Traitement des lésions carieuses profondes

Dans l’article précédent, nous avons pu parler du traitement des lésions carieuses profondes asymptomatiques sans aborder le problème de l’effraction pulpaire.

Quelle peut être l’attitude du praticien face à une exposition pulpaire ? Le coiffage pulpaire est-il d’actualité ? Quels matériaux utiliser ? Et quelles sont les autres solutions thérapeutiques possibles ?

Raisonnement

Comme nous l’avons précédemment indiqué, les moyens diagnostiques actuellement disponibles ne permettent pas de préciser clairement l’état physiopathologique pulpaire [¹, ²]. Il a été prouvé que dès qu’une lésion carieuse atteint la dentine, la pulpe est sujette à l’inflammation [³].

En prime, l’épaisseur de dentine résiduelle, après préparation cavitaire, est un facteur pronostique essentiel. Dans les cas de cavités profondes, elle est inférieure à 0,5 mm et le nombre et la longueur des tubules « ouverts » sont tels que la communication entre la cavité et la pulpe est comparable à celle d’une effraction pulpaire franche [⁴, ⁵].

À partir de ces deux constats, il peut paraître sensé de réaliser l’effraction pulpaire et de procéder à l’élimination d’une partie plus ou moins importante du tissu pulpaire en fonction des situations cliniques partant du principe que l’inflammation est un prérequis à la réparation, mais qu’elle doit rester contenue et de faible intensité [⁶].

L’effraction pulpaire induite lors du curetage d’une lésion carieuse détruit une partie de la couche sous-odontoblastique. Le processus de cicatrisation, complexe, nécessite le recrutement de nouvelles cellules et leur différenciation en odontoblast like cells. Cela induit la formation d’un pont dentinaire et, donc, d’une nouvelle couche tissulaire protectrice biologiquement induite [⁵].

Limites de la thérapeutique en curetage total

Sur les lésions carieuses profondes, l’étendue de l’inflammation est difficilement appréciable et le coiffage pulpaire direct reste controversé [⁷].

Les résultats de l’étude d’Al-Hiyasat et al.[⁸], réalisée en 2006, permettent de comprendre la controverse. Une différence significative est observée entre les taux de succès obtenus à la suite d’un coiffage pulpaire direct après éviction carieuse et ceux obtenus sur dents traumatisées (qui, elles, ne présentent pas d’inflammation initiale). Avec un recul de 3 ans, le taux de succès obtenu sur dents traumatisées est de 92 %, contre seulement 33 % pour les coiffages réalisés à la suite d’un curetage carieux.

Thérapeutiques possibles

Coiffage pulpaire direct

Selon la définition de l’American Association of Endodontists[9], le coiffage pulpaire direct correspond au traitement d’une pulpe vitale exposée soit mécaniquement (lors du curetage carieux), soit à la suite d’un traumatisme.

Ce traitement consiste à apposer un agent protecteur directement au contact de la plaie pulpaire pour permettre sa cicatrisation et le maintien de sa vitalité.

Pulpotomie

Définition et historique

La procédure de pulpotomie est décrite par l’American Association of Endodontists comme l’amputation de la partie coronaire d’un tissu pulpaire vivant, et ce dans le but de préserver la vitalité des filets radiculaires [⁹]. La pulpotomie de Cveck, aussi appelée pulpotomie partielle, est une variante qui consiste à éliminer seulement une petite portion de la pulpe camérale, lorsque l’inflammation est supposée être restée suffisamment superficielle pour ne pas avoir contaminé toute la pulpe camérale.

Il y a plusieurs décennies, la pulpotomie était une option thérapeutique qui trouvait son indication dans la préparation des moignons coronaires destinés à supporter des prothèses fixes. Des tailles sévères et des rectifications de parallélisme étaient ainsi envisageables sur des dents présentant une insensibilité coronaire mais conservant leur vitalité radiculaire. La pulpotomie pouvait, à cette époque, être envisagée comme une extension des thérapeutiques conservatrices à des lésions volumineuses pour lesquelles le coiffage ne pouvait être indiqué sur dents permanentes matures [¹⁰].

Indications de la thérapeutique

Aujourd’hui, les indications d’une telle procédure sont bien plus restreintes.

Selon le Guide to clinical endodontics proposé par l’American Association of Endodontists[¹¹], et qui rejoint les dernières recommandations de la Haute Autorité de santé, la pulpotomie, de manière générale, est actuellement indiquée :

• pour les dents temporaires en cas de pulpite irréversible ou d’exposition d’une pulpe vitale ;

• en tant que procédure transitoire pour les dents permanentes immatures afin d’assurer la poursuite de l’édification radiculaire ;

• et en tant que traitement d’urgence pour les dents permanentes matures.

