CFAO : quel matériau usinable pour quelle restauration partielle postérieure ?

Les indications des restaurations partielles sont un volume cavitaire important, la perte d’une ou de plusieurs cuspides, des restaurations multiples sur un même quadrant et, enfin, la limite de la mise en œuvre du matériel et de l’utilisation des résines composite en technique directe.

Ces indications ont été particulièrement bien définies dans un rapport de la Haute Autorité de santé (HAS) publié en 2009 [¹]. Signalons toutefois que, dans ce rapport, il n’est pas fait mention, comme indication des inlays-onlays, d’une largeur importante des cavités proximales. En effet, l’utilisation de matrices sectorielles paraît aujourd’hui indispensable pour la réalisation correcte de cavités occluso-proximales en technique directe [²]. Lorsque la situation clinique ne permet pas cette utilisation, une restauration partielle collée est également indiquée à notre sens.

Historique des matériaux utilisés pour les inlays et les onlays

Si on regarde l’évolution des matériaux utilisés pour les restaurations partielles (inlays et onlays), l’historique montre que l’or et la céramique ont occupé une grande place depuis de nombreuses années. C’est en 1884 qu’Aguilhon de Sarran conçoit l’application de blocs d’or cimentés dans une cavité [³]. Il présente sa technique et le procédé de la cire perdue devant la Société de stomatologie de Paris en 1903. Richard-Chauvin présente en 1900 un nouveau procédé d’obturation au moyen de blocs de porcelaine dure [³]. C’est la première description des inlays en céramique.

C’est dans les années 1970 à 1980 que l’on verra apparaître les premières restaurations partielles en résine composite (dite de première génération). Mais pour un rapport charges/matrice et une taille des charges (macro) défavorable, entraînant une usure prématurée des restaurations, ces matériaux ont été abandonnés.

Les cliniciens ont alors utilisé les céramiques feldspathiques stratifiées pour les réalisations d’inlays et d’onlays. Les propriétés optiques des restaurations et l’amélioration mécanique des pièces ont été très séduisantes dans un premier temps mais ces restaurations présentaient le principal inconvénient d’être fragiles. Pour compenser cette fragilité, elles ont nécessité des préparations très mutilantes. Elles ont elles aussi été abandonnées. Le renfort de ces céramiques avec des cristaux de leucite a en partie résolu le problème de la résistance.

Dans le même temps, les premiers blocs de céramique usinables étaient utilisés avec le système ­Cerec (Sirona) mis au point à l’université de Zurich par le professeur Mörmann [⁴]. Il pose à Zurich le premier inlay en céramo-céramique, conçu avec le Cerec 1 (Sirona) et usiné à partir d’un Vitabloc® (Vita).

Il faut noter également, dans le même temps, l’utilisation de vitrocéramique « pressée » pour les restaurations partielles. Il s’agit de l’Empress® et de son successeur, l’Empress 2® (Ivoclar Vivadent). Ce dernier est composé d’un matériau d’infrastructure contenant du disilicate de lithium et d’un matériau cosmétique à base de fluoroapatite [⁵]. Il est toujours utilisé.

En parallèle, pour pallier les fractures rencontrées avec les restaurations en céramique feldspathique, cliniciens, chercheurs et industriels ont mis au point des résines composites de laboratoire (dites de seconde génération) en modifiant le rapport charges/matrice, incluant des charges plus petites et, aujourd’hui, des nanocharges. Ces résines composites de laboratoire de seconde génération sont toujours utilisées.

En ce qui concerne la longévité des restaurations postérieures indirectes (inlay/onlay), Goldstein, à partir d’une méta-analyse [⁶], a établi qu’avec les restaurations en or, le taux d’échecs est le moins important (1,4 %) ; viennent ensuite les restaurations en céramique élaborées par procédé CFAO (conception et fabrication assistées par ordinateur) (1,7 %) puis les inlays en céramique réalisés au laboratoire (1,9 %) et, enfin, les restaurations en résine composite (2,9 %).

Quel matériau pour quelle situation ?

