane (NiTi). L’espace nécessaire pour la 23 est aménagé à l’aide d’un ressort ouvert placé entre 22 et 24. De plus, l’ancrage est assuré par la mise en place d’un arc en acier 016 × 022, plus rigide que le NiTi et limitant donc les effets parasites.

Phase chirurgicale

Une antibioprophylaxie (amoxicilline, 2 g per os 1 heure avant l’intervention) a été prescrite conformément aux recommandations actuelles (ANSM, 2011). Après une analgésie de la muqueuse palatine et des papilles vestibulaires, une incision intrasulculaire palatine s’étendant de la 11 à la 26 est réalisée (^fig. 6). Un lambeau palatin muco-périosté est levé puis maintenu à distance du site opératoire à l’aide d’un fil 3.0 non résorbable pour favoriser l’accès au site opératoire (^fig. 7). Le plan muqueux gingival vestibulaire reste fixe. Une ostéotomie permet de dégager la face palatine de la 23, seul versant aisément accessible de la couronne (^fig. 8). Une partie du sac péricoronaire est éliminée pour exposer l’émail. La percussion sur cette dent produit un son mat, permettant d’écarter une ankylose. La dent temporaire est alors extraite. L’hémostase est obtenue en appliquant des gazes hémostatiques (cellulose oxydée régénérée, Surgicel(r), Ethicon) et en assurant une aspiration efficace. Un bouton-pression (ancrage péricoronaire), solidarisé à un fil métallique toronné à œillets (transmetteur de force), est collé sur la 23 avec un composite photopolymérisable (Transbond XT(r), 3M Unitek) selon les indications du fabricant. L’efficacité de l’adhésion est vérifiée en exerçant une traction sur le fil. Ce dernier est ensuite plaqué contre la voûte palatine et est enroulé passivement autour de l’arc en regard du site receveur. Le lambeau est repositionné et ­suturé par des points séparés avec un fil monofilament synthétique non résorbable 4.0 ­(polypropylène, Prolène(r), Ethicon) (^fig. 9). Les conseils postopératoires d’usage sont délivrés à la patiente et une prescription associant des antalgiques de palier 1 (paracétamol, 1 g toutes les 4 à 6 heures pendant 48 heures à compter de la fin de l’intervention), une brosse postchirurgicale et un bain de bouche antiseptique (chlorhexidine 0,2 %, 3 fois par jour pendant 7 jours) lui est remise.

Phase postchirurgicale

Un contrôle postopératoire est réalisé au bout de 7 jours. Les suites opératoires sont bonnes : pas de douleur ni d’œdème postinterventionnels. La cicatrisation muqueuse est en cours et les sutures sont déposées (^fig. 10). La traction orthodontique est ensuite mise en œuvre par le biais d’un fil élastomérique (moyen générateur de force) positionné dans le premier toron visible et relié à l’arc en vestibulaire et en distal (au niveau de la 24). Ainsi, une force légère est appliquée afin de s’assurer du potentiel de déplacement de cette dent et de son parodonte. La patiente est revue régulièrement pour réactiver la traction et des contrôles radiographiques permettent de visualiser le cheminement de la canine (^fig. 11). Après 4 mois de traitement, la traction ne semble pas suffisamment efficace et, pour y remédier, un arc auxiliaire en NiTi, sur lequel s’accroche le fil élastomérique, est ajouté. La mémoire de forme de cet arc permet de pallier la désactivation rapide du fil. Au bout de 8 mois, le bouton-pression devient accessible et le fil élastomérique y est directement fixé. Au bout de 10 mois, la pointe canine émerge au niveau du sommet de la crête osseuse alvéolaire, autorisant le collage d’un bracket en vestibulaire. Au bout de 12 mois, l’intégralité de la couronne est en bouche et la position du boîtier sur la 23 est modifiée pour parfaire l’alignement (dérotation). Au bout de 18 mois, la canine occupe une position harmonieuse sur l’arcade, son parodonte est satisfaisant et aucune résorption ­radiculaire n’est à déplorer.

Discussion

Quand on est confronté à une canine maxillaire incluse palatine, plusieurs options thérapeutiques existent et la traction chirurgico-orthodontique est décrite comme la technique de choix pour repositionner la dent avec succès, et de manière pérenne, sur l’arcade [¹]. Bien que cette idée soit communément admise, il est important de souligner que le niveau de preuve scientifique est faible et que la littérature est essentiellement constituée de rapports de cas.

Les techniques de dégagement chirurgical diffèrent selon l’emplacement de la canine. Dans 50 % des cas, celle-ci est en position palatine [¹]. À ce niveau, la muqueuse est exclusivement kératinisée, ce qui simplifie grandement la gestion des tissus mous. En effet, quelle que soit l’approche chirurgicale, la canine sera entourée de gencive attachée [²], qui constituera un véritable bandeau protecteur adhérant à la fois à l’os alvéolaire et au cément, assurant ainsi la stabilité des résultats [¹].

Deux variantes de désinclusion chirurgicale existent pour les canines palatines : une méthode dite ouverte avec une fenestration du lambeau en regard de la dent et une méthode dite fermée où la dent est d’abord tractée sous la muqueuse [²-⁷]. Le choix du protocole chirurgical est âprement discuté étant donné l’absence d’essais cliniques contrôlés randomisés exhaustifs qui permettraient de trancher définitivement la question [²]. À défaut, voici les différents arguments alimentant le débat dans la littérature scientifique.

