L’hydroxyde de calcium en endodontie : études, principes et utilisation clinique simplifiée

L’objectif principal du traitement endodontique est la conservation de la dent sur l’arcade afin de ne pas perturber la fonction masticatoire et l’équilibre des articulations temporo-mandibulaires. Même si l’implantologie a fait des progrès, la conservation du ligament alvéolo-dentaire reste un objectif primordial pour le maintien des capteurs de pression et de positionnement mandibulaires.

Si, d’un point de vue économique, le traitement endodontique est une source de déséquilibre pour les cabinets d’omnipratique conventionnés français, il reste l’un des actes les plus réalisés. Il est donc dans l’intérêt de tous de pouvoir traiter le plus efficacement et le plus simplement possible afin de pérenniser les résultats tout en simplifiant biologiquement les procédures. Dans ce travail, le terme « simplification » ne s’applique pas aux nouvelles techniques mécaniques de préparation mais à une procédure technique biologiquement simple dont l’hydroxyde de calcium est un élément majeur.

Les objectifs du traitement endodontique sont l’élimination complète des résidus pulpaires, des bactéries présentes et de leurs sous-produits [¹].

Même si, dans l’endodontie moderne, on considère cet objectif atteint principalement par la mise en forme du canal, il reste de nombreuses situations où l’on ne peut pas réaliser le traitement en une séance. Il s’agit des mortifications avec ou sans desmodontite, de la présence d’un tableau clinique infectieux, des résorptions apicales et des résorptions internes, du saignement apical et de la difficulté de mise en forme (minéralisation importante ou ancienne butée). Il faut aussi prendre en compte la complexité anatomique de la pulpe qui n’est cathétérisable qu’au niveau des canaux principaux. L’utilisation de l’hydroxyde de calcium a aussi été proposée dans les traitements des perforations chez l’adulte, les luxations et les réimplantations dentaires [², ³].

L’hydroxyde de calcium (à la différence des produits dérivés du formocrésol par exemple) est un produit stable dans le canal pendant de longues périodes, n’induisant pas de réaction biologique allergique ou inflammatoire de la région périapicale et du corps en général.

Ses propriétés anti-inflammatoires permettent de stopper les exsudats et d’induire la formation des tissus durs.

L’hydroxyde de calcium a un pH élevé d’environ 12,5 à 12,8 et est classé comme une base forte. Ses effets sont dus à la dissociation ionique en ions Ca++ et OH?. L’effet létal sur les cellules bactériennes est probablement lié à la dénaturation de l’ADN, des protéines plasmatiques et des membranes cytoplasmiques.

Un des points mis en avant par certains auteurs est la possibilité, dans les cas de pathologies apicales importantes, d’éviter les chirurgies osseuses entraînant un délabrement important [⁴].

Rôle du pH dans l’action de l’hydroxyde de calcium

La variation de l’alcalinité en fonction des différents produits utilisés, qu’ils soient commerciaux ou extemporanés, a été étudiée afin de déterminer leur efficacité.

Lombardi et al. [⁵], en 1991, n’ont pas trouvé de différence d’alcalinité in vitro entre les produits suivants : Dycal®, Life®, Nucap® et Reocap®. La dissociation en Ca++ et OH- est équivalente pour tous ces produits.

En revanche, l’étude de Tamburic et al. [⁶] a montré, en 1993, une très nette différence entre les fonds de cavité polymérisant (Dycal®, Nucap® et Reolit®) et les préparations solubles destinées à l’endodontie se dissociant d’une manière très importante (Calcipulpe®, Calxyl Red®, Calxyl Blue® et Cinacal®).

Ce point a été confirmé par l’étude de Pérez et al.[⁷] en 2001, y compris pour la pâte aqueuse placée dans la chambre pulpaire, la cinétique de diffusion étant plus importante pour les préparations prêtes à l’emploi, en sachant que certains composants comme la glycérine ou le polyéthylène glycol vont baisser le pH du milieu aqueux, d’où une diminution de l’alcalinité [8].

La même année, Solak et Oztan [9] ont montré que la dissociation de l’hydroxyde de calcium est équivalente pour des solutions aqueuses différentes comme l’eau distillée, les solutions anesthésiques ou les solutions salines. D’après l’étude de Sevimay et al. [10], cette dissociation est maximale au bout de 24 heures, en particulier dans le cas d’association de l’hydroxyde de calcium et de l’eau distillée ou d’une solution saline [11]. C’est la tension superficielle du mélange qui déterminera l’efficacité de la répartition du produit dans les canaux. Ainsi, l’étude de Poorni et al. [11] a aussi montré que la solution chlorhexidine-hydroxyde de calcium présente la tension superficielle la plus basse.

Ces résultats ont été confirmés avec d’autres solutions en 2010 par Ballal et al. [12] et Freire et al. [13], et en 2012 par Kazemipoor et al. [14].

Les variations de pH n’affecteront pas seulement les parois canalaires mais aussi, par diffusion à travers les canalicules dentinaires, la surface externe de la racine. En 1996, deux études [15, 16] ont montré que l’hydroxyde de calcium diffusait à travers la dentine vers la surface radiculaire dans les 16 à 18 jours après injection dans l’endodonte préparé.