Actuellement, aucune indication de matériau spécifique d’une situation clinique lorsqu’une restauration partielle est indiquée n’a été publiée. On rappellera simplement les principaux avantages et inconvénients, suivant la nature du matériau, décrits dans les recommandations du groupe de travail ayant rédigé le rapport sur les inlays et les onlays [¹] :

• or :

- à privilégier si on est en présence d’un porte-à-faux proximal important ou en cas d’absence de bandeau amélaire ou lorsque les limites sont infragingivales,

- inconvénients : préparation exigeante et ne reproduit pas l’aspect naturel de la dent,

- en pratique, même si ces restaurations sont considérées comme les plus pérennes, les patients d’une façon générale sont réticents à de telles réalisations à cause de la visibilité du matériau ;

• résine composite :

- pas d’effet indésirable sur la dent antagoniste,

- possibilité de réparation et de réintervention,

- relative facilité de mise en œuvre de la procédure de collage,

- inconvénient : modification fréquente de la teinte dans le temps ;

• céramique :

- qualité optique du matériau avec une grande stabilité de teinte et de l’état de surface,

- biocompatibilité et biomécanique très satisfaisantes de l’entité dent/colle/restauration

- ce matériau demande des préparations exigeantes, celles-ci requièrent une épaisseur importante de matériau.

- la céramique est contre-indiquée dans les cas de bruxisme non traité ou en présence de parafonctions.

Si l’on privilégie les résines composites, on notera une tolérance à la manipulation par rapport à la céramique en particulier si les bords des pièces sont réduits. Les restaurations partielles en résine composite sont, de plus, réparables. En cas de parafonctions avérées (facettes d’usure), ce matériau est également à privilégier comme le rappelle Raux dans un article pratique [⁷]. Ajoutons à cela que lorsque l’espace prothétique est réduit, ce matériau est intéressant pour une fragilité moindre. Pour les autres cas, on privilégie la céramique pour ses qualités mécaniques et optiques supérieures dans le temps à celles des autres matériaux.

Apport de la CFAO

L’évolution des outils entraîne une évolution des matériaux. Personne ne peut plus mettre en doute l’essor de la CFAO. Que les systèmes soient captifs ou ouverts, qu’ils permettent la fabrication des pièces au sein du cabinet ou au laboratoire, ils sont devenus incontournables et se généraliseront probablement très largement dans un avenir proche.

L’un d’entre eux, le système Cerec (Sirona), accepte différents blocs usinables pour restaurations permanentes que l’on peut classer en quatre catégories (^{tableau 1}) :

- céramique feldspathique renforcée à la leucite ;

- disilicate de lithium ;

- silicate de lithium renforcé à la zircone ;

- composite à haute résistance : céramique et polymère.

Cependant, le praticien peut rester perplexe devant ces nouveaux matériaux quand il doit choisir l’un d’entre eux dans une situation clinique donnée. Le but de cet article est d’exposer l’utilisation de deux matériaux usinables par le système Cerec (Sirona) :

• le Lava™ Ultimate (3M ESPE) est un composite à haute résistance (céramique et polymère) avec une structure à double réseau. Le premier réseau de céramique poreuse (matrice cristalline) représente 86 % du poids, il est « infiltré » par un second réseau de polymère représentant 14 % du poids. Les avantages donnés par le fabricant sont :

- une productivité élevée avec procédure optimisée sans étape de cuisson,

- une résistance exceptionnelle (souple et résistant, plus durable que les vitrocéramiques),

- des performances fonctionnelles (moins d’usure de la dent antagoniste qu’avec une vitrocéramique),

- la restitution d’un aspect très naturel de la dent avec un brillant et un effet poli de longue durée ;

• le CELTRA™ (Dentsply) est une vitrocéramique au silicate de lithium renforcé à la zircone. Le matériau présente une résistance à la flexion de 210 MPa après usinage par le Cerec. La résistance à la flexion obtenue après une cuisson de glaçage atteint 370 MPa. Ce matériau est indiqué aussi bien pour les restaurations partielles que pour les coiffes périphériques. Sa translucidité permet la réalisation de restaurations très naturelles. Le fabricant parle d’effet « caméléon ».

Les cas cliniques décrits ci-après ont été réalisés avec les protocoles d’assemblage proposés par les fabricants respectifs. D’autres systèmes d’assemblage tenant compte de la compatibilité du système adhésif et de la résine d’assemblage peuvent parfaitement être utilisés dans des situations similaires.

