Le défi des canaux courbes : apport du cathétérisme mécanisé

L’utilisation d’instruments en alliage de nickel et titane a permis de simplifier, dans le respect des objectifs mécaniques de toute préparation canalaire, la phase de mise en forme, en offrant rapidité et reproductibilité des procédures et des résultats [¹]. Cependant, devant cette apparente simplicité, le risque de fracture instrumentale ne doit jamais être écarté.

Dans les cas de traitement de dents à l’anatomie complexe (courbures importantes, doubles courbures, canaux étroits), les instruments sont soumis à de fortes contraintes mécaniques qui, sans précautions, pourraient être responsables de fractures instrumentales [²]. Le risque de fracture augmente avec un angle de courbure du canal important et un rayon de courbure faible [³].

Pour diminuer ces risques, il est aujourd’hui établi qu’une exploration manuelle puis un préélargissement des canaux sont nécessaires avant d’envisager l’utilisation d’instruments de mise en forme canalaire en nickel-titane [⁴].

Le cathétérisme du système canalaire est une étape primordiale avant la préparation chimio-mécanique. Cette phase initiale permet au praticien d’appréhender les difficultés inhérentes à l’anatomie du canal à traiter : nombre et localisation des canaux, perméabilité, diamètres canalaire et apical, courbures [⁵]. Pour des canaux étroits et/ou courbes, cette phase d’exploration est généralement réalisée par une lime manuelle de petit diamètre (8/100 ou 10/100). Pour des raisons tant mécaniques que microbiologiques, le cathétérisme complet du canal se fait le plus souvent après réaménagement de la portion coronaire du canal. Le préélargissement a ensuite pour but de créer un couloir de sécurité (glide path) pour les instruments de mise en forme en nickel-titane. Ce préélargissement peut être réalisé classiquement avec une instrumentation manuelle (limes de conicité de 2 %) ou avec des limes en nickel-titane utilisées en rotation continue. L’exploration et le préélargissement sont les phases les plus délicates, a fortiori pour les canaux courbes, pendant lesquelles le clinicien peut être confronté à des difficultés opératoires compromettant la réussite du traitement [⁶].

Instruments de pré-élargissement mécanisés

Plusieurs fabricants ont mis au point des instruments dits de « cathétérisme mécanisé ». Deux systèmes d’instruments ayant fait l’objet de publications scientifiques seront décrits ici.

PathFile

Les PathFile (Dentsply Maillefer) ^(fig. 1) sont des instruments permettant un préélargissement canalaire jusqu’à 19/100. Ils sont disponibles en 3 diamètres : 13/100 (bague violette), 16/100 (bague blanche) et 19/100 (bague jaune). Ils existent en trois longueurs : 21, 25 et 31 mm.

Ces instruments, fabriqués à partir d’un alliage de nickel-titane, présentent une section carrée, une pointe non coupante avec angle de transition réduit et une conicité constante de 2 % (comparable à celle de la plupart des limes manuelles). Ils s’utilisent en rotation continue à la vitesse constante de 300 tr/min. Ils se présentent sous emballage non stérile. Le fabricant recommande une mise en forme avec les ProTaper (Dentsply).

Protocole d’utilisation

Après réalisation de la cavité d’accès endodontique et relocalisation des entrées canalaires, une lime de cathétérisme manuelle de 08 ou 10/100 est introduite dans le canal pour en réaliser l’exploration et déterminer la difficulté du canal à traiter.

Si la lime 10/100 pénètre jusqu’à la longueur canalaire préestimée par l’analyse du cliché préopératoire, le praticien peut établir la longueur de travail avec le localisateur d’apex.

Le PathFile 13/100 est alors introduit en rotation jusqu’à la longueur de travail dans un mouvement de descente verticale sans pression apicale. L’opération est répétée avec les deux PathFile suivants de 16/100 et 19/100.

Dans les cas de canal plus étroit, la lime 10/100 ne pourra d’emblée atteindre la région apicale. Les 3 PathFile et le Shaping File 1 du système ProTaper sont successivement utilisés jusqu’à la longueur de pénétration de la lime manuelle moins 1 mm. La lime 10/100, plus libre dans le canal, peut alors progresser apicalement. La longueur de travail est déterminée par le localisateur d’apex, le préélargissement peut être poursuivi avec les PathFile sur toute la longueur canalaire selon le protocole décrit ci-dessus.