Cela a été confirmé par les études d’Alaçam et al. [17], Calt et al. [18] et Mori et al. [19]. Ce dernier point est important lors du traitement des résorptions externes radiculaires et apicales.

Quelques études ont été réalisées sur l’évolution du pH au niveau de la région périapicale après injection d’hydroxyde de calcium dans la chambre pulpaire [20] ou dans les canaux [21, 22].

L’augmentation de pH au niveau du périapex se fait aussi pendant une période d’environ 15 jours comme nous l’avons vu dans les études sur l’évolution du pH à la surface de la racine par passage de l’hydroxyde de calcium via les canalicules dentinaires.

D’après l’étude de Chamberlain et al. [22], il est nécessaire d’obtenir un remplissage complet de l’endodonte pour obtenir une concentration optimale apicale.

Ces trois études contredisent donc l’utilisation de cônes de buvard chargés d’hydroxyde de calcium. Ce point particulier a été confirmé par Ardeshna et al. [23] et Pawinska et Skrzydlewska [24].

La méthodologie consistant à fouler l’hydroxyde de calcium avec une pointe de papier ne permet pas ce remplissage complet de l’endodonte comme l’ont montré Teixeira et al. [25].

EN RÉSUMÉ

• On peut conclure que la répartition maximale est obtenue avec les solutions aqueuses et que l’hydroxyde de calcium diffuse vers l’apex et la surface radiculaire par les canalicules dentinaires avec un pH basique maximal apical perdurant pendant 15 jours.

Action antiseptique de l’hydroxyde de calcium

De nombreuses études ont été réalisées spécifiquement sur l’action antiseptique de l’hydroxyde de calcium.

En 1991, les études de Sjögren et al. [26] et de Stuart et al. [27] ont montré qu’un minimum de 7 jours était nécessaire pour avoir un effet antiseptique et que l’hydroxyde de calcium était plus efficace que le para­monochlorophénol camphré et le formocrésol pour Streptococcus mutans, Bacteroides gingivalis et Bacteroides fragilis. En ce qui concerne Actinomyces viscosus, il n’est pas apparu de différence dans l’action antiseptique de ces différents produits.

L’efficacité supérieure de l’hydroxyde de calcium par rapport au paramonochlorophénol a été confirmée en 1993 par Georgopoulou et al. [28]. Safavi et Nichols [29] ont montré que cette efficacité était liée à l’hydrolyse des lipopolysaccharides bactériens par l’hydroxyde de calcium. Cette efficacité est comparable à celle de la chlorhexidine et du paramonochlorophénol [30, 31] et agit pendant 1 à 2 semaines.

Nous reviendrons plus bas sur l’efficacité dans le temps de l’hydroxyde de calcium. Cette dernière étude est réalisée in vitro et il faut tenir compte de l’induction de la cicatrisation de l’apex in vivo limitant dans le temps la diffusion à travers l’apex.

L’efficacité est valable quelle que soit la préparation contenant l’hydroxyde de calcium et est maximal au bout de 48 heures [32].

L’étude de Molander et al. [33], de 1999, se démarque légèrement de ces résultats en montrant que l’iodure de potassium à 5 % ajoutée à l’hydroxyde de calcium n’augmente pas l’efficacité de ce dernier mais pourrait réduire la présence d’Enterococcus faecalis.

Une étude similaire [34] a montré que l’Apexit® (Ivoclar Vivadent) était plus efficace sur les germes à Gram négatif par rapport aux germes à Gram positif et avait une action très faible sur Candida albicans.

E. faecalis est la principale bactérie présente au niveau endodontique. Même si, in vitro, l’efficacité sur ce germe de l’hydroxyde de calcium est plus faible que le fluorure stanneux [35], elle est aussi efficace que la solution de chlorhexidine [36] ou l’association avec la tétracycline ou l’érythromycine [37]. En revanche, les solutions d’irrigation n’ont pas d’effet sur les toxines bactériennes telles que les lipopolysaccharides (LPS) ; seul l’hydroxyde de calcium inactive les effets des endotoxines [38] même si la chlorhexidine modifie l’angle de contact de l’hydroxyde de calcium, augmentant ainsi la viscosité de la solution, donc son efficacité [39]. Cette dernière étude ayant été contredite par Zerella et al. [40] l’année suivant sa publication. L’association de l’hydroxyde de calcium et de chlorhexidine ne semble pas être plus efficace que l’hydroxyde de calcium seul pour ces auteurs.

Lorsque l’hydroxyde de calcium est couplé avec d’autres produits, son action est efficace au bout de 30 secondes à 24 heures selon la formule et le type de germes [41]. On notera, dans les conclusions de cette étude, que les germes anaérobies stricts disparaissent en premier, ce qui semble effectivement normal lors de l’ouverture du système pulpaire.

Outre les travaux déjà cités, les études réalisées sur les propriétés antibactériennes de l’hydroxyde associé ou non à d’autres substances ou comparé à d’autres anti-infectieux sont nombreuses, le ^{tableau 1} les résume.

Quelques études ont été réalisées afin de comparer certaines marques d’hydroxyde de calcium utilisées en endodontie. Celle de Sinan et al. [64], en 2007, a comparé l’Hycal® (Acteon) et les pointes de buvard chargées en hydroxyde de calcium Roeko®. L’Hycal® (Acteon) a présenté un résultat de 94 % de culture négative. Les pointes de buvard n’ont pas eu d’effet sur le Streptococcus sanguis.