Cas clinique réalisé avec le Lava™ Ultimate (3M ESPE)

La vue initiale de la dent et la radiographie initiale (^fig. 1 et ²) montrent une restauration défectueuse non étanche. Un nettoyage rapide a été réalisé pour apprécier l’importance de la cavité et la proximité pulpaire puis une temporisation est faite avec un IRM® (Dentsply) (intermediate restorative material : oxyde de zinc eugénol renforcé par un polymère). Compte tenu de l’importance de la cavité, une restauration partielle réalisée par CFAO est indiquée. La préparation cavitaire est réalisée ; les restes de l’ancienne obturation (résine composite) sont éliminés délicatement (^fig. 3) afin de préserver le bandeau amélaire subsistant en cervical. Ce bandeau amélaire est garant d’une bonne adhésion et de l’étanchéité de la restauration.

Les bords de la préparation sont finis (^fig. 4 et ⁵) : un bord franc et net est réalisé à l’aide d’une fraise tronconique à bout plat puis poli à l’aide d’une pointe en pierre d’Arkansas (Komet 661) montée sur contre-angle rouge à vitesse lente afin de marquer parfaitement les limites cavitaires. La précision de l’empreinte optique dépend en grande partie de la netteté des limites cavitaires.

Deux cordonnets rétracteurs ont été mis en place au niveau proximal. Le premier restera en place jusqu’à la fin de l’enregistrement optique, le second est retiré immédiatement avant la projection de la poudre de contraste (^fig. 6 et ⁷). Le produit de contraste (dioxyde de titane) a été pulvérisé en couche uniforme sur la préparation et les dents adjacentes. Nécessaire à l’enregistrement optique, l’uniformité du dépôt est importante car d’elle dépend la précision de la future restauration. Une projection insuffisante de poudre entraînerait une empreinte optique de qualité médiocre non interprétable par le logiciel, une projection excessive serait source d’imprécision ou d’un joint important. Il est à noter que les dernières évolutions du matériel comprennent une caméra ne nécessitant pas de projection de dioxyde de titane lors de la prise d’empreinte.

L’acquisition de l’image de la cavité est obtenue par la caméra. La précision de cette image est évaluée immédiatement. La définition doit être suffisante pour lire sur l’écran la continuité du joint. Plusieurs images peuvent être enregistrées en cas de zones imprécises, le logiciel corrélant et assemblant les différentes images automatiquement. Il est impératif d’enregistrer les zones proximales des dents adjacentes afin que le logiciel puisse corréler l’image de la dent antagoniste et obtenir ainsi les rapports d’occlusion. Dans ce cas précis, une seule image a été nécessaire. À partir de cette image, le logiciel modélise la cavité en 3D et génère la forme de la restauration (^fig. 8 et ⁹). Le praticien peut modifier l’anatomie, faire des additions ou des soustractions de matière virtuelle. Après avoir réglé les différents paramètres, l’usinage est lancé. Le temps d’usinage est relativement court. Pour une restauration partielle, en fonction de la taille de la restauration et du bloc choisi, on compte en moyenne 8 à 12 minutes. Après avoir choisi le bloc en fonction de la taille de la pièce et de la teinte de la dent, l’inlay a été usiné. Dans le cas présent, un bloc de Lava™ Ultimate haute translucidité de teinte A2 a été choisi. La restauration ainsi usinée est brute d’aspect et devra être polie (^fig. 10). Avant l’étape suivante, un premier essayage est effectué afin de confirmer la bonne adaptation, la stabilité de la restauration et la force du point de contact (^fig. 11). Un réglage occlusal est effectué si nécessaire. Pour ce cas, aucun réglage n’a été nécessaire. L’aspect uniforme de la teinte peut être modifié par une caractérisation de surface. Celle-ci a été réalisée à l’aide d’un agent de maquillage brun : Kolor Plus® Resin Colour ­Modifier Kit (KerrHawe). Elle a permis de donner un aspect plus naturel à la reconstitution (^fig. 12 et ¹³). Elle a été déposée dans le fond du sillon à l’aide d’un instrument pointu (sonde endodontique) puis photopolymérisée. Le brillantage final est obtenu à l’aide d’une brossette dont les poils sont enduits de carbure de silice (Diatech Instrument, Coltène/Whaledent). L’essayage confirme la bonne intégration de l’inlay (^fig. 14).