ScoutRaCe

Les ScoutRaCe (FKG) (^fig. 2) existent en 3 diamètres ISO : 10/100 (bague violette), 15/100 (bague blanche) et 20/100 (bague jaune) et en trois longueurs : 21, 25 et 31 mm.

Ils présentent les particularités suivantes :

• un alliage de nickel-titane ayant subi un traitement de surface par électropolissage censé accroître la résistance à la fracture instrumentale par fatigue cyclique ou torsion ;

• une pointe inactive ;

• des arêtes de coupe alternées (reamer with alternating cutting edges) diminuant l’effet de vissage et améliorant la remontée des débris ;

• des arêtes vives ;

• une conicité de 2 %.

La vitesse de rotation recommandée par le fabricant est comprise entre 600 et 800 tr/min. Le système de mise en forme canalaire conseillé est le iRace ou le BioRace.

Protocole d’utilisation

Après les phases préliminaires de cavité d’accès et de relocalisation canalaire, une lime K 08/100 ou 10/100 est utilisée pour le cathétérisme canalaire et la détermination électronique de la longueur de travail.

Lorsque le canal est cathétérisé intégralement et manuellement, le préélargissement peut débuter à l’aide des ScoutRaCe 10/15/20, utilisés successivement jusqu’à la longueur de travail.

En cas de difficultés à réaliser le cathétérisme manuel initial, FKG propose une séquence instrumentale Race ISO 10 de 3 instruments de 10/100 de diamètre et de 2, 4 et 6 % de conicité. Utilisés selon la technique du crown down (6/4/2), ils permettent à des instruments de faible diamètre de procurer au préalable une conicité aux canaux étroits, éliminant les interférences précoces et autorisant ensuite le préélargissement avec les ScoutRaCe.

Quelques recommandations d’utilisation sont communes aux deux systèmes : après chaque passage, le canal est irrigué avec 2 ml de solution d’hypochlorite de sodium et la lime de perméabilité s’assure de l’absence de bouchon dentinaire apical. Chaque instrument ne devant travailler que quelques secondes dans le canal, il est parfois nécessaire de retirer l’instrument pour en nettoyer les spires avec une compresse imbibée d’hypochlorite de sodium. Dans ce cas, le canal doit être de nouveau irrigué et la vacuité canalaire vérifiée.

Discussion : préélargissement manuel versus préélargissement mécanisé

La réalisation d’un préélargissement canalaire jusqu’à un diamètre de 20/100 est un prérequis fortement recommandé avant l’utilisation d’instruments en nickel-titane de mise en forme, afin de contrôler le risque de fracture instrumentale [⁴].

Traditionnellement, ce glide path était réalisé au moyen de limes manuelles en acier, y compris pour les canaux courbes. Cette technique, largement éprouvée, comporte cependant un certain nombre d’inconvénients :

• faible flexibilité des limes en acier ;

• technique opérateur dépendante ;

• technique chronophage en cas de canaux « complexes ».

La dynamique instrumentale non maîtrisée conjuguée au manque de flexibilité et/ou à l’absence de précourbure des instruments peut aboutir à un acte iatrogène : déplacement du foramen apical, butée, bouchons apicaux et perte de longueur, rendant impossible la désinfection complète du système canalaire ou compliquant considérablement le scellement apical. Il est d’autant plus difficile de maintenir la trajectoire canalaire que celle-ci est courbe [⁷]. C’est donc pour pallier ces problèmes rencontrés lors du préélargissement manuel que les industriels ont mis sur le marché une instrumentation dite de cathétérisme mécanisé.

Les instruments de cathétérisme mécanisé présentent des propriétés mécaniques supérieures à celles des instruments manuels : meilleure flexibilité, meilleures résistances à la fatigue cyclique et à la torsion. Les PathFile présentent une résistance à la fatigue cyclique et une flexibilité supérieures à celles des Scout Race. Ces derniers, quant à eux, montrent une résistance à la fracture supérieure à celle des PathFile lors des tests de torsions [⁵, ⁸].