Une autre étude portant sur l’activité de pointes de buvard chargées en hydroxyde de calcium (Activ Point® et Calcium Hydroxide Plus Point® (Roeko)), de l’hydroxyde de calcium, d’un gel de chlorhexidine à 1 % et d’un verre bioactif (S53P4) sur E. faecalis et Streptococcus mutans a été réalisée par Atila-Pektas et al. [65] en 2013. Le gel de chlorhexidine à 1 %, l’Activ Point® et l’hydroxyde de calcium ont été plus efficaces contre E. faecalis que le Calcium Hydroxide Plus Point® et le verre bioactif.

L’étude de Du et al. [66] a comparé l’effet de l’Endocal®, du Vitapex® et du Calxyl® sur des souches de Porphyromonas endodontalis. Globalement, l’effet antiseptique a été de 95 %, l’Endocal® ayant montré une activité antibactérienne nettement supérieure que les autres produits.

Entre 2006 et 2009, quatre études ont été réalisées pour étudier l’effet de désinfection de l’hydroxyde de calcium associé à une technique de préparation mécanique en rotation continue [67-70]. La conclusion de tous ces auteurs a été que l’hydroxyde de calcium est un complément indispensable à ces techniques pour obtenir une désinfection complète. Cela est à rapprocher de l’étude sur l’état de surface canalaire après passage des instruments en nickel-titane en rotation continue que nous avons réalisé en 2009 [71]. En effet, ce type d’instrument créant beaucoup de boue dentinaire sur les surfaces pariétales, il est nécessaire de compléter le nettoyage et la désinfection par de l’hydroxyde de calcium pendant un minimum de 14 jours d’après ces auteurs. Nous rappellerons que la taille des particules d’hydroxyde de calcium est compatible avec le diamètre des canalicules dentinaires [72].

EN RÉSUMÉ

• On peut conclure que l’hydroxyde de calcium est un antiseptique intracanalaire efficace contre les micro-organismes présents dans l’infection endodontique. Le temps de travail du produit est au minimum de 12 à 15 jours.

Hydroxyde de calcium et cicatrisation apicale

La cicatrisation apicale ne peut démarrer qu’après disparition de l’inflammation du ligament alvéolo-dentaire. L’hydroxyde de calcium va inhiber les facteurs inflammatoires et donc favoriser la réparation apicale [73, 74]. Les mécanismes sont la diminution de la stimulation des ostéoclastes [75], l’augmentation de la synthèse de collagène en agissant sur le facteur de croissance TGF-β1 [76], la stimulation de l’activité enzymatique de calcification de l’ostéoblaste ainsi que l’apport d’ions Ca++ [77]. Le dépassement d’hydroxyde de calcium dans la zone périapicale, même si cela n’est pas préconisé, ne perturbe pas la cicatrisation [78] et activerait les macrophages nettoyant la lésion apicale [79]. Que l’on traite des résorptions apicales ou des lésions apicales, Leonardo et al. [80] ont montré que le tissu de cicatrisation était de type cément en utilisant du Calasept® (Ozdent) et du Calen® (SS White) à la condition que les canaux soient préparés et désinfectés. Cette cicatrisation apicale est globalement, même dans les lésions osseuses importantes [81], complète au bout de 15 à 30 jours [82]. L’hydroxyde de calcium favorise très nettement la cicatrisation apicale [83] par rapport à un traitement réalisé en une séance. Le renouvellement de l’hydroxyde de calcium n’est pas un facteur essentiel dans la réparation apicale mais favorise la diminution de l’inflammation ligamentaire et osseuse [84]. Ce point précis avait déjà été abordé par Tanomaru Filho et al. [85] en 2002 avec une nuance importante. Dans le cas d’une lésion osseuse périapicale, ces auteurs préconisent de renouveler l’hydroxyde de calcium au bout de 15 jours afin d’obtenir une meilleure cicatrisation avant obturation. Nous verrons dans la partie clinique de cet article que le renouvellement de l’hydroxyde de calcium dépend uniquement du tableau clinique.

En ce qui concerne la cicatrisation apicale après utilisation de l’hydroxyde de calcium, il semblerait qu’elle soit plus rapide après le passage d’ultrasons lors de la mise en forme canalaire [86] ou de l’association avec l’oméprazole qui est un inhibiteur de la pompe à protons [87].

Pour conclure ce chapitre, il faut savoir que certains auteurs ont proposé de substituer à l’hydroxyde de calcium le MTA pour les apexifications [88], l’avantage étant que l’acte se fait en une unique séance avec une efficacité équivalente [89, 90]. Cette proposition est intéressante mais ne peut pas s’appliquer aux dents nécrosées ou infectées en raison de la nécessité de réaliser aussi une désinfection à moyen terme pour rééquilibrer les constantes biologiques périapicales. De plus, l’étude de Bidar et al. [91] a montré que l’adaptation marginale apicale du MTA était améliorée par un prétraitement à l’hydroxyde de calcium.

EN RÉSUMÉ

• On peut conclure que l’hydroxyde de calcium permet de déclencher une cicatrisation apicale de qualité.