Le champ opératoire est mis en place après essayage du crampon. Il est indispensable à la réalisation d’un collage dans de bonnes conditions. Il doit objectiver parfaitement les limites cavitaires (^fig. 15 et ¹⁶).

L’utilisation de l’air-abrasion humide nous paraît être un complément extrêmement utile pour la préparation cavitaire au collage. Une pulvérisation d’oxyde d’alumine et d’eau effectue le nettoyage final de la cavité (^fig. 17).

Un système adhésif universel a été choisi pour cet exemple clinique : le Scotchond™ Universal Adhesive (3M ESPE). Il présente plusieurs options d’utilisation : automordançage ou mordançage sélectif de l’émail et rinçage, ou encore mordançage de l’émail et de la dentine. Ces options permettent de répondre à toutes les situations cliniques. Dans l’exemple clinique pris ici, l’option du mordançage sélectif de la dentine a été choisie compte tenu de la proximité pulpaire (^fig. 1819 à ²⁰). Le Scotchbond™ Universal Adhesive contient par ailleurs du silane qui le rend complètement compatible avec les restaurations partielles en vitrocéramique.

L’inlay est préparé : dans un premier temps, il est dégraissé soit avec de l’acide orthophosphorique, soit avec de l’alcool. Pour cet exemple clinique, l’acide orthophophorique a été utilisé (^fig. 21). L’inlay a été collé sur un bâtonnet flexible de préhension avec une pointe collante (OptraStick, Ivoclar Vivadent). Il permet de saisir, tenir et mettre en place aisément la restauration, Après rinçage et séchage, le système adhésif Scotchond™ Universal Adhesive (3M ESPE) a été appliqué puis photopolymérisé (^fig. 22 et ²³). Il n’est pas utile d’appliquer du silane puisqu’il est contenu dans le système. Le composite de collage RelyX™ Ultimate (3M ESPE) à polymérisation duale est injecté dans la cavité (^fig. 24) puis la pièce est mise en place (^fig. 25). On soulignera qu’il est important d’utiliser un système adhésif et un système de collage complètement compatibles. Après avoir injecté le composite dans la cavité, la pièce est insérée (^fig. 26).

Au niveau cervical, un fil dentaire SuperFloss® Oral- B (Gilette) a été mis en place au préalable puis retiré avant la polymérisation (étape non illustrée ici). Ce fil a pour but d’éliminer les excès cervicaux. Les excès occlusaux de la restauration sont enlevés avec des pellets de coton.

Une photopolymérisation est effectuée tout en maintenant une pression sur la pièce en place (^fig. 27). Cette photopolymérisation est réalisée sur toutes les faces de la dent. Les excès restants (^fig. 28) ne seront éliminés qu’après la polymérisation complète pour ne pas compromettre la qualité du joint.

Les étapes de finition sont ensuite effectuées : les excès les plus importants au niveau proximal (étape non illustrée) sont éliminés avec une lame de bistouri n° 12 utilisée en traction. Les joints sont ensuite révisés avec des disques abrasifs Sof-Lex™ (3M ESPE) et le joint cervical est poli avec une bande abrasive Sof-Lex™ (3M ESPE) (^fig. 28 et ²⁹). Ces finitions sont importantes car elles éviteront un vieillissement prématuré du joint. Une radiographie de contrôle peut éventuellement être prise pour vérifier l’élimination complète des excès (^fig. 30). Un contrôle de l’occlusion est réalisé. Dans ce cas particulier, aucun réglage supplémentaire n’a été fait. Cette précision atteste de la qualité de l’empreinte optique et de l’usinage ainsi que d’un assemblage correct de la restauration. Le brillantage final est obtenu à l’aide d’une brossette dont les poils sont enduits de carbure de silice (Diatech Instrument, Coltène/Whaledent) (^fig. 31).

L’intégration de cette restauration partielle et l’aspect naturel obtenu attestent de la bonne indication de ce matériau pour ce type de cavité (^fig. 32). Bien que ce patient ne présentait pas de parafonction, la tolérance du matériau face aux microtraumatismes d’une occlusion perturbée est un atout pour celui-ci.