De nombreuses études mettent en avant la supériorité du cathétérisme mécanisé sur le plan du maintien de l’anatomie canalaire et du respect des trajectoires canalaires, y compris dans les canaux courbes [⁹-³]. Une étude a démontré la supériorité du système ScoutRaCe dans l’abord des canaux présentant une double courbure (canaux dits en S) [¹⁰]. La faible conicité des instruments de cathétérisme mécanisé (identique à celles des limes manuelles) associée à la superélasticité de l’alliage de nickel-titane confère une flexibilité permettant le parfait maintien de la trajectoire canalaire [¹¹].

Dans une étude comparant le glide path manuel et mécanisé, la qualité des traitements réalisés est observée en fonction de l’expertise des praticiens : ceux qui sont le moins expérimentés et qui utilisent les PathFile réalisent un préélargissement canalaire plus respectueux de l’anatomie canalaire initiale que des endodontistes expérimentés utilisant une instrumentation de cathétérisme manuelle [¹¹].

Concernant les séquences instrumentales, les PathFile assurent un préélargissement plus progressif en termes d’augmentation de diamètre entre chaque instrument : l’accroissement de diamètre est de 23 % entre les PathFile 13 et 16, et de 18 % entre les PathFile 16 et 19. Dans la séquence ScoutRaCe, comme dans une séquence de cathétérisme manuel, il s’agit d’augmenter de 5/100 le diamètre apical entre chaque instrument, soit une augmentation de 50 % entre 10 et 15 et de 33 % entre 15 et 20. Cette transition peut s’avérer plus difficile dans le traitement de canaux extrêmement courbes.

Du point de vue de l’ergonomie, l’efficacité de ces instruments face à des canaux complexes assure confort, sécurité et rapidité à l’opérateur. Notre expérience clinique nous permet d’affirmer que le temps de passage des 3 instruments, PathFile ou ScoutRaCe, est diminué par rapport au temps nécessaire pour passer d’un diamètre 10 à un diamètre 20 en technique manuelle. La flexibilité de ces instruments, couplée à l’utilisation en rotation continue, apporte une efficacité permettant l’ouverture de la trajectoire canalaire et évitant la survenue d’événements indésirables (butées…). Ces écueils ainsi évités, le temps de travail est optimisé. Du point de vue du patient, l’utilisation de ces instruments entraînerait une diminution notable des douleurs postopératoires, objectivée par la diminution de la consommation d’antalgiques à la suite du traitement [¹⁴].

Enfin, le problème du coût des instruments se pose à l’omnipraticien dans un contexte de rémunération sinistrée des actes endodontiques. Cependant, au regard du gain de temps et de la réduction des complications, l’investissement peut s’avérer une véritable économie d’argent et de stress.

Cas cliniques

Premier cas clinique : courbure à 90° (fig. 3 à 5)

Cette patiente, âgée de 29 ans et sans antécédents médicaux, nous est confiée à la suite d’un accident infectieux sur 16, consécutif à une nécrose partielle. L’analyse du cliché préopératoire met en évidence des racines vestibulaires à forte courbure.

Après anesthésie et pose de la digue pour le retrait de l’amalgame, une reconstitution préendodontique est réalisée avec un ciment verre ionomère modifié par adjonction de résine (GC Fuji IILC (GC)). La cavité d’accès est ensuite effectuée au travers de cette reconstitution. Une première lime de 10/100 est engagée dans le canal mésio-vestibulaire. Selon le protocole décrit ci dessus, les PathFile sont utilisés en retrait de 1 mm de cette première longueur de pénétration, le passage du S1 est effectué une première fois à cette même longueur. La lime 10 est ensuite réengagée dans le canal jusqu’à atteindre le tiers apical. La longueur de travail est déterminée par le localisateur d’apex (Root ZX, Morita) puis une radiographie est prise pour confirmation de la longueur de travail et mise en évidence du trajet canalaire sur la portion apicale.

Les PathFile sont ensuite passés du 13/100 au 19/100 à la longueur de travail. La mise en forme canalaire est poursuivie avec le système ProTaper(r) Universal. Les canaux vestibulaires sont obturés par technique Thermafil (Dentsply Maillefer). Le canal palatin est obturé par le système Element Obturation Unit (Sybron Endo).