Hydroxyde de calcium et état de surface canalaire

Nous avons référencé 9 articles entre 1989 et 2012 traitant de l’aspect des états de surface pariétaux après utilisation de l’hydroxyde de calcium. Le but de ces études est d’examiner les états de surface des parois canalaires après traitement à l’hydroxyde de calcium en fonction de divers paramètres.

L’étude de Metzler et Montgomery [92] a montré que l’utilisation de l’hydroxyde de calcium était équivalente au passage d’ultrasons. Les états de surface pariétale sont plus propres qu’avec une technique manuelle avec irrigation d’hypochlorite de sodium à 2,6 % lorsque l’hydroxyde de calcium est utilisé en obturation provisoire du canal.

En revanche, l’effet de nettoyage de l’hydroxyde de calcium lors de la mise en forme canalaire n’est pas suffisant pour dissoudre le tissu pulpaire comme l’ont montré Morgan et al. [93]. Ce point a été confirmé en 1997 par Türkün et Cengiz [94] ainsi que par Wadachi et al. [95]. L’hydroxyde de calcium complétera efficacement le nettoyage des parois canalaires entre les séances par dissolution des odontoblastes sans effet notable sur la prédentine [96].

Deux études réalisées par da Silva en 2012 [97, 98] ont montré le risque de persistance de l’hydroxyde de calcium au niveau de la surface pariétale en utilisant diverses solutions d’irrigation lors du retrait de ce dernier, le souci étant l’interaction de ce dernier avec les matériaux d’obturation canalaire définitifs. Ces résultats ont été, à notre avis, relativisés par deux études réalisées la même année. Montero et Mori [99] ont montré que la diffusion de l’hydroxyde de calcium par les canalicules dentinaires était globalement très importante. Arslan et al. [100] ont démontré que la capacité à retirer l’hydroxyde de calcium dépendait de la propreté des parois. Or, dans les deux études réalisées par da Silva, au moment du retrait de l’hydroxyde de calcium, une seconde instrumentation du canal est réalisée. Cette méthode recrée de la boue dentinaire sur les parois, entraînant une fermeture partielle ou complète des canalicules dentinaire pouvant expliquer les résultats obtenus.

EN RÉSUMÉ

• On peut conclure que l’hydroxyde de calcium permet d’obtenir, en relation avec une technique de préparation endodontique adéquate, un état de surface propre sans boue dentinaire permettant une diffusion importante de l’hydroxyde de calcium à travers les canalicules dentinaires.

Influence de l’hydroxyde de calcium sur la résistance radiculaire

Quelques auteurs se sont demandés si les injections d’hydroxyde de calcium pouvaient renforcer la microdureté de la dentine car certaines dents non obturées rapidement (infection installée difficile à éradiquer, apexification ou apexogenèse par exemple) pouvaient se fracturer en cours de traitement [101].

Toutes les études réalisées sur ce sujet concordent. En 2004, Yoldas et al. [102] ont montré que la microdureté de la dentine diminuait au contact de l’hydroxyde de calcium. De 2011 à 2013, quatre études ont confirmé ce point particulier [103-106]. La conclusion à tirer de ces études est tout simplement de ne pas laisser trop longtemps les dents sous hydroxyde de calcium. Les auteurs s’accordent sur un délai de 1 mois environ.

En fait, cliniquement, le problème est beaucoup plus simple. Si la dent est infectée, on réalisera une injection tous les 12 à 15 jours, et ce 1 à 3 fois, ce qui ne constitue pas une durée de traitement très longue. De plus, on prendra la précaution d’éliminer les points d’occlusion trop forts afin de soulager la dent traitée. Souvent, il est également nécessaire, afin de poser la digue, de reconstruire la dent. Les collages de résine composite ou la pose d’une couronne provisoire contrebalancent très largement le risque de fracture. Le risque est plus important dans les cas d’apexification qui peuvent parfois prendre quelques mois.

Globalement, ce n’est pas un accident fréquent mais il faut tenir compte de ce problème particulier.

EN RÉSUMÉ

• L’hydroxyde de calcium diminue la microrésistance de la dentine et il faut tenir compte de cet élément lorsque le soin risque de durer longtemps, en particulier dans les apexifications.

Retrait de l’hydroxyde de calcium

En toute logique, le retrait de l’hydroxyde de calcium doit être complet afin de permettre une adaptation parfaite du matériau d’obturation au niveau du système canalaire mis en forme en particulier dans la zone apicale. Ce point dépend du type de produit utilisé (prêt à l’emploi et extemporané) et de la méthode d’élimination. Globalement, Guignes et al. ont montré la difficulté de cet acte en 1991 [107].

Ces résultats se retrouvent dans les deux études de Lambrianidis et al. [108, 109] respectivement réalisées en 1999 et 2006. Ces travaux ont mis en évidence de meilleurs résultats pour les canaux droits et le fait que certains excipients présents dans les produits prêts à l’emploi augmenteraient la difficulté en ce qui concerne l’élimination. De plus, la consistance de la préparation utilisée est un facteur important.