Nouvelle conception de la pulpotomie ?

La restriction des indications de cette procédure thérapeutique peut être en partie expliquée par l’utilisation de matériaux de coiffage qui étaient loin d’être idéaux et, par conséquent, responsables d’un grand nombre d’échecs [¹²].

Cependant, avec l’apparition de nouveaux matériaux, de plus grands taux de succès ont pu être obtenus. Les travaux d’Erdem et al.[¹³] comparant les taux de succès à 24 mois de pulpotomies réalisées sur molaires temporaires avec différents matériaux l’attestent, avec un taux de succès obtenu avec le MTA de l’ordre 96 % contre 88 % à l’aide de formocrésol ou de sulfate ferrique.

Les progrès réalisés depuis permettent aujourd’hui à la pulpotomie d’être réalisée avec plus d’aisance technique qu’un traitement endodontique initial. Si on ajoute ces avancées à celles réalisées dans le domaine des biomatériaux et à l’amélioration de nos connaissances en matière de biologie pulpaire, on comprend que les conditions sont réunies pour permettre l’obtention de meilleurs résultats cliniques en cas de pulpotomie. Partant de ces constats, il peut sembler judicieux de reconsidérer le concept de la pulpotomie comme thérapeutique définitive aussi bien sur dent temporaire que sur dents permanentes [¹²].

L’étude préliminaire menée par Simon et al.[¹²] a permis d’affirmer la potentielle viabilité de la pulpotomie en tant que thérapeutique endodontique définitive sur des dents permanentes à pulpe vitale. Dans le cadre de ces travaux, 70 patients âgés de 7 à 54 ans ont été traités par pulpotomie au MTA. Les dents traitées étaient toutes vitales et devaient être prises en charge soit en raison de la présence de profondes lésions carieuses, soit pour des raisons prothétiques. Quoi qu’il en soit, aucune des dents incluses ne présentait de symptômes cliniques de pathologie pulpaire irréversible. Un suivi clinique et radiographique de 24 mois a ensuite été réalisé de façon à évaluer le taux de succès de cette procédure.

Un taux de survie de 82 % sans besoin d’intervention supplémentaire a ainsi été obtenu, avec seulement 2 des 70 cas traités ayant nécessité la réalisation d’un traitement endodontique, l’un en raison d’apparition de fortes douleurs, l’autre pour des raisons prothétiques [¹²].

Ce qui conditionne clairement le succès de la pulpotomie en tant que traitement définitif, c’est la bonne estimation de l’étendue des dommages que subit le complexe dentino-pulpaire, l’intensité de l’infection bactérienne et celle de la réponse inflammatoire mise en jeu [⁶, ¹², ¹⁴].

C’est là que réside toute la difficulté pour le praticien qui ne peut fonder sa stratégie thérapeutique que sur la symptomatologie décrite par le patient et sa réversibilité.

Quels matériaux utiliser ?

La revue systématique de la littérature médicale menée par Aguilar et al.[¹⁵] apporte quelques éléments de réponse en matière de comparaison des matériaux dans le cadre des thérapeutiques de vitalité pulpaire : en termes de taux de succès, on observerait en effet une supériorité du MTA par rapport à l’hydroxyde de calcium dans le cadre du coiffage pulpaire direct (respectivement 90,5 et 70,6%), avec des résultats inverses pour la pulpotomie partielle (respectivement 94,8 et 87,5 %). En revanche, en matière de pulpotomie cervicale, aucune différence significative ne peut être mise en évidence.

Coiffage pulpaire direct, pulpotomie partielle, pulpotomie totale ?

Toute décision clinique se doit d’être fondée sur la base des dernières preuves scientifiques établies. Idéalement, le choix d’une option thérapeutique par rapport à une autre doit être justifié.

La revue d’Aguilar et al.[¹⁵] a ainsi tenté de comparer, sur dent permanente, les résultats des différentes approches thérapeutiques que sont le coiffage pulpaire, la pulpotomie partielle et la pulpotomie cervicale. Son propos était ainsi d’évaluer si une de ces options thérapeutiques est plus justifiée qu’une autre dans le cadre du traitement d’une pulpe exposée à la suite du curetage d’une lésion carieuse volumineuse.

La comparaison statistique des taux de succès des différentes procédures cliniques est rendue extrêmement difficile pour plusieurs raisons. Tout d’abord à cause de différences en termes de méthodologie décrite pour chaque type de thérapeutique, mais également parce qu’il n’existe à ce jour aucune étude clinique s’attachant à comparer directement un traitement par rapport à un autre.