Sur le plan chirurgical, la technique ouverte autorise un collage différé de l’attache orthodontique et est donc moins chronophage dans la plupart des protocoles décrits [³, ⁵]. Cependant, pour prévenir le recouvrement de la dent par les tissus mous, certains opérateurs placent un pansement parodontal, ce qui concourt à un temps opératoire égalant [⁶] ou dépassant [⁴] celui de la technique fermée. Les douleurs postopératoires sont similaires en termes de durée et d’intensité selon deux essais cliniques contrôlés randomisés concordants [⁵, ⁶]. Dans la plupart des cas, les incisions sont pratiquées à la lame froide [³, ⁵, ⁶], mais le laser [⁸], les ultrasons [⁹] et l’électrochirurgie [⁴] sont d’autres possibilités qui pourraient finalement davantage influer sur le saignement, la durée de l’intervention et la douleur postopératoire que le type de dégagement réalisé. Une réintervention chirurgicale peut s’avérer nécessaire par suite du décollement de l’attache dans la technique fermée ou du réenfouissement de la dent dégagée dans la technique ouverte [², ³, ⁶]. Si une étude rétrospective montre que ce risque est plus important dans la technique fermée (31 % contre 15 %) [³], un essai clinique contrôlé randomisé multicentrique plus récent [⁶] contredit ces données (3 % contre 10 %). De telles différences pourraient s’expliquer à la fois par l’absence de protocole uniformisé mais aussi par le niveau d’expérience des praticiens, facteur semblant déterminant pour la réussite du collage [⁶].

Sur le plan orthodontique, la méthode ouverte présente le grand avantage de permettre de visualiser la couronne de la dent incluse et, donc, de contrôler au mieux le mouvement de traction [¹⁰]. Dans le cas des canines maxillaires palatines, ce contrôle est primordial : en effet, en plus d’optimiser le mouvement orthodontique et de réduire sa durée, il permet d’éviter l’obstacle anatomique majeur constitué par les racines des incisives. Idéalement, la traction doit se faire en deux temps : d’abord en direction palatine et occlusale pour éloigner la dent incluse des racines adjacentes, puis en direction vestibulaire et occlusale pour qu’elle prenne sa place sur l’arcade [¹¹]. Par ailleurs, dans la technique ouverte, la traction peut être différée de 4 à 6 mois dans l’objectif de favoriser l’éruption spontanée de la dent incluse après suppression de l’obstacle ostéo-muqueux [²]. La dent aurait alors tendance à évoluer dans une position plus antérieure ou palatine, ce qui allongerait le temps de traction [²].

En ce qui concerne le pronostic, la technique chirurgicale fermée apparaît plus fortement associée à l’ankylose que la technique ouverte (15 % contre 4 %) selon une étude clinique prospective longitudinale [¹²]. L’acide de mordançage utilisé de manière systématique au cours de l’intervention pourrait léser le ligament ou le cément de la dent dégagée [¹¹, ¹²]. Il faut savoir que l’ankylose est l’une des principales causes d’échec du traitement (dans 33 % des cas), derrière un ancrage inadapté (49 %) et une erreur de localisation et de direction de traction (41 %) [¹¹]. Pour ce qui est de la pérennité des résultats, un essai clinique contrôlé randomisé multicentrique [⁷] compare le statut parodontal de canines palatines exposées par une technique chirurgicale ouverte ou fermée 3 mois après la fin de la traction orthodontique. En se fondant sur l’analyse de divers paramètres parodontaux (niveau d’attache clinique et d’os alvéolaire, récession gingivale, hauteur de couronne clinique), il s’avère que la traction chirurgico-orthodontique a un effet délétère significatif sur le parodonte. Toutefois ces changements, même s’ils dépassent le seuil de significativité, restent minimes et non pertinents cliniquement (de l’ordre de 0,5 mm), ce qui avait été évoqué précédemment [²]. Le choix de la technique ouverte ou fermée n’influerait pas sur l’environnement parodontal de la dent tractée, dans la limite du faible recul clinique de cette étude. Le facteur le plus influent serait plutôt l’importance du dégagement osseux qui est indépendant du type d’exposition chirurgicale [¹³]. La découverte de la jonction émailcément doit être évitée car le défaut osseux créé persiste lorsque la dent est alignée sur l’arcade [¹⁰, ¹³]. Les mouvements de torque induiraient une diminution du support osseux de la dent tractée [¹³] mais une récente revue systématique de la littérature scientifique conclut que le traitement orthodontique aurait un impact minime sur la santé parodontale (0,03 mm de récession gingivale, 0,13 mm de perte d’os alvéolaire, 0,23 mm d’augmentation de profondeur de poche par rapport à l’absence de traitement) avec cependant un faible niveau de preuve [¹⁴].

En définitive, comme l’a souligné la revue systématique Cochrane en 2008 [¹⁵], à ce jour, il n’existe aucune preuve scientifique qui amènerait à privilégier une technique chirurgicale plutôt qu’une autre en termes de santé dentaire, d’esthétique, d’économie et de facteurs patient dépendants. Même si, depuis la parution de cette revue, certains essais cliniques contrôlés randomisés ont été publiés [⁵-⁷], un manque criant de données sur le long terme est à déplorer. Dans l’attente de résultats supplémentaires, le choix de la technique chirurgicale est laissé à la libre appréciation du chirurgien oral et de l’orthodontiste.

Conclusion

La pluridisciplinarité est primordiale dans la prise en charge des canines incluses. Les étapes chirurgicales et orthodontiques ne sont pas deux étapes successives indépendantes mais plutôt un véritable relais où le travail de chacun conditionne celui de l’autre et, in fine, le résultat du traitement. Par ailleurs, il convient de rappeler que tout chirurgien-dentiste doit être sensibilisé au dépistage précoce des canines incluses. En effet, des méthodes interceptives simples, telle que l’extraction des canines temporaires, existent et permettent d’éviter des thérapeutiques parfois complexes.

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