Certains auteurs ont étudié l’influence de la solution d’irrigation utilisée lors du retrait de l’hydroxyde de calcium. Ces études ont montré des résultats positifs en utilisant différents agents d’irrigation (eau, hypochlorite de sodium, EDTA). Tatsuta et al. [110] considèrent que ces agents d’irrigation éliminent effectivement la majeure partie de l’hydroxyde de calcium. En revanche, en lisant l’étude réalisée par Nandini et al. [111], il est très difficile de tirer des conclusions tranchées sur ce sujet. Le résultat obtenu dépend à la fois de la solution utilisée et du type d’hydroxyde de calcium. Ainsi, dans cette étude, l’acide citrique à 10 % est plus efficace sur le Metapex® (Meta Biomed) que sur un mélange d’hydroxyde de calcium et d’eau alors que l’EDTA à 17 % est plus efficace pour éliminer la préparation commerciale.

Pour Sagsen et al. [112] l’acide peracétique à 1 % élimine l’hydroxyde de calcium sur l’ensemble de la hauteur canalaire, l’EDTA et l’hypochlorite de sodium étant efficaces au niveau des tiers moyen et coronaire.

Il faut, à notre avis, moduler ces résultats car l’utilisation d’acide au niveau apical est possible uniquement si la région apicale est minéralisée. Par contre, l’association d’EDTA puis d’hypochlorite de sodium au moment du rinçage peut effectivement être un atout pour éliminer l’hydroxyde de calcium.

Des résultats équivalents ont été obtenus par Nainan et al. [113] en utilisant l’acide maléique à 7 % ou l’EDTA à 17 %.

De nombreux auteurs se sont penchés plutôt sur la technique de retrait que sur la solution utilisée (^{tableau 2}). En effet, l’étude de Salgado et al. [114] a montré que le retrait de l’hydroxyde de calcium était plus important en associant nettoyage chimique et mécanique.

D’après les travaux réalisés, l’élimination de l’hydroxyde de calcium n’est pas réalisée à 100 % quelle que soit la technique utilisée surtout au niveau du tiers apical. On notera que les ultrasons semblent être la technique la plus efficace même si elle n’est pas parfaite.

Si nous examinons ce problème d’un point de vue clinique, il est évident que la cicatrisation et la guérison apicales sont effectives après utilisation de l’hydroxyde de calcium comme nous l’avons montré dans la troisième partie de cet article.

De plus, Montero et al. [99] ont montré que l’hydroxyde de calcium diffusait aussi par les canalicules dentinaires. La disparition de l’hydroxyde de calcium partiellement ou complètement par cette voie se fait dans un contexte de cicatrisation apicale physiologique qui n’implique pas la réouverture de l’apex dans la mesure où une contamination bactérienne secondaire est absente.

EN RÉSUMÉ

• L’élimination de l’hydroxyde de calcium n’est pas effective à 100 %. Ce dernier point ne semble pas être cliniquement un élément négatif pour la guérison apicale. La technique la plus efficace de retrait semble être l’utilisation des ultrasons.

Influence de l’hydroxyde de calcium sur l’obturation canalaire définitive

Comme nous l’avons vu précédemment, l’hydroxyde de calcium a un rôle antiseptique et nettoyant après mise en forme de l’endodonte et un effet cicatrisant au niveau des structures apicales. De nombreux travaux ont donc été réalisés sur l’influence de ce produit sur l’obturation endodontique. L’étude d’Holland et al. [127] a montré une plus grande étanchéité des obturations réalisées après mise en place d’un hydroxyde de calcium lors de la séance de mise en forme quel que soit le diamètre apical. Cette étude a été contredite par celle de Naaman et al. [128], les résultats après condensation verticale à chaud de gutta étaient moins bons après un passage d’hydroxyde de calcium. Une étude de 2008 [129] relativise les deux études contradictoires précédentes. Les échantillons ont été obturés avec un ciment à base de résine après passage ou non d’hydroxyde de calcium. Les résultats plus favorables à l’absence d’hydroxyde de calcium ont été mitigés car la marge statistique trouvée était non significative mais acceptable.

Pour préciser notre façon de voir, il faut d’abord citer les études de Calt et Serper [130] et celle de Goldberg et al. [131]. Le premier travail a montré que l’hydroxyde de calcium avant obturation impliquait une moindre pénétration du ciment dans les canalicules dentinaires. Ce qui est normal puisque nous avons vu que l’élimination totale de ce dernier produit était difficile, voire impossible, à ce niveau. La seconde étude est similaire au niveau des canaux secondaires artificiellement réalisés. La pénétration des ciments est moins importante après passage d’hydroxyde de calcium.

Cela posé, entre 2010 et 2013, il existe quatre études montrant que le ciment de scellement a été moins efficace après passage d’hydroxyde de calcium et deux études concluant l’inverse. Böttcher et al. [132], Vilela et al. [133], Nikhil et al. [134] et Adel et al. [135] ont montré in vitro, avec des tests d’étanchéité, l’augmentation des passages de colorant à l’interface des obturations après élimination de l’hydroxyde de calcium. Des résultats inverses ont été obtenus par Hamidi et al. [136] et Carvalho et al. [137].

Il est difficile de comparer ces études car les protocoles opératoires ne sont pas standardisés et les matériaux d’obturation et de scellement sont différents. De plus, la cicatrisation apicale est un phénomène complexe faisant intervenir la zone de Kutler à partir du foramen mineur et de la zone périapicale avec des facteurs secondaires très nombreux : pathologie initiale, technique de préparation de l’endodonte, nombre d’injections d’hydroxyde de calcium et technique d’obturation. Le meilleur exemple en est l’apexification des dents immatures qui présente un bon pronostic malgré, parfois, une ouverture importante de l’apex.

