Restauration postérieure directe : matriçage sectoriel et substitut dentinaire

Pendant longtemps, les soins restaurateurs ont été fondés sur les principes de dentisterie proposés par Black qui privilégiaient la longévité de la restauration au détriment de celle de la dent par une extension préventive. Les progrès réalisés au niveau des matériaux alliés aux connaissances sur la maladie carieuse permettent une thérapeutique la moins invasive possible actuellement. L’éviction a minima des tissus lésés, l’utilisation de nouveaux matériaux (adhésifs [¹], matériaux de restauration, etc.) avec des instruments rotatifs adaptés et spécifiques définissent les bases fondamentales de la dentisterie moderne et de la microdentisterie [²-⁴]. Cette dernière s’appuie sur des principes importants (^{tableau 1}).

Pour restaurer les dents postérieures, l’utilisation clinique des résines composites associées aux systèmes adhésifs se généralise actuellement [⁵, ⁶]. Il est donc possible de réaliser des restaurations postérieures dites naturelles en combinant fonction (anatomie occlusale et points de contact) et esthétique (différentes saturations et translucidités) avec des matériaux composites dont les caractéristiques mécaniques et esthétiques potentialisées par des systèmes adhésifs de plus en plus performants se sont bien améliorées [⁷]. Mais l’évolution très rapide des matériaux peut poser des problèmes pour certains praticiens. De plus, actuellement, une multitude de solutions thérapeutiques s’offrent à eux pour restaurer les dents postérieures avec de nombreux matériaux et des protocoles opératoires différents qui évoluent sans cesse et qui sont souvent mal compris. Les options thérapeutiques doivent être scientifiquement argumentées. Le choix du matériau de restauration ou de la technique est donc rendu difficile par le grand nombre d’options différentes. La littérature médicale sur ce sujet fait ressortir l’absence de standards cliniques et de consensus concernant le traitement restaurateur optimal des dents. Les nombreuses méthodes cliniques et critères d’évaluation peuvent conduire à des conclusions plus ou moins contradictoires. Les techniques esthétiques adhésives nécessitent donc une grande rigueur et sont particulièrement sensibles aux conditions opératoires. Il est important de noter les difficultés à contrôler [⁸]. Par exemple, pour les traitements proximaux, les étapes de curetage de la lésion, de collage, de polymérisation et de finition sont difficiles et montrent bien que le facteur opérateur est très important ; on dit alors que ces traitements sont « technico-dépendants » (^fig. 1 et ²). Dans la plupart des cas, les lésions proximales sont profondes, entraînant un protocole de collage et de reconstitution délicat [⁹-¹¹].

Il existe trois techniques d’obturation directe en postérieur pouvant être utilisées avec des protocoles stricts et précis (^{tableau 2}). La première est la technique en masse unique qui est simple mais qui entraîne une rétraction non contrôlée lors de la polymérisation. Pour modeler la face occlusale, le praticien doit travailler plus ou moins le composite par soustraction, ce qui crée des porosités mais surtout une morphologie plus difficile à réaliser qu’avec la méthode de stratification composite-up ; en général, il vaut mieux utiliser alors un ciment verre ionomère modifié avec adjonction de résine pour cette technique en masse ou, actuellement, un composite bulk en deux étapes qui est un mixage de la technique sandwich et en masse unique.

La deuxième est la technique de stratification ou composite-up, plus ou moins sophistiquée, avec différents matériaux composites (émail et dentine) permettant de limiter le facteur C, donc de réduire la rétraction de la résine composite. Mais elle permet aussi d’obtenir une morphologie et une anatomie occlusales correctes et fonctionnelles grâce aux apports successifs de petites boules de composite de différentes saturations, translucidités et opacités [¹²] (^fig. 3 et ⁴).

