La pulpe dentaire au cours des traitements prothétiques : entre menaces et survie

La prothèse fixée est la thérapeutique de choix pour la reconstruction des dents délabrées ou absentes. Sa réalisation doit répondre à des principes généraux bien établis : esthétiques, mécaniques et biologiques. Toutefois, l’intégration biologique d’une prothèse fixée est toujours plus délicate à obtenir que son intégration mécanique, notamment lorsqu’il s’agit du respect de l’organe dentino-pulpaire. En effet, la décision de garder ou de dépulper la dent pilier est un choix qui doit être raisonné.

Selon Marmasse [¹], la pulpe est encore la meilleure obturation canalaire. La vitalité pulpaire conservée sur une dent support de prothèse offre des avantages mécaniques, en maintenant sa résistance, des avantages esthétiques, en évitant la dyschromie d’une dent dévitalisée, et des avantages biologiques, en maintenant son potentiel défensif optimal et en préservant le rôle de défense de la pulpe.

Il faudra avoir à l’esprit que pour réaliser une prothèse fixée, le praticien exécute plusieurs actes qui peuvent être nocifs pour la pulpe. Or, face à l’agression, celle-ci a un potentiel de défense limité : les odontoblastes élaborent une dentine réactionnelle pour la protéger et ce phénomène s’accompagne du vieillissement et de la régression tissulaire associés à une disparition du réseau vasculaire périphérique. Chaque agression précipite ce phénomène de sénescence et diminue d’autant le potentiel de défense pulpaire. Au-delà d’un certain seuil, toute nouvelle agression peut être fatale à la vitalité de la pulpe et provoquer sa nécrose.

L’objectif de cet article est de déterminer l’incidence des étapes prothétiques sur la santé pulpaire tout en mettant en évidence les moyens de prévention.

Phase prothétique

Anesthésie

Quelle incidence ?

L’anesthésie peut présenter deux risques pour la pulpe :

• l’inhibition des réflexes de protection face aux différentes agressions ;

• l’ischémie capillaire au niveau du réseau vasculaire de la pulpe causée par l’utilisation des vasoconstricteurs [²].

Comment prévenir ?

Il faut utiliser des dosages d’adrénaline faibles tout en limitant la quantité de la solution injectée [³].

Au cours de la préparation de la dent

Quelle incidence ?

L’étape de la préparation proprement dite des dents supports d’ancrage de la prothèse fixée est la phase prothétique la plus agressive vis-à-vis de la pulpe dentaire. Elle est à l’origine d’un cumul d’agressions (physiques, mécaniques et microbiennes). Selon Bence [⁴], la pulpe d’un patient pourtant encore jeune ne pourra pas résister, après divers traitements conservateurs, à une nouvelle intervention. Elle risque de se nécroser car elle présente un état de sénilité avancée due à la sommation des agressions (^fig. 1).

Les risques de provoquer des réactions pulpaires irréversibles sont réels si toutes les précautions nécessaires ne sont pas prises [³,^{4 5}].

Il existe plusieurs types d’agressions :

Agressions liées à l’instrumentation

Élévation thermique

Le dégagement de chaleur produit par les instruments rotatifs est l’un des éléments traumatiques entraînant le plus de risques pour la pulpe [³, ⁵, ⁶]. Ainsi, dès que la température « locale » atteint 46 °C, des lésions pulpaires quasiment irréversibles apparaissent [³].

Les facteurs qui jouent un rôle prépondérant dans la production de la chaleur au niveau de la pulpe lors d’une préparation sont :

• la vitesse de rotation ;

• la pression ;

• la dimension, la qualité et le type de l’instrument ;

• le système d’irrigation.

Vibrations

Sheinin [⁷] a été le premier à insister sur les désordres circulatoires entraînés par les vibrations émises par les instruments rotatifs.

De nombreux auteurs ont souligné qu’entre 3 000 et 30 000 tr/min, l’amplitude et la fréquence des vibrations sont maximales. Celles-ci sont également fonction du diamètre de la fraise, de sa longueur et de la répartition de son usure [³, ⁵, ⁶, ⁸].

Agressions liées à la nature des préparations

Mise à nue des tubules dentinaires

Lors d’une préparation, une voie de communication entre la pulpe et le milieu extérieur se crée par l’ouverture des tubules dentinaires. Sous l’influence de la pression intrapulpaire, le fluide dentinaire est expulsé à l’extérieur, provoquant l’aspiration des corps cellulaires odontoblastiques dans les tubules et, par conséquent, la section des prolongements de ces cellules. Cela peut provoquer une nécrose des odontoblastes ainsi qu’une inflammation localisée de la pulpe périphérique, voire la nécrose de cellules plus centrales.

