Évaluation de l’intérêt des omnipraticiens pour la régénération tissulaire en endodontie

Contexte de l’étude

Le traitement endodontique conventionnel consiste à remplir le canal vidé de son contenu avec un matériau inerte après l’avoir débarrassé de ses bactéries, débris et toxines. Néanmoins, la complexité de l’anatomie canalaire, le travail en aveugle et la diversité des systèmes et techniques existants rendent le succès incertain, notamment lorsqu’il est réalisé par des praticiens non expérimentés. Ce constat a incité les spécialistes à explorer la voie de la régénération du complexe dentino-pulpaire comme une éventuelle solution thérapeutique. L’avis des praticiens au sujet des techniques de régénération est essentiel afin de parvenir à un consensus et de garantir des soins appropriés aux patients. Une première étude analytique a été menée en 2008 pour évaluer l’avis des endodontistes du College of Diplomates of the American Board of Endodontics [²] sur l’intérêt des méthodes de régénération en endodontie.

En 2012, une équipe de l’université de Fort Lauderdale à Nova Southeastern en Floride a mené une étude ayant pour objectif de sonder un groupe de 32 praticiens suivant une formation postuniversitaire de spécialisation en endodontie afin d’évaluer leurs attentes quant à l’utilisation des procédures de régénération endodontique [³]. L’étude comportait 40 questions concernant le statut professionnel, les convictions éthiques, le jugement et la pratique clinique. Les conclusions de l’enquête sont les suivantes : les praticiens interrogés sont favorables à l’utilisation des procédures de régénération endodontique dans leur cabinet dentaire et sont prêts à suivre des formations et à investir dans les nouvelles techniques ; néanmoins, ils demandent plus de preuves de l’efficacité et de l’innocuité de ces traitements de régénération avant de les recommander et de les appliquer à la plupart des patients.

Ainsi, sur la base de cette enquête, nous avons mené une étude similaire qui pourrait s’inscrire dans le cadre d’une série d’études qui seraient menées dans le temps afin de comprendre le niveau de connaissance des omnipraticiens sur le sujet et d’adapter les outils de communication et de travail.

Objectifs de l’étude

L’objectif principal de notre étude était d’évaluer l’intérêt des omnipraticiens « endosensibilisés » pour la régénération tissulaire en endodontie.

L’objectif secondaire est d’offrir un aperçu de la perception de ces omnipraticiens pour ces procédures et le comparer avec les résultats d’une étude prochaine qui sera effectuée dans quelques années.

Pour des raisons de spécificité du sujet, nous avons choisi d’interroger une population homogène : les omnipraticiens dits « endo-sensibilisés », à savoir ceux qui suivent des formations en endodontie, afin de pouvoir obtenir des réponses significatives.

Type de l’étude

Il s’agit d’une enquête transversale à visée descriptive. Elle consiste en la réalisation d’une enquête auprès d’omnipraticiens ayant participé à des congrès ou à des formations en endodontie en 2012 dans différentes villes de France. Elle a été effectuée à l’aide d’un questionnaire anonyme rempli individuellement par les participants.

Matériel et méthode

La population cible est composée de praticiens participant à des congrès ou des formations continues postuniversitaires en endodontie résidant en France métropolitaine et détenteurs d’une thèse pour le diplôme d’État de docteur en chirurgie dentaire.

Lors du recueil des réponses, ont donc été exclus de fait les omnipraticiens « endosensibilisés » en 2012 participant à des formations autres que celles où nous étions présents. De plus, n’ont pas été inclus dans l’étude les étudiants en cours d’écriture de leur thèse pour le diplôme de docteur en chirurgie dentaire malgré leur présence au congrès.

Contenu du questionnaire

Notre travail s’est organisé autour d’un questionnaire simple, anonyme, construit sur trois pages, composé de questions à choix multiples (QCM). Il devait être facile à remplir pour éviter tout aspect rébarbatif et ainsi optimiser le nombre de réponses exploitables. Les questions ont été élaborées afin d’explorer les quatre thèmes suivants :

• situation professionnelle ;

• opinions éthiques ;

• état des connaissances ;

• attitude et pratique clinique.