Enfin pour le troisième traitement, des techniques dites sandwich ou du substitut dentinaire ont été proposées avec pour but de simplifier la procédure clinique en réduisant le temps nécessaire à la réalisation et le nombre d’apports de matériau par un premier comblement des deux tiers de la cavité [⁸, ¹³-¹⁵]. La face occlusale est ensuite modelée par différents apports de composite pour recréer les cuspides, fossettes, sillons… Divers matériaux sont proposés pour le comblement dentinaire comme le verre ionomère modifié par adjonction de résine, les composites fluides (autopolymérisable, dual ou bulk), les matériaux bioactifs comme la Biodentine® (Septodont) ou comme un nouveau composite, le SDR® (Dentsply) [¹⁶, ¹⁷], qui est présenté dans cet article. Leur utilisation permet de diminuer les contraintes de polymérisation car ils sont bien adaptés à cette région délicate. Actuellement, avec certains composites bulk modelables, les praticiens peuvent utiliser une technique mixte (en bloc et de substitut dentinaire) avec des apports restreints (en général, 2 couches de 4 mm chacune), ce qui limite le temps opératoire avec un seul matériau allant jusqu’à la surface occlusale sans nécessiter une couche occlusale avec un autre composite. La surface occlusale est modelée par des instruments composites et par soustraction.

À propos d’une restauration postérieure tunnélisée avec substitut dentinaire

Grâce aux progrès de l’adhésion, des matériaux utilisés, mais aussi, pour une approche médicale non invasive et a minima de la lésion carieuse, les restaurations composites postérieures doivent être les premières options thérapeutiques à envisager en dentisterie restauratrice [¹⁸]. Les techniques de stratification permettent d’obtenir des résultats cliniques satisfaisants (^fig. 2 et ³).

Le cas clinique présenté ici (^fig. 5 et ⁶) illustre la technique de restauration postérieure à l’aide d’un substitut dentinaire, le SDR®, avec le système adhésif Xeno V® de la société Dentsply DeTrey. Il sera particulièrement insisté sur la préparation cavitaire « tunnel » avec l’utilisation d’un coin protecteur et de fraises spéciales en céramique ainsi que sur le matriçage sectoriel lors de la reconstitution.

La deuxième prémolaire supérieure droite d’une patiente âgée de 22 ans (^fig. 7) présente une petite restauration composite occlusale et une lésion carieuse distale importante. Suivant l’approche de la dentisterie non invasive, il est décidé d’utiliser la technique « sandwich » avec un substitut dentinaire (SDR®) associée à un matériau composite (Ceram.X® mono+, Dentsply) en technique directe après avoir réalisé les tests de vitalité.

Lors de la séance clinique, la teinte est prise avant la préparation et la pose du champ opératoire. Pour ce cas clinique, avec l’aide du nuancier (coffret de composite CeramX Mono+), la teinte M3 est relevée. Après la prise de teinte, une anesthésie locale est réalisée ; pour l’éviction carieuse et la mise en forme de la cavité, un coin anatomique avec protection de la dent adjacente (WedgeGuard®) est utilisé (^fig. 7 à ⁹) : il permet une diminution des risques de dommages iatrogènes sur la dent adjacente. La préparation cavitaire devient plus simple et plus rapide avec un maintien du coin en position. Après ouverture occlusale, près de la fossette sans toucher à la crête marginale, avec une fraise boule diamantée, il a été décidé lors du curetage de faire une cavité proximale dite « tunnel » [¹⁹]. Pourquoi ? Les lésions proximales sont difficiles à diagnostiquer et entraînent des restaurations importantes en délabrant davantage la dent. L’élimination de la crête marginale a pour conséquence une fragilisation de la dent et la perte du point de contact, souvent délicat à restaurer en méthode directe. Lorsque la lésion carieuse est détectée suffisamment tôt, l’accès aux tissus lésés peut être envisagé par voie proximale ou occlusale en réalisant alors une cavité « tunnel » comme ici. Les moyens d’accès, d’éviction carieuse et de mise en forme font appel à des fraises dites de microdentisterie ou, éventuellement, à des inserts ultrasonores spécifiques. L’accès à la lésion carieuse a été fait avec une petite fraise boule ; le curetage de la lésion carieuse a été réalisé par des fraises en céramique de la société Komet (fraises Cerabur, référence K1SM). Composées de céramique zircone alliée à l’oxyde d’alumine, elles ont une dureté supérieure à celle des fraises en métal (^fig. 10 à ¹³). Cette dureté leur confère cependant une certaine fragilité, commune à toutes les céramiques. Cela leur interdit de perforer l’émail pour atteindre la cavité de la lésion carieuse, surtout pour les cavités proximales. Elles sont efficaces dans la dentine cariée, comme toutes les fraises de cette forme, en travail latéral. L’excavation de la dentine cariée est réalisée par une utilisation à très faible vitesse (moins de 1 500 tr/min) avec un contre-angle bague verte. Pour les cavités « tunnel », l’indication clinique doit veiller scrupuleusement à la persistance d’une crête marginale d’au moins 2 mm de largeur, sans quoi le risque de fracture de cette dernière devient important.

