Prendre en charge les personnes âgées

Les données démographiques confirment le vieillissement de la population française. En effet, 16,2 % des Français ont plus de 65 ans, une première catégorie étant constituée par des personnes âgées autonomes et la seconde comprenant les personnes âgées en perte d’autonomie et vivant souvent en institution. Le rapport de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) nous montre que 10 % des personnes de plus de 75 ans et 25 % de celles de plus de 85 ans vivent en institution. Elles se répartissent à 50 % dans les maisons de retraite autonomes. Selon une projection de l’INSEE, en 2050 environ 35 % de la population aura plus de 60 ans. Cela est à corréler avec l’augmentation de l’espérance de vie. Et la proportion des personnes âgées va croître dans notre pratique quotidienne en odontologie [¹].

Physiopathologie des personnes âgées

Physiopathologie générale [2-5]

Tous les grands systèmes du corps humain sont touchés par le vieillissement et peuvent être le siège de pathologies.

C’est au niveau du système cardio-vasculaire que l’on rencontre le plus fréquemment les pathologies des personnes âgées. En effet, la perte d’élasticité des parois artérielles et le dépôt de plaques d’athérome induisent la présence d’hypertension artérielle. Celle-ci, associée à la présence de plaques d’athérome, prédispose ces sujets à des risques d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral (AVC). L’insuffisance cardiaque et les pathologies valvulaires sont aussi fréquemment rencontrées. Elles nécessitent la prise de traitements médicamenteux dont les plus fréquemment prescrits sont les antihypertenseurs, antiagrégants plaquettaires et les antivitamines K, ce qui nécessite de notre part d’adapter nos thérapeutiques face aux risques infectieux et hémorragiques qui peuvent en découler.

Au niveau du système respiratoire, les personnes âgées présentent une insuffisance respiratoire et de nombreuses infections respiratoires qui sont le plus souvent des pneumopathies d’inhalation liées à des troubles de la déglutition.

Les pathologies neuro-dégénératives comme les démences (maladie d’Alzheimer, vasculaires, mixtes, maladie de Parkinson) arrivent en troisième position des pathologies les plus fréquemment rencontrées. Elles constituent un véritable obstacle dans la relation de soins, rendant l’examen et les soins dentaires souvent difficiles, voire impossibles à réaliser.

Les pathologies endocriniennes comme le diabète et l’ostéoporose sont la quatrième cause de morbidité chez les personnes âgées. Ces pathologies nécessitent également la mise en place de protocoles spécifiques telle la prescription d’antibiotiques avant la réalisation de certains soins.

Les pathologies rhumatologiques, pouvant aller d’une simple arthrose à de la polyarthrite rhumatoïde, sont également fréquemment présentes chez les personnes âgées et entraînent une perte de la motricité et de la dextérité rendant les soins difficiles (mobilité restreinte, patient en fauteuil roulant) ainsi qu’une hygiène bucco-dentaire difficile à entretenir par le patient seul.

Enfin, il est important de noter la prévalence des maladies psychiatriques, dont la dépression, qui compliquent à différents niveaux la prise en charge des patients ainsi atteints. Certains d’entre eux ont perdu toute motivation pour se faire soigner et le praticien doit donc adapter son comportement, son attitude et son discours à leur état.

Physiopathologie de la sphère orofaciale [6-8]

Sénescence des structures bucco-dentaires

Pathologies de la muqueuse buccale en rapport avec le vieillissement

La sécheresse buccale augmente avec l’âge et elle est plus importante chez les femmes que chez les hommes. Elle est liée à la sénescence des glandes salivaires.

Par ailleurs, la prévalence de l’hyposialie chez les sujets âgés est à mettre en relation avec l’augmentation des pathologies systémiques et la prise de médicaments qui en découle. Ces médicaments, par exemple les antidépresseurs, entraînent une diminution du flux salivaire.

Dans ce contexte de sécheresse buccale, les affections à type de mycose sont souvent rencontrées :

• les chéilites commissurales, appelées aussi perlèches, sont des lésions cutanées inflammatoires plus ou moins douloureuses, localisées au pli de la commissure des lèvres (^fig. 2). On note l’apparition de fissures, rougeurs, croûtes et saignements. Elles se rencontrent fréquemment lors d’un édentement non compensé avec perte de dimension verticale ;

• les candidoses résultent d’une colonisation de la bouche par un champignon présent à l’état naturel (C. albicans) et surviennent lors d’une altération de la défense locale de l’organisme (prise de médicaments, sécheresse buccale, dénutrition) (^fig. 3). Elles se présentent sous la forme de plaques blanchâtres se détachants située, sur la langue, le palais et les faces internes des joues. Au niveau du palais, leur présence est souvent à corréler à l’existence d’une prothèse dont la résine est devenue poreuse.

D’autres pathologies de la muqueuse buccale sont également rencontrées lors du port de prothèses inadaptées ou lors d’un édentement non compensé. Ces pathologies prennent la forme de diapneusies (tumeurs conjonctives bénignes de la muqueuse buccale) ou de fibromes.