Première partie : situation professionnelle

Cette première partie, composée de sept questions à caractère socioprofessionnel, permettait de connaître les caractéristiques démographiques des omnipraticiens (sexe, âge), l’année d’obtention de leur diplôme, le type et leur lieu d’exercice ainsi que la fréquence de leur lecture de revues professionnelles internationales et françaises.

Deuxième partie : opinions éthiques

Dans cette partie ont été abordés les opinions éthiques, les croyances et les jugements des omnipraticiens sur les traitements de régénération tissulaire.

Le praticien était interrogé par deux questions fermées de type oui/non sur la place de la régénération tissulaire et des banques de cellules souches dans l’avenir de l’odontologie. Puis il était invité à estimer l’application éventuelle de ces techniques en nombre d’années.

Enfin, a été évalué ce que chaque praticien considérait comme étant un obstacle à la proposition d’un tel traitement à ses patients.

Troisième partie : état des connaissances

Nous avons souhaité évaluer l’état des connaissances des omnipraticiens au sujet de la régénération tissulaire en endodontie, ce qui constitue le cœur de notre questionnaire.

La première question de cette partie concernait une technique spécifique de revascularisation canalaire et nous souhaitions connaître le niveau de leur connaissance sur ce sujet.

Les deux questions suivantes concernaient les indications des traitements de régénération endodontique ainsi que les traitements les plus appropriés dans la prise en charge d’une dent immature nécrosée.

Quatrième partie : attitude et pratique clinique

Sur ces quatre dernières questions, trois étaient à réponses fermées (type oui/non) avec une option « Je ne sais pas » pour évaluer plus précisément l’état des connaissances.

Cette partie a permis d’évaluer la pratique clinique des personnes interrogées à l’égard des membranes et des matériaux bioactifs ainsi que leur attitude éventuelle envers les banques de cellules souches. La dernière question concernait l’élément qu’il considérait comme déclencheur pour offrir ces traitements de régénération tissulaire à leurs patients. Enfin, de la place a été réservée pour toute remarque éventuelle.

Déroulement de l’enquête

Un questionnaire a été remis à chaque participant après avoir vérifié qu’il était bien docteur en chirurgie dentaire et en évitant les doublons. Chacun s’isolait pour remplir son questionnaire. Un enquêteur se tenait à la disposition de chaque personne sondée pour répondre à toute question éventuelle.

Récupération des données

Après avoir récupéré les questionnaires remis par les participants, nous avons vérifié si les réponses aux questions étaient conformes aux consignes préétablies. Un questionnaire incomplet était systématiquement exclu.

Retranscription et analyse des données

Après avoir recueilli la totalité des questionnaires, les réponses ont été consignées dans une base de données via une application Internet spécialisée : http://surveys.questionpro.com/a/TakeSurvey.

Dans un souci d’éthique et pour une meilleure participation à l’étude, le questionnaire était anonyme, et ce pour deux raisons : d’une part, l’identité de l’omnipraticien n’aurait pas été contributive et, d’autre part, l’anonymat assure une réponse plus objective sans souci de jugement. Aucune donnée directement ou indirectement nominative ne peut ainsi être transmise à quiconque.

Traitement statistique des données

Après extraction des données à partir de la base informatique, elles ont été analysées avec le logiciel Excel 2010 avec un intervalle de confiance de 95 % (IC 95 %) et le test du chi carré ; celui-ci correspond à un test statistique d’hypothèse permettant, à partir d’une hypothèse et d’un risque α calculé au départ, de rejeter l’hypothèse et de calculer le degré de signification réel.

Résultats

L’enquête a recueilli les réponses de 225 praticiens : 128 hommes (56,89 %) et 107 femmes (43,11 %) (IC 95 % : 1,366-1,496) (^fig. 1). La répartition de l’ancienneté de pratique clinique des personnes interrogées est uniforme et le nombre moyen d’années d’exercice est de 20 (^fig. 2).