Dans la préparation finale, on note la présence d’une zone profonde de dentine réactionnelle colorée et la conservation de la crête marginale (^fig. 14 à ¹⁶).

Le matriçage (^fig. 17 à ²⁰) est réalisé avec le système Palodont Plus® (Dentsply) qui, selon les arguments du fabricant, permet des points de contact étroits et prédictibles, une étanchéité cervicale et proximale optimale avec une réduction des excès et des finitions. Ce système est très facile à manipuler. Dans un premier temps, une matrice sectorielle avec languette perforée pour prémolaires (préparations de taille moyenne) est mise en place avec une précelle à clavette qui permet de saisir les œillets de préhension de cette matrice et du coin. En position fermée, son extrémité ronde permet de brunir la matrice. Un coin anatomique est ensuite mis en place pour bien positionner la matrice par compression ; l’évasement des ailettes simplifie la mise en place. Son incurvation facilite éventuellement la mise en place d’un second coin à l’opposé. Enfin, l’anneau de serrage en nickel-titane pour les prémolaires est positionné avec la pince porte-anneaux.

Après l’étape de préparation et le mordançage de l’émail, le conditionnement de la dent est réalisé avec un adhésif SAM 1, le système Xeno V® (Dentsply DeTrey), utilisé parce qu’on est en présence de surfaces dentinaires importantes et profondes, ce qui permet d’obtenir une bonne adhésion et, surtout, d’éviter des sensibilités postopératoires.

Le mordançage de l’émail (15 secondes) est réalisé avec de l’acide orthophosphorique, le Conditionneur 36® (Dentsply DeTrey), pour avoir une meilleure adhésion à l’émail. Une désinfection du site cavitaire est réalisée après le mordançage avec une solution à la chlorhexidine, ce qui permet d’augmenter la pérennité de la couche hybride. L’adhésif Xeno V® est ensuite appliqué ; c’est un adhésif automordançant monocomposant conçu pour l’adhésion à l’émail et à la dentine des matériaux de restauration directs photopolymérisables à base de résine. Cet adhésif est intéressant car la réfrigération n’est plus nécessaire. Après avoir bien secoué le flacon, il s’applique sans mélange préalable en quantité suffisante, en imprégnant uniformément toutes les surfaces et en les brossant ensuite doucement pendant 20 secondes. Il mordance et colle simultanément l’émail et la dentine, et procure une forte adhérence sur les deux. La partie la plus critique pour les SAM est le séchage. Il est nécessaire d’évaporer le solvant en le séchant complètement pendant 5 secondes, avec un jet d’air provenant d’une seringue à air, jusqu’à ce que l’adhésif soit figé. La surface de la cavité doit présenter un aspect brillant et uniforme (^fig. 21 à ²⁵). Avec une lampe LED, la SmartLite Focus® (Dentsply), l’adhésif est polymérisé en mode soft, en se rapprochant progressivement de la cavité pour éviter une rétraction trop rapide qui pourrait provoquer des défauts d’étanchéité et des sensibilités postopératoires (^fig. 26 et ²⁷).