Pathologies dentaires

La diminution de la dextérité, de la motricité et de la coopération de certains patients âgés fait que l’hygiène bucco-dentaire est souvent difficile à assurer. La plaque bactérienne s’accumule au niveau des surfaces radiculaires et des joints prophétiques, créant ainsi des conditions favorables au développement de maladies parodontales et carieuses.

Étude épidémiologique

Une étude épidémiologique a été réalisée durant 6 mois au sein du pôle gériatrique de l’hôpital Bretonneau (Assistance publique-Hôpitaux de Paris, AP-HP), en collaboration avec notre service d’odontologie. Cette étude a été faite sur des personnes âgées institutionnalisées (^fig. 7) et ces patients sont à différencier des sujets âgés autonomes examinés en ambulatoire dans des cabinets de ville.

Ainsi, 83 patients hospitalisés en service de long séjour (SLD) ont été vus en consultation à l’hôpital, en présence de leur médecin traitant nous renseignant sur leur état de santé et leurs traitements médicamenteux.

Pour chaque patient, une fiche clinique a été remplie afin de réaliser le bilan de l’état de santé du patient tant au niveau bucco-dentaire que médical. Cette fiche a permis également de faire le lien entre les pathologies des patients âgés et leurs besoins de soins bucco-dentaires.

L’analyse des résultats a permis de savoir que chez 11 % des patients, l’observation clinique intrabuccale s’est révélée impossible. Elle s’est révélée partielle chez 18 % d’entre eux et possible pour 71 % des patients.

L’âge des patients examinés variait entre 74 et 103 ans (^fig. 8) :

• 9 % de ces patients avaient moins de 76 ans ;

• 35 % avaient entre 77 et 86 ans ;

• 45 % avaient entre 87 et 96 ans ;

• 11 % avaient entre 97 et 103 ans.

Concernant le sexe, la majorité des patients examinés étaient des femmes (87 %) et 13 % étaient des hommes (^fig. 9).

Ces chiffres sont représentatifs de la population générale. En effet d’après l’INSEE, en 2006, l’espérance de vie atteignait 77,2 ans pour les hommes et 84,1 ans pour les femmes en France métropolitaine.

Pour l’hygiène, on a constaté que dans la majorité des cas, l’état bucco-dentaire des 83 patients examinés était défectueux (^fig. 10). Cela s’explique, en très grande partie, par le manque d’hygiène de ces patients laquelle était :

• moyenne dans 41 % des cas ;

• mauvaise dans 28 % des cas ;

• inexistante dans 22 % des cas.

La présence de plaque a été constatée chez 78 % des sujets.

Le mauvais état de santé des patients rendait le brossage souvent difficile. En effet, la majorité d’entre eux souffrait de démence dégénérative de type Alzheimer. Cette pathologie se manifeste par une réduction acquise des capacités cognitives, suffisamment importante pour retentir sur la vie du patient âgé et entraîner une perte d’autonomie. Les zones particulièrement atteintes peuvent être la mémoire, l’attention, le langage et la résolution de problèmes. Les personnes atteintes peuvent aussi présenter des signes de psychose et de délire. La plupart de ces patients ne sont plus autonomes tant sur le plan mental (manque d’attention, de compréhension) que physique (manque de dextérité).

De plus, il est apparu au cours de nos visites que le personnel soignant n’était pas suffisamment formé aux techniques d’hygiène adaptées aux personnes institutionnalisées.

C’est la raison pour laquelle une formation des soignants a été mise en place avec les cadres de santé. Les besoins bucco-dentaires de ces patients sont nombreux et variés (^fig. 11) :

• 81 % devraient suivre une thérapeutique d’assainissement parodontal ;

• 31 % nécessitent des soins conservateurs et des traitements endodontiques ;

• 20 % nécessitent des traitements chirurgicaux tels que l’extraction de dents délabrées ;

• 26 % d’entre eux ont besoin de prothèse.

Ainsi, cette étude nous a permis de nous rendre compte des besoins bucco-dentaires des personnes âgées institutionnalisées au sein de l’hôpital Bretonneau et de la nécessité de mettre en place une structure permettant d’améliorer leur confort et leur état bucco-dentaire.

Prise en charge des personnes âgées

Les personnes âgées présentent souvent des altérations diverses de leur état général. Il faut donc tenir compte des problèmes cardio-vasculaires, des cas fréquents de diabète, d’hypertension artérielle, des difficultés respiratoires, des troubles de la mémoire et de l’âge avancé de ces patients qui sont soumis à des thérapeutiques médicamenteuses complexes.

Dans notre étude, sur les 83 patients âgés examinés (^fig. 12) :

• 28 % avaient du diabète ;

• 54 % présentaient une cardiopathie ;

• 56 % présentaient une démence.

Ainsi, le rôle de l’odontologiste est fondamental quant à l’instauration d’une bonne hygiène bucco-dentaire qui permet de prévenir l’apparition de complications. Cela repose notamment sur l’élimination de l’alcool, du tabac et des sucreries.