Quoi qu’il en soit, il est à retenir que les taux de succès obtenus pour chacune de ces approches thérapeutiques s’échelonnaient systématiquement entre 72,9 et 99,4 %.

Cas clinique

Mademoiselle E.S., 19 ans, a été adressée par son orthodontiste au diplôme universitaire européen d’endodontologie clinique (DUUEC) pour le traitement endodontique de 46 avant traitement orthodontique. Elle ne présente pas de pathologies générales ni d’allergies connues aux médicaments. Par ailleurs, elle ne se plaint pas de douleur dentaire.

L’inspection de 46 montre une perte de substance volumineuse avec absence des parois linguale et distale. Une lésion carieuse dentinaire occlusodistale résiduelle est visible sur la radiographie préopératoire (^fig. 1) (classification SI/STA 2.4  - Voir encadré NDLR).

Le test de sensibilité thermique (froid) indique une réponse positive. La douleur ressentie ne persiste pas au-delà de la stimulation. Les tests de percussion et de palpation apicale sont négatifs. Le sondage parodontal ne montre pas de perte d’attache ponctuelle.

Selon les données issues de la littérature médicale, étant donné le jeune âge de la patiente, il a été décidé de réaliser une pulpotomie cervicale. Les étapes cliniques réalisées sont les suivantes :

• anesthésie ;

• pose du champ opératoire et désinfection ;

• nettoyage de la lésion carieuse et redéfinition des bords de la cavité (fraise boule sur turbine avec irrigation abondante) ;

• élimination de la dentine cariée de la périphérie vers le centre (fraise boule carbure de tungstène montée sur contre-angle bleu). Les limites doivent être saines et dénuées de carie ;

• effraction pulpaire et aménagement cavitaire (respecter la forme classique d’une cavité d’accès sur première molaire mandibulaire) ;

• élimination de toute la pulpe camérale ;

• désinfection de la cavité avec de la chlorhexidine 2 % ;

• légère compression en regard des entrées canalaires à l’aide d’une boulette de coton imprimée de chlorhexidine, fortement exprimée. Un léger saignement, s’il est contenu, peut subsister (^fig. 2) ;

• mise en place du matériau bioactif (Biodentine®) selon les recommandations du fabricant ;

• remplissage de la totalité de la cavité avec le matériau ;

• attente du temps de prise de 10 minutes ;

• dépose du champ opératoire ;

• réglage de l’occlusion ;

• radiographie postopératoire (^fig. 3).

Le patient sera revu au bout de 1 semaine puis de 1 mois. En l’absence de toute symptomatologie, la restauration définitive devra alors être réalisée. Une visite sera ensuite réalisée au bout de 3 puis de 6 mois.

À chaque rendez-vous de contrôle, les tests clini­ques seront effectués (test de sensibilité thermique, test de percussion, test à la palpation apicale, sondage parodontal). Au bout de 6 mois, la première radiographie de contrôle pourra être réalisée.

Les figures ⁴, ⁵ et ⁶ permettent de visualiser à nouveau les différentes phases cliniques à mettre en œuvre pour réaliser une pulpotomie. Elles correspondent à un cas réalisé au sein du DU d’endodontologie de Paris VII par le Docteur Julie Roze.

Conclusion

Selon la méta-analyse menée par Ricketts et al., la comparaison des techniques d’éviction partielle ou totale n’a pas permis de conclure à la supériorité de l’une ou l’autre technique [¹⁶, ¹⁷] :

• il n’existe pas de preuve scientifique qui affirme que la lésion carieuse doit être complètement éliminée ;

• il n’existe pas de preuve affirmant une différence concernant des conséquences pulpaires en termes de signes cliniques ou de symptômes à l’une ou l’autre technique ;

• l’excavation partielle permet de réduire le risque d’exposition pulpaire ;

• en cas de choix de l’excavation partielle, nous ne savons pas exactement quelle quantité de tissu carieux il faut enlever ni quel est le matériau le plus adapté ;

• il n’existe pas suffisamment de preuves scientifiques pour déterminer si une réintervention est nécessaire en cas d’excavation partielle. Les résultats montrent en tout cas qu’un traitement en un temps n’est pas associé à des conséquences néfastes ;

• en cas d’excavation partielle, il n’y a pas de preuves scientifiques suffisantes pour affirmer qu’il existe un risque d’échec de la restauration.

Selon la situation clinique, chacune de ces thérapeutiques peut être envisagée dans le cadre d’une lésion carieuse profonde sur dent permanente mature, si bien que le traitement endodontique ne peut plus être considéré comme l’approche de choix.

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