À ce phénomène se superpose celui de la diffusion des toxines et des bactéries du milieu extérieur vers la pulpe [³, ⁵, ⁶].

Profondeur de la cavité (inlay-onlay)

Il est également important de considérer la profondeur de la cavité. Le praticien doit être conscient que la notion de profondeur est plus importante que celle d’étendue [³, ⁵, ⁶].

Une cavité peu large mais profonde engendre des réactions plus importantes qu’une cavité large mais superficielle.

Comment prévenir ?

Pour éviter l’élévation thermique

Il faut travailler avec :

• de grandes vitesses, en préférant la turbine au contre-angle ;

• des instruments neufs ;

• un système de refroidissement associant eau et air comprimé, tridirectionnel et dirigé vers le point d’impact de la fraise (^fig. 2) ;

• une technique de fraisage intermittente (5 secondes de fraisage, 5 secondes d’arrêt) [³].

Pour protéger les tubules dentinaires

Il convient de :

• contrôler l’épaisseur de la préparation, ce qui peut être réalisé selon trois méthodes : la pénétration contrôlée, la réduction progressive (en référence à un guide de réduction en silicone) ou en utilisant la dent adjacente comme référence ;

• appliquer des isolants sur la préparation pour sceller les tubules dentinaires [³, ⁵, ⁹].

Plusieurs principes actifs peuvent être utilisés :

• un vernis. À base de copal ou contenant du fluor (Fluor Protector, Ivoclar Vivadent), il forme un film protecteur. Cependant, il s’abrase, se décolle rapidement et peut inhiber l’adhérence des produits de collage (^fig. 3 et ⁴) ;

• l’association mordançage-matériau adhésif. Il s’agit de l’immediate dentin sealing (^{fig. 5 6 7 8} à ⁹) qui permet la fermeture étanche des canalicules dentinaires par la formation d’une couche hybride [¹⁰, ¹¹]. La technique consiste à réaliser un mordançage à l’acide orthophosphorique immédiatement après la taille. Après rinçage et séchage modérés, on applique primaire et adhésif (système adhésif du type MR). Ce protocole décrit en trois temps reste le plus fiable à long terme [¹², ¹³].

Nettoyage des préparations

Quelle incidence ?

Les surfaces dentaires après la taille, même sous spray et après lavage, sont encombrées de boue dentinaire qui peut contenir des bactéries capables de survivre et de se développer.

Le phénol est un agent cytotoxique et un faible désinfectant. Son application sur une dentine dénudée peut provoquer une pulpite iatrogène [¹⁴].

L’alcool et le chloroforme ne produisent pas seulement des irritations allogènes par évaporation mais déshydratent également les tubules et dénaturent les fractions protéiques des prolongements odontoblastiques [¹⁵, ¹⁶].

L’eau oxygénée peut diffuser à travers les tubules dentinaires des cavités trop profondes et, de là, peut arriver à la pulpe pour former des emboles qui vont altérer ou même arrêter la circulation pulpaire [³, ¹⁵, ¹⁶].

Par ailleurs, l’utilisation d’un jet d’air pour le séchage peut entraîner [³, ¹⁴] :

• une évaporation du fluide dentinaire ;

• un étirement des fibres nerveuses ;

• une aspiration des fibres nerveuses et des odontoblastes ;

• une accumulation de protéines et d’autres substances dans le fluide dentinaire.

Comment prévenir ?

Il convient :

• d’assécher la préparation avec des boulettes de coton et d’éviter le jet d’air (^fig. 10) ;

• de nettoyer la préparation avec des solutions peu toxiques comme de l’hypochlorite de sodium à 2,5 % ou de la chlorhexidine à 0,12 % qui présentent l’avantage d’inhiber l’action des métalloprotéinases incriminées dans la dégradation de la couche hybride adhésif-dentine [¹⁷, ¹⁸].

Ce phénomène serait très intéressant pour maintenir la durabilité à long terme des liaisons dentine-adhésif [¹⁹].

Réalisation de la prothèse provisoire

Quelles incidences ?

La confection de la prothèse provisoire peut s’accompagner de dégâts pulpaires [³, ⁷, ¹⁵] :

• une agression thermique lors de l’exothermie de prise, surtout si :

- la prothèse transitoire est réalisée par une technique directe,

- la quantité de résine est importante,

- le matériau utilisé est une résine acrylique,

- l’élévation thermique peut atteindre 52 °C, la résine la plus exothermique étant le polyméthacrylate de méthyle [²⁰] ;

• une agression chimique, causée par l’action chimique (toxique) du monomère ;

• une agression physique due à l’augmentation de pression sur les tissus dentaires lors du retrait de polymérisation.