Sur les 225 questionnaires recueillis, 194 chirurgiens-dentistes ont déclaré avoir une activité d’omnipraticien (86,22 %), 12 un exercice limité à l’endodontie (12,89 %), 1 un exercice limité à l’orthodontie et 1 à la prothèse (soit 0,44 % chacun) (IC 95 % :1,099-1,230).

La répartition démographique des omnipraticiens en fonction de leur lieu d’exercice est illustrée par la ^{figure 3}. Parmi les 225 personnes interrogées, 7 praticiens exercent exclusivement en milieu hospitalier (soit 3,11 %), 1 n’exerce pas et 1 déclare être formateur pour centre de soins (soit 0,44 % chacun).

Représentation des praticiens vis-à-vis des traitements de régénération tissulaire

Sur les 225 questionnaires recueillis, 221 sont exploitables. Deux cent quinze praticiens (97,29 %) considèrent que la régénération tissulaire doit devenir une voie thérapeutique en odontologie et 6 (soit 2,71 %) pensent le contraire (IC 95 % : 1,006-1,049) ; 192 praticiens (86,88 %) considèrent que les services offerts par les banques de cellules souches seront utiles et utilisés pour les thérapies de régénération en odontologie (dent, os, etc.) et 29 (13,12 %) pensent le contraire (IC 95 % : 1,087-1,176). Treize praticiens (5,88 %) considèrent que les thérapies de régénération à partir de cellules souches sont déjà accessibles et applicables en odontologie, 74 praticiens (33,48 %) pensent qu’elles le seront dans un futur proche (de 1 à 10 ans), 81 chirurgiens-dentistes (36,65 %) pensent qu’elles verront le jour dans une période comprise entre 11 et 20 ans et, enfin, 53 (23,98 %) pensent qu’elles seront accessibles et applicables en odontologie dans plus de 20 ans (IC 95 % : 2,672-2,903) (^fig. 4).

Le croisement des données de la figure 4 concernant l’estimation du nombre d’années avant l’application des cellules souches en odontologie avec l’année d’obtention du diplôme offre des résultats intéressants. En effet, on peut noter qu’aucun des praticiens ayant obtenu son diplôme avant 1982 ne pense que les thérapies de régénération à partir de cellules souches sont déjà accessibles et applicables en odontologie, ce qui tend à prouver que cette catégorie de praticiens est moins sensibilisée aux techniques innovantes et aux avancées de la recherche dans ce domaine.

Enfin, à la question concernant les obstacles les plus contraignants qui pourraient empêcher les patients d’accepter un traitement de régénération en odontologie et qui offrait deux possibilités de réponses au maximum, les résultats sont les suivants (IC 95 % : 1,681-1,877) (^fig. 5) :

• 185 réponses (50,55 %) désignent le coût du traitement ;

• 102 réponses (27,85 %) désignent la peur des cellules souches ;

• 60 réponses (16,39 %) désignent les risques d’échec et leurs conséquences ;

• 13 réponses (3,55 %) désignent le risque de douleurs ;

• 6 réponses (1,64 %) font état d’autres raisons : éthiques ou morales, contraintes techniques, peur de la contamination.

Le croisement des données concernant les obstacles au traitement de régénération en odontologie avec le lieu d’exercice déterminé en fonction de la population de la ville d’exercice offre des résultats intéressants. Ainsi, on remarque que les praticiens exerçant dans une ville de moins de 20 000 habitants désignent à 55,26 % le coût du traitement comme l’obstacle le plus important par rapport aux autres catégories qui oscillent entre 41 et 50 %. Puis, on peut noter que les praticiens exerçant dans les villes de plus de 200 000 habitants désignent à 8,7 % le risque de douleurs comme l’obstacle le plus important, chiffre bien plus élevé que les autres catégories qui varient de 1,2 à 3,5 %. Enfin, on remarquera que les praticiens évoluant en milieu hospitalier ne désignent jamais ni les risques d’échec ni le risque de douleurs comme obstacles.