La résine composite semble être le matériau le plus apte à se modeler dans des cavités étroites « tunnel » et en contre-dépouille, même si des matériaux comme les verres ionomères ont été utilisés [¹⁹, ²⁰]. Le composite impose un collage aux tissus dentaires. Dans le cadre des cavités « tunnel », le type d’adhésif à privilégier est étroitement lié au faible volume de composite inséré et au peu de sollicitations mécaniques de celui-ci. Ces caractéristiques permettent d’indiquer les adhésifs aussi bien conventionnels (avec mordançage) qu’automordançants [¹], ce qui a été le cas ici. Pour ce cas clinique, nous avons utilisé un substitut dentinaire associé à un composite. Le substitut dentinaire permet d’assurer la protection pulpodentinaire, d’éviter des préparations trop invasives par le comblement des contre-dépouilles et d’avoir une épaisseur constante du matériau de restauration (^fig. 28 à ³¹). Un nouveau matériau a été choisi, le SDR®, qui est un matériau de restauration composite monocomposant, fluide, photopolymérisable, radio-opaque et contenant du fluor. Il s’utilise comme base dans les restaurations des classes I et II, en laissant au moins 2 mm d’espace lors de la mise en place de la base SDR®, afin de permettre au matériau de restauration occlusale sélectionné de s’insérer. Ce substitut présente les caractéristiques de manipulation d’un composite fluide mais il peut être placé directement en bouche en incréments de 4 mm avec un stress de polymérisation minimal. Il se répartit uniformément, ce qui permet une adaptation parfaite aux parois cavitaires.

Il faut placer la compule directement dans la préparation en exerçant une pression lente et uniforme et en commençant l’extrusion du matériau dans la partie la plus profonde de la cavité, en maintenant l’extrémité de l’embout contre le fond de celle-ci. Au fur et à mesure du remplissage de la cavité, l’embout doit être éloigné du fond. Il est nécessaire de ne pas retirer l’embout de la préparation pendant l’extrusion afin d’éviter l’inclusion de bulles d’air. Le matériau appliqué s’étalera tout seul en l’espace de quelques secondes et comblera bien la zone proximale de la cavité « tunnel ». Une photopolymérisation de 20 secondes sera effectuée.

Ensuite, pour la réalisation de la face occlusale d’épaisseur minimale de 2 mm, le composite Ceram.X® mono+ de teinte M3 est déposé au-dessus du SDR® par de petits apports obliques pour diminuer le nombre de parois afin de lutter contre le facteur cavitaire très négatif, car nous sommes en présence d’une cavité SiSta 1-2 ou 3, et pour recréer la morphologie (cuspides, crêtes et sillons). Chaque apport de composite est polymérisé pendant 5 secondes en mode « pleine puissance ». Ce composite dans la même teinte est utilisé pour l’ensemble de la restauration, ce qui simplifie la manipulation clinique. Une photopolymérisation finale est faite en mode « pleine puissance » (^fig. 32 à ³⁵).

Pour finir, les étapes de polissage et de contrôle de l’occlusion sont réalisées après dépose du champ opératoire. Le résultat esthético-fonctionnel est correct, la radiographie de contrôle montrant bien l’adaptation du composite SDR® au niveau proximal de la cavité « tunnel » (^fig. 36 à ³⁸).

Conclusion

En dentisterie adhésive et restauratrice, une bonne indication et une manipulation rigoureuse s’avèrent plus importantes que la nature de l’adhésif employé, les matériaux utilisés et les modes de polymérisation. Les situations cliniques traitées par des techniques adhésives directes sont nombreuses et la connaissance des principes de l’adhésion, des matériaux [²⁰] et des protocoles opératoires permet donc d’avoir des restaurations pérennes. Les restaurations directes des dents postérieures avec des composites sont incontournables actuellement [⁶] mais doivent être simplifiées pour être comprises par tous les praticiens, tant il existe de nombreuses solutions thérapeutiques.