Il est d’ailleurs intéressant de savoir que l’hydroxyde de calcium est aussi efficace que le MTA. La seule différence étant le temps nécessaire plus court avec le MTA [138]. De plus, l’étude réalisée par Bidar et al. [139] a montré que l’hydroxyde de calcium n’interférait pas avec le MTA.

EN RÉSUMÉ

• L’utilisation de l’hydroxyde de calcium a un rôle ambivalent dans la cicatrisation de l’apex. Il présente in vitro, d’après les études réalisées, un effet négatif sur l’étanchéité de l’obturation endodontique et un effet positif sur la cicatrisation apicale. Étant donné les résultats cliniques obtenus depuis de nombreuses années, il semble que l’aspect positif du traitement in vivo surpasse largement l’aspect négatif in vitro. On peut aussi se demander si le modèle in vitro dans les expérimentations est cohérent avec la structure biologique apicale et périapicale.

Mise en place de l’hydroxyde de calcium dans le canal

Afin d’obtenir un effet maximum de diffusion, il faut pouvoir placer l’hydroxyde de calcium dans la totalité du volume canalaire. Deux éléments vont jouer un rôle important : la densité et l’instrument de placement.

En ce qui concerne le produit en lui-même, il est possible de le réaliser d’une manière extemporanée en mélangeant la poudre d’hydroxyde de calcium avec de l’eau ou de la glycérine. La glycérine semble être plus efficace pour transporter le produit avec un Lentulo ^(fig. 1) que l’eau, d’après l’étude de Rivera et Williams [140].

La tension superficielle du mélange obtenu doit permettre une injection efficace. Les différents supports peuvent être de la glycérine, une solution de Ringer®, une solution saline et des solutions anesthésiques. L’étude d’Ozcelik et al. [141] a montré que la solution anesthésique était la plus favorable. Globalement, Gan et al. [142] ont montré que les suspensions d’hydroxyde de calcium étaient la forme la plus adaptée pour l’endodontie par rapport à des pointes de papier chargées d’hydroxyde de calcium même si ces dernières ont montré des propriétés antibactériennes importantes [143].

Une autre possibilité consiste à employer les préparations prêtes à l’emploi qui présentent une tension superficielle adaptée à l’injection par l’intermédiaire d’un Lentulo. Le Pastinject® est une solution de remplacement du Lentulo plus efficace, d’après Oztan et al. [144], car c’est une lame torsadée et non un fil. En revanche, cette efficacité implique un risque plus important de coincer l’instrument dans le canal. Globalement, si l’on se réfère aux études réalisées, le Lentulo et le Pastinject® semblent être les meilleures techniques pour remplir de canal d’hydroxyde de calcium [145-148].

Afin de visualiser le remplissage des canaux, une radiographie rétroalvéolaire peut être réalisée dans la séance. Le canal présentera une radio-opacité équivalente à celle de la dentine et disparaîtra donc sur la radiographie. Les portions du canal non obturées par l’hydroxyde de calcium apparaîtront radioclaires.

La technique d’injection avec un Lentulo est très simple mais nécessite un évasement du tiers occlusal et une ouverture de la chambre pulpaire permettant un accès direct aux deux tiers apicaux radiculaires avec un Lentulo le plus fin possible, ce qui évite le risque de coincer l’instrument. Le diamètre apical de la préparation devra être au minimum de 20/100 avec passage d’un instrument final de 25/100 à longueur de travail moins 1 ou 2 mm en fonction de l’importance d’une éventuelle courbure.

Après séchage modéré pour garder une petite humidité des parois permettant la diffusion secondaire du produit, l’instrument sera chargé à l’extrémité avec une petite quantité de produit (^fig. 2 à ⁵) puis introduit sans rotation jusqu’à butée légère. Un petit retrait sera réalisé et l’instrument mis en rotation à vitesse moyenne en remontant vers la chambre pulpaire. Un petit mouvement de va-et-vient très en deçà de la longueur de travail pourra être imprimé.

Comme pour tous les instruments d’endodontie, le risque de fracture ne pouvant être évité totalement, il faut utiliser des instruments avec un point de sécurité près du mandrin. Si l’instrument, malgré les précautions prises, se casse, il sera alors possible de le saisir et de le retirer facilement en le faisant tourner dans le sens des aiguilles d’une montre avec une traction légère en direction occlusale.

Dans le cas d’apexification, nous citerons l’étude in vitro de Duarte et al. [149] qui ont proposé de passer, après injection de l’hydroxyde de calcium, un insert à ultrasons afin d’augmenter le dégagement de calcium au niveau apical.

Deux autres techniques ont été proposées pour remplir l’endodonte d’hydroxyde de calcium : la condensation verticale utilisant les Pluggers® en séchant le produit dans le canal pour pouvoir le fouler en direction apicale et l’injection directe avec une seringue.

La condensation verticale présente deux défauts majeurs : l’obligation de réaliser une mise en forme canalaire importante adaptée à cette technique, et non à l’anatomie radiculaire, qui entraîne un risque de fracture non négligeable et prend beaucoup de temps. La technique d’injection avec une seringue, outre un remplissage non homogène selon les études, présente un risque important de passage d’hydroxyde de calcium dans les tissus péridentaires avec des conséquences importantes pour le patient.