Comment prévenir ?

Il faut :

• opter pour les techniques de réalisation de prothèse provisoire indirecte (^fig. 11) ;

• éviter les défauts de conception (surocclusion, défaut d’étanchéité…) qui peuvent être cause d’inflammation pulpaire ;

• refroidir la dent sous un jet d’eau et d’air lors de la réaction de prise de résine en cas d’utilisation de technique directe (^fig. 12) [²¹] ;

• utiliser, dans la technique d’automoulage, un moule en silicone (notamment le polyvinylsiloxane) pour son aptitude particulière à absorber la chaleur, limitant de ce fait l’agression pulpaire [³, ²¹ -²³] (^fig. 13).

Prise d’empreinte

Quelles incidences ?

Lors de la prise d’empreinte, les irritations pulpaires peuvent être en rapport avec le matériau ou la technique utilisée.

Technique d’empreinte

La prise d’empreinte par la méthode de la wash technique provoque parfois des pressions importantes dues à la compression du matériau de basse viscosité ; l’effet ventouse rencontré lors de la désinsertion du porte-empreinte après prise du matériau peut également provoquer un déplacement des noyaux odontoblastiques [⁷, ²³, ²⁴].

Matériaux à empreinte

Les matériaux à empreinte peuvent avoir une action irritante sur trois plans : chaleur, pression, pH (acidité) :

• les hydrocolloïdes irréversibles ne présentent aucun danger pour la pulpe [⁷].

• les élastomères ne présentent pas d’effet nocif particulier vis-à-vis du tissu pulpaire ;

• les pâtes thermoplastiques sont rejetées car leurs intervalles de fusion (52 et 56 °C) peuvent provoquer des lésions irréversibles.

Comment prévenir ?

Il faut :

• choisir des matériaux dont la mise en œuvre est réalisée à température ambiante ;

• éviter les matériaux à réaction de prise exothermique ;

• sceller préalablement les canalicules dentinaires pour éviter les agressions chimiques ;

• opter pour les techniques en un seul temps non compressives [²³, ²⁴].

Assemblage de la prothèse définitive

Quelles incidences ?

Les matériaux de fixation sont variables selon les situations cliniques. Divers ciments de scellement ou produits de collage peuvent être utilisés, ils ne sont pas tous compatibles avec la vitalité pulpaire.

Mise en place des pièces prothétiques

La mise en place des pièces prothétiques est génératrice de pression [²³].

Scellement

Ciments à l’oxyphosphate de zinc

Le ciment au phosphate de zinc peut provoquer de sévères réactions pulpaires à cause de son pouvoir irritant dû à son exothermie de prise et à son pouvoir de libération d’ions hydrogène. Au moment de l’insertion en bouche, le mélange présente un pH de 3,5 à viscosité normale et n’atteint une valeur de neutralité qu’au bout de 24 à 48 heures. Selon Bartala [²⁵], l’acidité de ces ciments au moment de leur prise est susceptible de déclencher une nécrose pulpaire, particulièrement dans le cas de préparations profondes. Ces ciments doivent être réservés aux préparations superficielles préalablement protégées par un vernis [²³, ²⁴, ²⁶].

Ciments polycarboxylates

Ces ciments présentent une adhésion intrinsèque aux tissus dentaires : ils se lient à la dentine par chélation. En dépit de leur propriété adhésive intéressante, leurs caractères mécaniques, insuffisants, les rendent inaptes au scellement permanent.

Ciments verre ionomère

Les ciments verre ionomère ont des propriétés appréciables d’adhésion et de biocompatibilité. Toutefois, les ciments verre ionomère traditionnels sont très sensibles à l’humidité et leur solubilité s’accentue au cours de leur durcissement. Ils doivent être maniés avec précautions afin d’éviter une réaction pulpodentinaire [²⁴, ²⁶, ²⁷].