Analyse transversale de l’état des connaissances des omnipraticiens

Sur les 225 personnes interrogées, 153 déclarent avoir entendu parler de la technique de revascularisation canalaire, soit 69,55 %, mais ne savent pas parfaitement de quoi il s’agit ; 54 (24,55 %) déclarent connaître la technique sans jamais l’avoir mise en application et 12 (5,45 %) déclarent la maîtriser et l’utiliser régulièrement. Enfin, 1 praticien (0,45 %) déclare connaître la procédure mais refuser de la mettre en application (IC 95 % : 1,443-1,675). En comparant ces chiffres avec la fréquence de lecture des revues internationales, on note que 51 % des praticiens qui ne connaissent pas parfaitement la technique de revascularisation sont ceux qui ne lisent jamais de revues, contre seulement 4,6 % de ceux qui en lisent chaque semaine. Seul 1 praticien sur 148 affirmant ne lire jamais ou quelquefois par an des revues internationales cliniques et scientifiques (0,67 %) utilise la technique de revascularisation canalaire contre 11 sur 152 (15,2 %) affirmant en lire chaque semaine ou 1 fois par mois. Enfin, parmi les praticiens qui connaissent la technique sans jamais l’avoir mise en application, 63 % d’entre eux sont ceux qui lisent des revues internationales au moins 1 fois par mois.

Évaluation des objectifs attendus

Vingt-cinq praticiens (11,36 %) considèrent que la régénération osseuse périradiculaire est le traitement de régénération endodontique le plus intéressant ; 29 (13,18 %) considèrent que c’est la poursuite de la radiculogenèse d’une dent immature nécrosée qui est la plus intéressante et 34 (15,45 %) considèrent que c’est la régénération d’un tissu vivant au sein d’un canal qui est la plus intéressante. Cent vingt-sept chirurgiens-dentistes (57,73 %) considèrent que toutes ces indications sont les plus intéressantes et 5 chirurgiens-dentistes (2,27 %) considèrent qu’aucune indication ne semble intéressante (IC 95 % : 3,119-3.,408, calcul sur 220 chirurgiens-dentistes).

Traitement de la dent immature présentant une nécrose pulpaire

À la question : « Quelle technique utilisez-vous pour traiter une dent immature présentant une infection endodontique ? », la répartition des réponses est la suivante (IC 95 % : 2,412-2,770) (^fig. 6) :

• 39 personnes (17,73 %) désignent l’apexification avec l’hydroxyde de calcium ;

• 94 personnes (42,73 %) désignent l’apexification avec l’hydroxyde de calcium suivie d’un bouchon apical de MTA et obturation avec un matériau d’obturation ;

• 38 personnes (17,27 %) désignent un bouchon apical de MTA et une obturation avec un matériau d’obturation ;

• 33 personnes (15 %) désignent une pâte antibiotique ou autre désinfection médicamenteuse et une revascularisation canalaire ;

• 3 personnes (1,36 %) désignent le traitement endodontique conventionnel ;

• 9 personnes (4,09 %) désignent l’utilisation de PRF (platelet rich fibrin) pour régénérer un tissu canalaire ;

• 4 personnes (1,82 %) considèrent qu’aucun des traitements précités n’est approprié dans la prise en charge d’une dent immature nécrosée.

Mise en application des procédures

À la question : « Êtes-vous prêt à recueillir des tissus dentaires pour les banques de cellules souches ? », 122 praticiens (55,45 %) répondent favorablement, 32 praticiens (14,55 %) répondent non et 66 praticiens (30 %) ne savent pas s’ils sont prêts à le faire ou non (IC 95 % : 1,628-1,863).

En comparant ces chiffres avec l’avis des omnipraticiens quant à l’utilité et à l’utilisation des cellules souches pour les thérapies de régénération en odontologie, on remarque que 59,16 % des praticiens qui pensent que les services offerts par les banques de cellules souches seront utiles sont prêts à recueillir des tissus dentaires pour ces mêmes banques, ce qui corrobore une certaine idée d’homogénéité des réponses. En complément et de façon intéressante, on note que parmi les 18 praticiens affirmant que les services offerts par les banques de cellules souches ne seront pas utiles et utilisées, 9 sont prêts à recueillir des tissus dentaires pour ces banques et 9 ne le veulent pas, soit la même proportion partagée dans l’action malgré un avis différent. Dans cette catégorie, on notera que la plus forte proportion est recueillie par la réponse : « Je ne sais pas », ce qui confirme l’hésitation de ces omnipraticiens à agir pour mettre en œuvre ces procédures malgré un scepticisme sur les cellules souches et témoigne d’une demande de clarification et d’explication sur le sujet. D’ailleurs, 23 praticiens qui pensent que les cellules souche seront utiles ne sont pas prêts à les recueillir pour les banques et 55 praticiens qui le pensent aussi hésitent sur leur action quant au recueil de ces cellules.