EN RÉSUMÉ

• La technique la plus efficace d’obturation du canal avec l’hydroxyde de calcium est l’utilisation du Lentulo ou du Pastinject®. Cette technique a le mérite d’être simple et rapide.

Accidents liés à l’utilisation de l’hydroxyde de calcium

De 1984 à 2013, nous avons référencé sept articles relatant des accidents liés à l’utilisation de l’hydroxyde de calcium.

En tant que matériau d’obturation du canal, même si elle est provisoire, l’hydroxyde de calcium ne doit pas passer dans les tissus environnants ou les structures proches de l’apex.

N’importe quel matériau passant au-delà de l’apex va créer une compression ou une réaction inflammatoire aiguë en fonction de ses caractères physico-chimiques [150].

Outre la compression possible, le caractère très basique de l’hydroxyde de calcium peut entraîner des brûlures importantes. Nous citerons comme exemple l’article de Lipski et al. [151] présentant le cas d’une projection du produit dans l’œil d’un chirurgien-dentiste ayant entraîné une cécité.

Les différents accidents référencés sont les projections au niveau du périapex, du canal mandibulaire (voire de l’artère sous-orbitaire), du sinus maxillaire ou de la région sous-orbitale.

Deux cas de figure peuvent se présenter lors du débordement dans la zone périapicale : soit l’apex est physiologique et les conséquences seront une réaction postopératoire importante avec retard de la cicatrisation [152], soit l’apex a une position corticale, extracorticale ou est associé avec une ouverture de la corticale [153] entraînant l’apparition d’une nécrose osseuse et muqueuse devant être curetée [154].

Le passage d’hydroxyde de calcium au niveau du canal mandibulaire aura des conséquences équivalentes avec un tableau clinique plus important [155]. L’exérèse du matériau (qui doit se faire le plus rapidement possible) aura des conséquences allant jusqu’à la paresthésie hémimandibulaire définitive accompagnée de douleurs chroniques.

Sharma et al. [156] ont présenté deux cas de passage intra-artériel d’hydroxyde de calcium ayant des conséquences importantes à distance. La première situation concerne le passage dans l’artère mandibulaire, les conséquences ont été de fortes douleurs hémifaciales irradiantes à l’orbite et au cuir chevelu, une vision brouillée, des nausées et un trismus mandibulaire. Une décoloration hémifaciale avec atonie musculaire et une paresthésie de la mandibule se sont installées progressivement. Une semaine plus tard, une zone mandibulaire d’ischémie et une vaste ulcération de la muqueuse sont apparues ainsi que des paresthésies 2 mois plus tard. Après ce délai, la majeure partie de la peau affectée avait récupéré, mais un morceau de 8 × 8 cm de peau nécrotique de pleine épaisseur a dû être enlevé du cuir chevelu.

Le second cas concerne une injection, lors du traitement d’une première molaire supérieure, d’hydroxyde de calcium dans l’artère sous-orbitaire via l’artère maxillaire supérieure. Le patient s’est présenté aux urgences avec une tuméfaction sous-orbitaire et maxillaire, une anesthésie de la zone sous-orbitaire et une hémidécoloration de la muqueuse palatine. Une semaine après, la douleur était devenue chronique avec apparition d’une ulcération palatine qui a été guérie en 1 mois. Après ce laps de temps, la paresthésie a disparu mais la douleur chronique n’a pas cessé, entraînant une dépression chez le patient. Deux cas similaires de passage dans la zone sous-orbitaire ont été décrits par Ikawa et al. [157] en 2012. On pourra aussi citer l’article de Fava [158] décrivant un cas de passage d’hydroxyde de calcium dans le sinus maxillaire à partir d’une prémolaire maxillaire.

Outre les traitements chirurgicaux possibles pour soigner les dommages collatéraux créés par le passage de l’hydroxyde de calcium, le traitement de base pour soulager et tenter d’enrayer l’évolution du tableau clinique inclut de l’aspirine, de l’héparine, un corticoïde et un antibiotique. Le risque de thrombose sera évité par l’aspirine et l’héparine, le corticoïde réduira les dommages inflammatoires et neuronaux et l’antibiothérapie évitera l’infection des zones nécrosées.

La prévention étant la meilleure des thérapeutiques, la grande majorité des auteurs s’accordent sur la responsabilité de la technique d’injection par seringue et la proscrivent. Dans la mesure où les embouts d’injection peuvent potentiellement se coincer, la pression exercée par le praticien pourra être excessive. Dans le cas d’un apex ouvert totalement ou partiellement, cela aboutira au passage de l’hydroxyde sous pression dans les tissus environnants ou dans les cavités naturelles présentes et, en particulier, dans la circulation sanguine.

EN RÉSUMÉ

• La prévention du passage de l’hydroxyde de calcium hors de la dent consiste à proscrire strictement l’utilisation des seringues avec embout d’injection et de favoriser les méthodes plus sûres comme l’utilisation du Lentulo ou du Pastinject®.