Traitement des lésions carieuses

Les soins conservateurs doivent être simples et réalisés rapidement. La carie du patient âgé est une maladie infectieuse et se traite en tant que telle. Le chirurgien-dentiste peut tenter de corriger les troubles alimentaires légers de son patient mais l’intervention d’un médecin nutritionniste est souvent souhaitable.

Les patients âgés autonomes, lorsque leur état de santé le leur permet, sont des personnes consciencieuses qui sont prêtes à faire de nombreux efforts. Pour les caries radiculaires initiales ou arrêtées, l’application tous les 6 mois de vernis fluoré sur les surfaces radiculaires dénudées est un acte cario­protecteur de prévention.

Les caries radiculaires ne sont pas toujours d’un accès facile pour l’instrumentation classique. À l’exception des caries supragingivales, l’odontologiste sera parfois confronté à certaines difficultés pour visualiser les limites de la lésion.

Traitement des lésions cervicales d’usure

Il convient d’abord de déterminer la prévalence des facteurs étiologiques de ces lésions chez le patient âgé : facteurs alimentaires, médicamenteux, gastriques, mécaniques par la brosse à dents, occlusaux. Si un traitement restaurateur est envisagé, et suivant l’importance et le siège des lésions d’une part et l’autonomie du patient âgé d’autre part, le protocole opératoire sera semblable à celui réalisé pour le traitement définitif des lésions carieuses cervicales.

Matériau d’obturation

Ciments verre ionomère

Les ciments verre ionomère (CVI) sont des matériaux bioactifs, et ils sont les mieux adaptés pour répondre à un environnement cario-sensible. Le relargage de fluorures obtenu avec de tels matériaux confère un effet thérapeutique et préventif, par inhibition de la déminéralisation, à la surface de la racine. Il s’agit des matériaux souples d’utilisation au regard de conditions opératoires difficiles : accès délicat à la lésion, fatigabilité du patient, coopération déficiente, mouvements rebelles, absence de champ opératoire. La restauration de la cavité par un ciment verre ionomère conventionnel condensable (Fuji IX®, GC Corporation) est la solution la plus simple dans un bon nombre de situations cliniques délicates (^fig. 13 à ¹⁵).

Composites

Les composites fluides de basse viscosité trouvent, pour des caries radiculaires supragingivales traitées sous digue, une bonne indication compte tenu de leur facilité de mise en place à l’aide d’une seringue et de leur capacité d’étalement dans les cavités.

Lorsque les limites cavitaires sont dans l’émail, un biseau amélaire concave est réalisé, permettant une meilleure adaptation du matériau et améliorant l’aspect esthétique.

Chez les patients âgés, les caries radiculaires s’étendent souvent en direction apicale en profondeur vers le cément (caries infragingivales), nécessitant une obturation précoce avec du ciment verre ionomère qui rétablit les conditions nécessaires au brossage.

Consultation à l’hôpital Bretonneau (AP-HP) [9, 10]

L’objectif, chez les personnes âgées dépendantes, est de maintenir une hygiène bucco-dentaire correcte et d’éviter l’apparition de nouvelles pathologies bucco-dentaires. Par conséquent, les actes réalisés sont, pour la plupart :

• un détartrage aux ultrasons, quand cela est possible, sinon de façon manuelle ;

• l’élimination de foyers infectieux (extraction de racines, de dents trop cariées, de dents trop mobiles) ;

• le traitement de lésions carieuses ou de lésions cervicales d’usure selon les modalités décrites précédemment ;

• en prothèse amovible partielle, des soins prothétiques simples comme un rebasage, une adjonction de dents, une réparation et adjonction de crochets ;

• une réparation et un entretien des prothèses amovibles complètes et, dans de rares cas, la réalisation de nouvelles prothèses ;

• un assainissement bucco-dentaire à l’aide de brossettes, de compresses et de bains de bouche, réalisés au chevet du patient, au sein des services de gériatrie (séjour longue durée ou soins de suite et réadaptation).

L’accent est mis sur la prophylaxie, notamment par l’éducation du patient et de son entourage familial et/ou paramédical. Des conseils alimentaires, sur l’utilisation de matériel d’hygiène bucco-dentaire adapté et sur l’entretien des prothèses sont spécifiquement délivrés aux patients âgés.

Conclusion

Cette étude réalisée à l’hôpital Bretonneau montre le mauvais état bucco-dentaire des sujets âgés institutionnalisés. Cela est dû en partie à l’absence de demande de soins de leur part.

Aussi, les soignants doivent sensibiliser le personnel et les familles sur la nécessité d’un bon suivi bucco-dentaire.

La création, au sein des établissements hospitaliers, d’une unité d’odontologie gériatrique, comme à l’hôpital Bretonneau, permettrait de prendre en charge les très nombreuses personnes âgées dépendantes. Les praticiens pourraient favoriser la formation des aides-soignants afin d’améliorer l’hygiène bucco-dentaire de ces patients. La présence de chirurgiens-dentistes capables de répondre rapidement à leurs besoins nous paraît donc indispensable. Cependant, la discipline d’odontologie gériatrique n’est pas encore reconnue en France et l’intégration de ces spécialistes est donc difficile, voire parfois impossible à mettre en place actuellement.

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