Attitude vis-à-vis des patients

Enfin, sur 225 questionnaires recueillis, nous avons souhaité connaître l’élément primordial qui inciterait les omnipraticiens interrogés à recommander à leurs patients l’utilisation d’une thérapie de régénération pulpaire. Deux réponses maximum étaient autorisées. Les résultats sont les suivants (IC 95 % : 1,135-1,319) (^fig. 7) :

• 203 praticiens (88,65 %) désignent la supériorité avérée du traitement de régénération pulpaire par rapport aux autres possibilités ;

• 11 praticiens (4,8 %) désignent la rentabilité du traitement pour le cabinet ;

• 4 praticiens (1,75 %) affirment qu’ils ne sont pas prêts à recommander ces pratiques ;

• 11 praticiens (4,80 %) ne savent pas encore s’ils sont prêts à recommander le traitement de régénération pulpaire et ne désignent pas d’élément déterminant.

Conclusion

Dans le domaine de l’odontologie, les thérapeutiques de régénération ont déjà connu un développement considérable et établi en parodontologie. Soucieux d’offrir aux patients des traitements plus performants, les chercheurs se penchent désormais de plus près sur le sujet dans le domaine de l’endodontie. L’ingénierie tissulaire animée par une triade précise – cellules souches, biomatériaux, facteurs de croissance – est un outil sérieux sur lequel il convient de s’appuyer pour poursuivre les recherches et mettre au point des thérapeutiques efficaces. En France, peu d’ouvrages sont disponibles sur le sujet et la réalisation clinique semble pour le moment réservée à certains praticiens informés. Ainsi, nous avons voulu, à travers une étude transversale, comprendre ce que les omnipraticiens, savent et attendent de la régénération tissulaire en endodontie. En leur offrant la possibilité de nous donner leur avis sur le sujet, nous avons pu conclure sur plusieurs points importants. Les résultats témoignent d’un réel intérêt pour la régénération endodontique. Ainsi, une envie d’en savoir plus sur le sujet ressort de notre étude. Mais cela est contrebalancé par le véritable manque de visibilité sur les thèmes des prérequis, de la mise en œuvre, des obstacles et des inconvénients. Enfin, le manque de connaissances des omnipraticiens au sujet des thérapeutiques de régénération en endodontie est apparu très clairement.

En résumé, les omnipraticiens « endosensibilisés » interrogés ne connaissent pas précisément les techniques de régénération ; ils aspirent à en savoir plus et sont prêts à les mettre en œuvre au quotidien si le traitement est convaincant.

Cette étude nous a permis de découvrir des praticiens intéressés et désireux d’apprendre. Elle nous a également alertés sur le manque de précisions et la nécessité de procurer plus d’informations sur les thérapeutiques de régénération en endodontie en en présentant de façon exhaustive les avantages et les inconvénients pour les patients et les praticiens.

Les auteurs remercient la Société française d’endodontie pour leur avoir offert la possibilité de réaliser en partie cette étude au cours du congrès annuel 2012 à Toulouse.

Bibliographie

• [1] Simon S, Smith AJ. Regenerative endodontics. Br Dent J 2014;216:e13.
• [2] Epelman I, Murray PE, Garcia-Godoy F, Kuttler S, Namerow K. A practitioner survey of opinions toward regenerative endodontics. J Endod 2009;35:1204-1210.
• [3] Manguno C, Murray PE, Howard C, Madras J, Mangan J, Namerow K. A survey of dental residents’ expectations for regenerative endodontics. J Endod 2012;38:137-143.