Quand l’Assurance maladie s’en mêle…

Comment ça se passe ?

Les chirurgiens-dentistes conseils de l’Assurance maladie ont accès aux données de l’Assurance maladie et notamment au système d’information dénommé SNIIRAM (système national d’information inter-régimes de l’Assurance maladie), qui leur permet de sélectionner les anomalies éventuelles. Soumis au secret professionnel, le contrôleur peut avoir accès aux dossiers médicaux du chirurgien-dentiste dont les prises en charge font l’objet d’un contrôle. Par ailleurs, il peut au besoin interroger les patients du chirurgien-dentiste contrôlé, après avoir averti le professionnel contrôlé de son intention et lui avoir remis une charte de bonne conduite établie en 2012 par l’Assurance maladie. Cela ne s’applique pas en cas de suspicion de fraude en bande organisée. Au cours du contrôle, le professionnel contrôlé peut débattre médicalement des dossiers contrôlés.

Et à l’issue du contrôle ?

La caisse présente au professionnel contrôlé les résultats du contrôle. Il peut être entendu ou présenter des observations dans le délai de 1 mois. S’il demande à être entendu, il peut être assisté d’un confrère et/ou d’un avocat. Un compte rendu de l’entretien est réalisé et lui est adressé. Il appartient au professionnel contrôlé de contester les éléments du compte rendu, à défaut de quoi ils sont réputés approuvés. La caisse adresse ensuite un courrier au professionnel portant sur les manquements constatés et les suites envisagées. Elle doit le faire dans les 3 mois suivant l’expiration du délai de 15 jours laissé au professionnel pour renvoyer le compte rendu ou de 1 mois suivant la réalisation du contrôle en l’absence d’entretien. À défaut de notification dans ce délai, le contrôle est réputé sans suite.

Quelles suites sont données ?

La caisse peut constater l’absence d’anomalies, notifier des recommandations dont devra tenir compte le professionnel contrôlé dans l’hypothèse d’un contrôle ultérieur, ou encore notifier le montant des sommes indûment payées au professionnel et dont elle sollicite le remboursement. Dans ce dernier cas, si le chirurgien-dentiste conteste les conclusions du contrôle et ainsi la notification d’indu faite, il lui revient de saisir la commission de recours amiable de la caisse dans le mois de la notification. Il s’agit d’un préalable obligatoire à toute action contentieuse. Cette commission dispose de 1 mois pour rendre une décision. À défaut de réponse, le recours est réputé rejeté. Le chirurgien-dentiste contrôlé saisira alors le tribunal des affaires de Sécurité sociale dans le délai de 2 mois de la décision explicite ou implicite de la commission.

D’autres procédures peuvent-elles être engagées ?

L’attention du chirurgien-dentiste est attirée sur le fait que cette action en répétition d’indu peut être cumulée avec d’autres actions. Le Conseil de l’Ordre peut être alerté sur des pratiques contraires à la déontologie (fautes, abus, fraude…) pour engager une action disciplinaire à l’encontre du professionnel. Elle peut également être cumulée avec l’application d’une sanction financière en cas d’abus constatés. Cette sanction est prononcée par le directeur de la caisse d’Assurance maladie. Elle peut faire l’objet d’un recours contentieux devant le tribunal administratif. En cas de fraude, le professionnel peut être poursuivi pénalement.