Cas clinique réalisé avec le CELTRA™ (Dentsply)

Une obturation provisoire a été mise en place sur la molaire maxillaire qui présentait une obturation défaillante (^fig. 33). Dans une deuxième séance, l’étendue de la cavité et sa proximité pulpaire sont appréciées. Dans le cas présent, malgré une profondeur importante et une proximité pulpaire, l’absence de symptomatologie permet de poser l’indication d’une restauration partielle. On peut noter une limite cervicale juxtagingivale (^fig. 34). La situation de cette limite laisse supposer une difficulté lors de la mise en place du champ opératoire. Après les finitions de la préparation qui, dans ce cas, se réduisent simplement à une régularisation des limites, l’empreinte numérique est enregistrée comme dans le cas précédent, puis la restauration partielle virtuelle est modélisée, le point de contact virtuel est renforcé et, enfin, la pièce est usinée dans un bloc CELTRA™ (Dentsply) de teinte A2 haute translucidité de taille C14. On notera que la société Dentsply ne propose pas, à ce jour, toutes les tailles de blocs pour son matériau. Il est plus juste de choisir un bloc en rapport avec la pièce pour limiter le temps d’usinage et de l’usure des fraises d’usinage. La pièce a été usinée (^fig. 35) ; on élimine l’ergot de préhension et les sillons sont soulignés avec une fraise boule en carbure de tungstène de petit diamètre (^fig. 36 et ³⁷).

Il s’agit simplement de souligner ces sillons occlusaux. Cela facilite, au moment du maquillage, le dépôt du produit de maquillage de fond de sillon.

On vérifie l’adaptation et l’insertion de la pièce ainsi que les contacts occlusaux (^fig. 38 et ³⁹). Dans le cas de cette restauration, aucun réglage n’a été nécessaire.

Le champ opératoire est mis en place, le bon choix du crampon ayant permis d’isoler la cavité et d’avoir un bon accès à la limite cervicale (^fig. 40).

La surface de la cavité est nettoyée avec une pulvérisation d’air-abrasion humide. Cette pulvérisation d’oxyde d’alumine et d’eau augmente l’aptitude au collage de la surface (^fig. 41).

Pour ce cas, un système adhésif avec mordançage préalable (M&R 2) a été utilisé : XP Bond® (Dentsply). L’acide orthophosphorique est appliqué sur la dentine et l’émail, puis c’est au tour de l’adhésif (^fig. 42 et ⁴³). Un activateur (Self-Cure Activator, Dentsply) a été ajouté au XP Bond™. Il va modifier le mode de polymérisation du système adhésif et le rendre autopolymérisable. Par ailleurs, le fait de le rendre autopolymérisable permet une complète compatibilité avec la colle composite utilisée dans ce cas clinique : Calibra® (Dentsply).

La procédure de collage d’une restauration en céramique prévoit, dans un premier temps, un mordançage à l’acide fluorhydrique puis l’application d’un silane (^fig. 44 et ⁴⁵). Quel que soit le produit utilisé, il est indispensable de se conformer aux ­recommandations du fabricant, y compris pour le conditionnement des produits et leur conservation.

La colle Calibra® est injectée dans la cavité au moyen d’un embout d’injection fourni dans le coffret de collage puis la pièce, maintenue par un bâtonnet de préhension OptraStick, est mise en place dans la cavité (^fig. 46 et ⁴⁷).

Comme dans le cas précédent, la pièce est maintenue dans la cavité pendant que, au niveau cervical, le fil dentaire SuperFloss® Oral-B mis en place au préalable est retiré avant la polymérisation (étape non illustrée ici). Les excès cervicaux sont ainsi éliminés (^fig. 4849 à ⁵⁰). La photopolymérisation est réalisée, tout en maintenant une pression sur la pièce en place, sur toutes les faces de la dent. La colle à polymérisation photonique et chimique continuera sa prise si toutefois des zones n’avaient pas été atteintes par la lumière.

Les étapes de finition commencent par l’élimination des excès les plus importants avec une lame de bistouri n° 12 utilisée en traction (^fig. 51). Les joints sont ensuite révisés avec des disques abrasifs Sof-Lex™ (3M ESPE) (^fig. 52) et le joint cervical est poli avec une bande abrasive Sof-Lex™ (3M ESPE) (^fig. 53). Ces finitions sont importantes, car elles éviteront un vieillissement prématuré du joint. Une radiographie de contrôle peut éventuellement être prise pour vérifier l’élimination complète des excès. L’occlusion vérifiée avant le collage pour ce cas peut être contrôlée. Ici, aucun réglage supplémentaire n’a été fait. Cette précision atteste de la qualité de l’empreinte optique et de l’usinage, ainsi que d’un assemblage correct de la restauration. Enfin, le joint est poli avec une pointe siliconée (Diatech Instrument, Coltène/Whaledent) (^fig. 54). Après toutes les étapes de finition, une bonne intégration de la restauration et un aspect très naturel sont observés (^fig. 55).