Collage

Le collage des prothèses fixées augmente la pérennité de l’ensemble dento-prothétique, et ce grâce à la bonne qualité de son joint. En effet, le joint réalisé par les colles est résistant à l’hydrolyse et il est donc moins sujet à la percolation marginale, source d’infiltrations et de colonisation bactérienne. Toutefois, les colles posent un problème de double interface dent/prothèse [²⁴, ²⁶] :

• au niveau de la dent. Les produits de mordançage sont généralement irritants vis-à-vis de la pulpe et doivent être éliminés scrupuleusement après application. Les adhésifs utilisés actuellement lors des techniques de collage permettent de colmater les tubules dentinaires par formation d’une couche hybride, ce qui empêche une éventuelle colonisation bactérienne ;

• au niveau de l’intrados de l’élément prothétique. Les colles photopolymérisables permettent une polymérisation plus complète au niveau des bords mais avec des risques de tension entre les zones exposées et non exposées à la lumière. Cela entraîne, d’une part, un défaut de polymérisation en profondeur avec un risque de toxicité pulpaire par le monomère libre et, d’autre part, des contraintes internes dans le matériau de collage pouvant occasionner des fractures, donc une diminution de la résistance mécanique.

Comment prévenir ?

Il faut :

• proscrire le ciment phosphate de zinc pour les dents pulpées [²⁶] ;

• utiliser de préférence les ciments verre ionomère modifiés par adjonction de résine dans des conditions de siccité optimales (^fig. 14) ;

• protéger le joint de ciment contre l’humidité par l’application d’un vernis, surtout lorsqu’il s’agit d’un ciment verre ionomère traditionnel ;

• respecter les impératifs de collage et le mode d’emploi de chaque produit. En effet, si les dernières générations des colles automordançantes et autoadhésives offrent un protocole plus rapide qu’avant, le champ opératoire et la manipulation imposent d’être rigoureux ;

• quel que soit le ciment, respecter les précautions suivantes :

- appliquer le ciment sur la dentine et au niveau de l’intrados pour éviter la formation des bulles d’air propices à la prolifération bactérienne (^fig 15 et ¹⁶),

- appliquer une pression contrôlée lors de l’insertion pour obtenir un bon joint dento-prothétique et éviter la surpression au niveau des canalicules dentinaires consécutive aux insertions trop brutales (^fig. 17).

Phase postprothétique

Électrogalvanisme [26]

La présence de deux ou plusieurs métaux de nature différente en bouche entraîne, par l’intermédiaire de la salive agissant comme un électrolyte, l’apparition d’un courant galvanique. Ce courant peut, outre la sensation désagréable que ressent le patient, provoquer des ischémies capillaires au niveau pulpaire et parodontal.

Percolation marginale [22]

Malgré la fixation de la prothèse, toute contrainte thermique exercée sur le système dent-prothèse engendre, au niveau des limites, un déplacement de fluides, conséquence des différences de coefficient d’expansion thermique entre les tissus dentaires et les matériaux constituant le moyen d’ancrage. Les bactéries ainsi véhiculées jusqu’à l’espace entre surface dentinaire et intrados prothétique peuvent gagner ensuite les tubules dentinaires et remettre en cause la vitalité du tissu pulpaire.

Défauts occlusaux [10]

Les défauts occlusaux peuvent avoir, à long terme, une évolution morbide pour la pulpe. Lorsqu’ils sont associés à une inflammation, elle-même le plus souvent liée à la plaque bactérienne, ils engendrent des lésions parodontales qui peuvent être à l’origine d’une atteinte pulpaire. Les parafonctions, favorisées par l’inconfort occlusal, sont également un facteur aggravant.

Descellement-décollement [²⁵, ²⁶]

Le descellement ou le décollement, même partiel, de la prothèse fixée peut remettre en cause la vitalité pulpaire car il peut passer inaperçu, notamment dans le cas de ponts à plusieurs piliers. Les micro-organismes et les liquides peuvent ainsi pénétrer sans limite au niveau des tubules dentinaires et agresser la pulpe.

Chocs thermiques [24]

Les métaux allient une conductibilité thermique très importante à une lenteur de dissipation de la chaleur. Par conséquent, l’intensité des chocs thermiques sera considérablement accentuée et de surcroît durable.

Comment prévenir ?

Il faut :

• éviter d’associer deux métaux de nature différente en bouche ;

• respecter l’occlusion lors de la réalisation de la prothèse ;

• donner au patient des conseils postprothétiques concernant :

- l’hygiène,

- le danger des variations thermiques sur la pérennité de la prothèse,

- la nécessité d’une consultation en urgence lors du descellement de la prothèse.

Conclusion

La réalisation d’une prothèse fixée, au cours de ses phases per et postprothétique, peut donner lieu à des agressions pulpaires. Si chacune des agressions, prise isolement, ne peut être à l’origine de graves altérations de la pulpe, leur accumulation peut, en revanche, occasionner une nécrose pulpaire et donc un échec de la prothèse sur la dent pulpée.

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