Ce cas clinique a montré que la technique de la cavité « tunnel » s’intègre bien dans l’approche actuelle de la dentisterie adhésive moderne a minima et qu’elle doit être une option thérapeutique à envisager lorsque les crêtes marginales sont intactes [¹⁹]. Tout en respectant les indications et les temps opératoires associés à un matriçage de qualité, le substitut dentinaire allié à un composite permet de réaliser une restauration esthétique et fonctionnelle avec une technique simple et adaptée à la pratique quotidienne [⁵].

Bibliographie

• [1] Degrange M, Roulet JF. Minimally invasive restoration with bonding. Chicago : Quintessence Books, 1997.
• [2] Degrange M. Réflexion sur 20 années de dentisterie adhésive. Inf Dent 2010;29:14-20.
• [3] Goracci G, Mori G. Les bases adhésives de la dentisterie conservatrice esthétique. Real Clin 1998;9:295-315.
• [4] Lasfargues JJ. Évolution des concepts en odontologie conservatrice: du modèle chirurgical invasif au modèle médical préventif. Inf Dent 1998;80:3111-3123.
• [5] Cazier S. Composites postérieurs : les clés du succès. Inf Dent 2007;33:1971-1975.
• [6] Decup F. Procédures cliniques pour les restaurations composites. Real Clin 2005;16:377-394.
• [7] Koubi SA, Brouillet, JL, Pignoly C. Restaurations esthétiques postérieures en technique directe. Encycl Med Chir Odontologie 2005;1:305-347.
• [8] Van Dijken JW. A 6-years evaluation of a direct composite resin inlay/onlay system and glass ionomer cement-composite resin sandwich restorations. Acta Odontol Scand 1994;52:368-376.
• [9] Aboudharam G, Tassery H. Le point de contact : le point crucial. Partie 2 : les choix. Clinic 2008;29: 293-300.
• [10] Ferrari M, Davidson CL, Mjor I. Use a glassionomer as bonding, linings or bases. In : Advanced in glass ionomer cements. Chicago : Quintessence Books,1999.
• [11] Knibbs PJ. The clinical performance of a glass polyalkenoate glass ionomer cement used in « sandwich » technique with a composite resin to restore cl II cavities. Br Dent J 1992;172:103-107
• [12] Pelissier B, Castany E, Duret F. Stratification postérieure composite et système adhésif auto-mordançant. Le Chirurgien-dentiste de France 2007;1315:41-47.
• [13] Branström M. Communication between the oral cavity and the dental pulp associated with restorative treatment. Oper Dent 1984;9:57-68.
• [14] Ferrari M, Davidson CL. Sealing performance of scotchbond multipurpose-Z100 in cl II restorations. Am J Dent 1996;9:145-149.
• [15] Serfaty R, Alaoui O. Composite postérieur : technique sandwich. Clinic 2006;27:533-541.
• [16] Pelissier B, Bertrand C, Chazel JC, Duret F. Composite postérieur direct et substitut dentinaire : utilisation clinique d’un nouveau matériau, le SDR®. Clinic 2011;32: 91-97.
• [17] Romieu G, Bertrand C, Romieu O, Pelissier B. Restauration partielle collée et substitut dentinaire SDR® : à propos d’un cas clinique. Clinic 2012;33:405-413.
• [18] Dietschi D, Spreafico R. Les techniques directes. In : Restaurations esthétiques collées : composites et céramique dans les traitements esthétiques des dents postérieures. Paris : Quintessence International, 1997.
• [19] Etienne O, Toledano C. Dentisterie a minima et cavités tunnellisées. Le Fil Dentaire 2012;70: 26-28.
• [20] Sunnegårdh-Grönberg K, van Dijken JW, Funegård U, Lindberg A, Nilsson M. Selection of dental materials and longevity of replacement restorations in public dental health clinics in northern Sweden. J Dent 2009;37:673-678.