Discussion : comment choisir son matériau usinable ?

Si l’on se réfère strictement au ^{tableau 1}, la résistance à la flexion est un élément objectif qui permet de caractériser les blocs utilisables avec le système Cerec (Sirona). Ce test permet de simuler certaines contraintes occlusales exercées sur les restaurations dans la cavité buccale. C’est donc un élément décisif et pertinent.

La situation clinique guide également ce choix : la céramique présente des propriétés optiques satisfaisantes avec une grande stabilité de teinte et de l’état de surface. C’est souvent ce choix qui est privilégié. Cependant, en cas de parafonction ou de bruxisme avéré, les composites à haute résistance pourront être une solution de remplacement intéressante pour une plus grande tolérance. Ils représentent un matériau intermédiaire entre la céramique et les résines composite avec, cependant, une valeur de résistance à la flexion élevée. Ils seront à privilégier en cas d’espace prothétique réduit et, bien que cliniquement le recul ne soit pas important, on imagine un effet indésirable sur la dent antagoniste moindre ou pas d’effet du tout.

La rapidité de mise en œuvre est un argument que prend en compte le praticien. Lorsque son choix s’est porté sur un composite à haute résistance, après la résistance à la flexion, il optera plutôt pour le bloc qui demande le moins d’étapes de mise en œuvre et de cuisson pour une plus grande facilité et un temps de manipulation moindre. Il est à noter que l’utilisation de ces composites, outre la rapidité d’usinage, ne nécessite pas de cuisson et qu’ils sont réparables.

En revanche, l’utilisation de la vitrocéramique dans tous les autres cas est à privilégier. L’aspect naturel du matériau est l’élément décisif. Les propriétés optiques de la céramique avec une grande stabilité de teinte et d’aspect sont déterminantes.

La plus ou moins grande simplicité du protocole de collage ne peut en revanche pas être un argument du choix car les protocoles de collage entre céramiques et composites à haute résistance varient peu. La seule étape supplémentaire pour les céramiques est le mordançage de l’intrados avec l’acide fluorhydrique. Il sera par contre important de tenir compte de la compatibilité des systèmes adhésifs et des colles composites duales ou chémopolymérisables utilisées pour l’assemblage quel que soit le type de bloc.

Au final, cette multiplicité de blocs peut rendre perplexe le praticien mais, après réflexion, elle lui permet de choisir d’une façon rationnelle celui qui correspond le mieux à la situation clinique rencontrée.

Bibliographie

• [1] Haute Autorité de santé. Restauration d’une dent par matériau incrusté (inlay-onlay). Rapport d’évaluation technologique. Saint-Denis-la-Plaine : HAS, 2009. http://www.has-sante.fr /portail/ upload/docs/application/pdf/2009-10/rapport_inlay_onlay.pdf
• [2] Aboudharam G, Cautain C. Point de contact proximal, réalités cliniques. Inf Dent 2011;35:965-972.
• [3] Zimmer M. Petite histoire de l’art dentaire. Paris : Société française de l’histoire de l’art dentaire (SFHAD), 2009. http://www.bium. univ-paris5.fr/sfhad/hist_1900-1910.htm
• [4] Mörmann WH, Brandestini M, Lutz F. The Cerec system : computer-assisted preparation of direct ceramic inlays in 1 setting. Quintessenz 1987;38:457-470.
• [5] Dejou J. Les céramiques. Nantes :Société francophone de biomatériaux dentaires, 2009. http://umvf.univ-nantes.fr/odontologie/enseignement/chap17/site/html/cours.pdf
• [6] Goldstein GR. The longevity of direct and indirect posterior restorations is uncertain and may be affected by a number of dentists, patients, and material related factors. J Evid Based Dent Pract 2010;10:30-31.
• [7] Raux F, Dahan L. (2011). Comment faire un inlay-onlay esthétique ? De la préparation à la temporisation. Inf Dent 2011;7:14-23.