Deuxième cas clinique : canal en S (fig. 6 à 9)

Une patiente de 57 ans sans antécédents médicaux nous est confiée pour traitement endodontique initial sur 45. La dent présente une fracture de l’obturation coronaire et une récidive carieuse. Après examen clinique, le diagnostic de pulpite aiguë est posé. La dent est anesthésiée, le champ opératoire est installé pour l’éviction carieuse et la pose d’une reconstitution préendodontique.

Une fois la cavité d’accès effectuée et après aménagement du tiers coronaire du canal, une lime 08/100 est introduite dans le canal, la longueur de travail peut être établie avec le localisateur d’apex. Le pré-élargissement est réalisé grâce aux instruments ScoutRaCe 10/15 et 20. La mise en forme est poursuivie par la séquence iRace. L’obturation est réalisée par tuteur Thermafil.

Troisième cas clinique : courbure apicale (fig. 10 à 12)

Une patiente nous est confiée pour traitement endodontique initial à la suite d’une pulpite aiguë sur 25. Le praticien référant a pratiqué une pulpotomie d’urgence avec pose d’un pansement d’interséance.

La dent 25 est anesthésiée, l’obturation coronaire provisoire est déposée sous digue et la dent reconstituée par ciment verre ionomère modifié par adjonction de résine. La cavité d’accès est réaménagée. Une lime 08/100 est introduite mais ne peut négocier d’emblée le tiers apical. Les deux tiers coronaires sont préélargis par la séquence de Gates-Glidden. Le cathétérisme est assuré par une lime de 08/100. Une fois que la longueur de travail est établie, la pénétration initiale est poursuivie à l’aide des instruments ScoutRaCe de 10/100 à 20/100 à longueur de travail et la mise en forme est réalisée par BioRace.

Quatrième cas clinique : canaux longs, étroits et courbes (fig. 13 à 15)

Cette patiente nous est adressée à la suite d’un épisode infectieux aigu en relation avec la nécrose de la 47.

La radiographie préopératoire met en évidence, outre la lésion apicale, des racines longues, une racine mésiale courbe et une lumière canalaire étroite au-delà de la courbure.

Le champ opératoire est posé, la reconstitution composite retirée, les tissus carieux sont curetés. La cavité d’accès est réalisée à travers de la reconstitution au ciment verre ionomère modifié par adjonction de résine. Le cathétérisme initial est réalisé avec une lime 10/100 introduite de façon passive dans les canaux mésiaux. Le diamètre du canal étant large d’au moins 15/100 jusqu’à la première courbure, un S1 est introduit de façon à supprimer les interférences précoces créées par le « triangle dentinaire » à l’entrée du canal et, ainsi, permettre une certaine continuité entre la CAE et le tiers médian. La lime 08/100 est utilisée pour atteindre le foramen apical. Une fois la longueur de travail établie, les PathFile sont passés successivement afin de réaliser un pré-élargissement, autorisant l’utilisation de ProTaper de façon sécurisée. Les canaux mésiaux sont obturés par la technique Thermafil, le canal distal l’est par compactage vertical à chaud en une vague (Element obturation Unit, Sybron Endo).

Conclusion

L’importance du préélargissement, préalable à l’utilisation de tout système d’instruments en nickel-titane de mise en forme canalaire, a été démontrée, tout comme l’aide que peuvent apporter les instruments de cathétérisme mécanisés dans la préparation de canaux courbes.

Grâce à leur flexibilité accrue, à leur plus importante résistance à la fracture et à leur facilité d’utilisation, les PathFile et les ScoutRaCe sont des instruments de choix dans la réalisation de traitements endodontiques complexes. Ils permettent ainsi à l’opérateur de sécuriser son canal avant sa mise en forme tout en garantissant une préparation moins iatrogène qu’avec des instruments de cathétérisme manuel et plus respectueuse de l’anatomie canalaire initiale.

Cependant, bien que ces instruments représentent une véritable aide dans la thérapeutique endodontique, il est essentiel de rappeler que la première exploration du système endodontique doit rester manuelle. Ce premier instrument manuel introduit dans le canal reste définitivement le meilleur moyen d’appréhender l’anatomie canalaire et, par voie de conséquence, la stratégie à adopter pour la mise en forme canalaire.

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