Études cliniques

Deux types d’études ont été réalisés : celles portant sur l’infection endodontique et celles portant sur la douleur postopératoire. Les sept études cliniques du premier type ont toutes, à part une, considéré l’hydroxyde de calcium comme un agent efficace pour la désinfection et la cicatrisation apicale.

Caliskan et Sen [159] ont étudié 172 dents traitées avec une phase intermédiaire d’hydroxyde de calcium ou en une séance et utilisant un ciment de scellement à base d’hydroxyde de calcium pendant une période de 2 à 5 ans. Le taux global de guérison était de 80,8 %. Cinquante-huit dents avaient présenté un dépassement accidentel de ciment. Il n’y avait pas de différence significative avec débordement ou non dans la zone apicale. Cette étude de 1996 reflétait l’interrogation du moment sur la nécessité ou non de réaliser une obturation avec un dépassement pour obtenir une guérison. La conclusion à retenir est l’efficacité globale du protocole opératoire de l’étude.

L’étude de Gaye et al. [160], portant sur 22 dents présentant des lésions apicales, a montré 90,91 % de guérison après utilisation d’hydroxyde de calcium au bout de 9 mois pour les obturations se situant dans la zone de Kutler, soit 66,67 % des dents traitées.

Un point important que nous discuterons par la suite est le protocole d’utilisation de l’hydroxyde de calcium. Peters et al. [161] ont comparé l’obturation immédiate au traitement réalisé avec un passage d’hydroxyde de calcium. Leur conclusion est que ce dernier n’empêche pas totalement la croissance des bactéries. À notre avis, l’intervalle de 4 semaines choisi entre les deux séances est beaucoup trop important et peut favoriser la pénétration secondaire des bactéries sanguines par l’apex. Ce long intervalle a aussi été proposé par Yassen et al. [162] avec de bons résultats puisque 100 % des cas traités présentaient une guérison apicale. On peut donc penser que les résultats mitigés de l’étude de Peters et al. sont dus au protocole de l’expérimentation et/ou des matériaux utilisés.

De plus, cette étude est contredite par celle de Siqueira et al. [163], montrant que le taux de bactéries baisse de 82 % après un passage d’hydroxyde de calcium, et par celle de Furusawa et al. [164] qui ont obtenu 100 % d’efficacité avec le Calvital® (Neo Dental Cheminal Products) dans le traitement des nécroses avec résorption apicale.

Quelques études cliniques ont été réalisées pour déterminer la capacité de l’hydroxyde de calcium à réduire les douleurs postopératoires. Deux travaux n’ont pas montré d’éléments favorisant cette hypothèse de travail [165, 166] et une étude plus récente [167] a considéré que l’hydroxyde de calcium avait été un facteur efficace dans l’absence de douleur postopératoire pour 64 molaires traitées. En analysant les résultats de ces auteurs, on peut formuler une autre hypothèse. L’étude compare l’utilisation de l’hydroxyde de calcium seul ou associé à une solution de chlorhexidine à 2 % avec la chlorhexidine à 2 % seule et un canal laissé vide après mise en forme. L’association des deux produits et la chlorhexidine seule présentent les meilleurs résultats. Il est donc possible de penser que l’étude analyse plutôt l’effet antiseptique de la chlorhexidine, l’absence de douleur étant la conséquence d’une désinfection efficace. Ce dernier point ne remet pas en cause les propriétés de l’hydroxyde de calcium.

EN RÉSUMÉ

• L’hydroxyde de calcium est efficace pour désinfecter l’endodonte et favoriser la cicatrisation apicale. Il n’a aucun effet sur la gestion de la douleur postopératoire.

Conclusion et recommandations cliniques

L’hydroxyde de calcium est performant comme matériau d’obturation provisoire de l’endodonte dans les cas suivants : infections endodontiques aiguës ou chroniques, traitement des résorptions apicales, apexification, saignement ou suintement résistant au séchage canalaire après mise en forme des canaux et mise en attente de la dent lors de difficultés nécessitant plusieurs séances.

Pour éviter tout accident d’utilisation, il faut utiliser un Lentulo fin ou un Pastinject® de petit diamètre à longueur de travail moins quelques millimètres avec une pâte d’hydroxyde de calcium en solution aqueuse prête à l’emploi. Cela évite le risque d’injecter le produit dans la circulation sanguine ou dans les tissus environnants tout en obturant complètement le canal. Cette technique est simple, rapide et s’adapte à toutes les formes de mise en forme canalaire. Il ne faut surtout pas utiliser les aiguilles d’injection fournies en général avec le conditionnement en seringue. Nous rappellerons que les praticiens sont soumis à l’obligation de sécurité de résultat, ils sont donc totalement responsables des conséquences de l’utilisation des systèmes.

Si le renouvellement de l’hydroxyde de calcium est nécessaire, un intervalle de 12 à 15 jours doit être respecté entre les deux injections, intervalle qui peut être augmenté à 3 semaines pour les troisième et quatrième séances, voire à 1 mois dans les apexifications nécessitant plus de temps.

Le respect de la zone de Kutler est un impératif pour la réussite d’un traitement à l’hydroxyde de calcium. La longueur de travail ne doit pas dépasser le foramen mineur ou la partie terminale d’une éventuelle résorption apicale afin de permettre la cicatrisation la plus physiologique possible, d’où l’importance des localisateurs d’apex, de cônes de buvard stérile et de la digue.

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