Coiffes pédodontiques préformées en zircone : une option esthétique pour la restauration des molaires temporaires délabrées

La restauration des molaires temporaires fait partie de la pratique courante en odontologie pédiatrique. Pour cela, il est possible d’utiliser un matériau de restauration coronaire (amalgame, ciment verre ionomère, composite) ou de réaliser une coiffe pédodontique préformée. Le choix entre ces différentes solutions thérapeutiques se fait en fonction du degré d’atteinte tissulaire, de l’âge du patient (et donc du temps résiduel sur l’arcade de la dent à restaurer), de son risque carieux et de sa coopération [¹-³]. Dans les cas de délabrement coronaire important chez un jeune enfant ayant un risque carieux élevé, le choix de la coiffe pédodontique préformée est recommandé. Le gold standard est encore, à l’heure actuelle, la coiffe pédodontique préformée métallique en nickel-chrome. Cette restauration est facilement réalisable et présente une bonne pérennité [⁴, ⁵]. Son inconvénient majeur réside dans son aspect inesthétique. Depuis plusieurs années sont apparues des coiffes pédodontiques esthétiques. Au départ, il s’agissait de coiffes métalliques partiellement ou complètement recouvertes par un matériau de type résine [⁶]. Dernièrement, plusieurs fabricants ont mis au point des coiffes en zircone (EZ-Pedo, Nu-Smile, Kinder Crown…). L’objectif de cet article est de présenter les coiffes en zircone EZ-Pedo, d’aborder leur protocole de réalisation au niveau des molaires temporaires et de discuter des avantages et des limites de ces restaurations.

Caractéristiques des coiffes EZ-Pedo

EZ-Pedo est le premier fabricant qui a proposé des coiffes pédodontiques préformées en zircone. Il en a créé pour les incisives et pour les molaires temporaires. Ces coiffes sont usinées. Elles sont entièrement en zircone qui est un matériau biocompatible et autoclavable. Leur intrados n’est pas lisse : il présente des rainures sur les faces occlusale et axiale. Cette géométrie particulière permet d’augmenter la rétention et d’amortir les contraintes.

Les coiffes EZ-Pedo sont disponibles en une seule teinte. Il existe 6 tailles différentes pour chaque molaire en fonction de la largeur mésio-distale (^fig. 1). Afin de répondre à toutes les situations cliniques, il existe pour les premières molaires temporaires, 6 tailles supplémentaires dites « prime » (^fig. 2). Ces coiffes ont la même largeur mésio-distale que leur homologue « non prime » mais elles ont une largeur vestibulo-linguale et une hauteur occluso-cervicale plus grandes.

Protocole de réalisation

Choix de la coiffe

La coiffe est choisie selon la largeur mésio-distale de la dent à restaurer. Pour les premières molaires temporaires, la largeur vestibulo-linguale est aussi à prendre en considération.

Taille de la dent

La préparation de la dent se décompose en quatre étapes. Un tutoriel (vidéo sur un modèle pédagogique) est disponible sur le site d’EZ-Pedo. Le fabricant propose un kit de fraises adaptées pour la préparation. Les fraises 001, 002 et 004 pourront être utilisées pour la préparation des molaires temporaires. Le cas illustré ici est la réalisation d’une coiffe en zircone sur une 75 après la réalisation d’une pulpotomie (^fig. 3).

Étape 1 : préparation occlusale

Une mise à plat de la face occlusale est réalisée à l’aide d’une fraise cylindrique ou de la fraise préconisée par le fabricant. La crête marginale des dents adjacentes peut servir de repère, de guide de réduction, afin de réaliser une réduction occlusale de 2 mm (^fig. 4 et ⁵).

Étape 2 : préparation périphérique

Les faces vestibulaire, linguale et proximales sont réduites de 0,75 à 1,5 mm. La fraise est positionnée selon l’axe longitudinal de la dent et un congé juxta-gingival est réalisé sur tout le pourtour de la dent (^fig. 6 et ⁷).

Étape 3 : préparation intrasulculaire

Il s’agit de rogner le congé réalisé durant l’étape précédente. Pour cela, il faut positionner une fraise Fis L sur la partie interne du congé et réaliser un mouvement vers le bas afin de créer une tranchée. Le congé va ainsi petit à petit se fracturer. La préparation sera alors infragingivale et la dent sera de dépouille (^fig. 8 à ¹⁰).

Étape 4 : finitions

Les angles vifs sont arrondis.

Ajustage de la coiffe

La coiffe en zircone n’est pas flexible et ne se déforme pas comme une coiffe préformée métallique. Son adaptation doit être passive. L’essayage est réalisé sans forcer sinon, il y a un risque de la fracturer.

La coiffe peut être retouchée sur le pourtour cervical à l’aide d’une fraise diamantée bague rouge, sur turbine et sous irrigation, cela afin de permettre sa bonne intégration dans le plan d’occlusion. Les faces proximales et occlusale ne doivent pas être retouchées car cela risquerait de fragiliser la coiffe. Celle-ci doit se positionner en situation légèrement infragingivale et ne doit pas interférer quand le patient est en occlusion (^fig. 11 à ¹³).

Scellement

Il faut obtenir une hémostase gingivale et nettoyer la dent de tout résidu sanguin.

Il convient de nettoyer la coiffe avec de l’alcool puis de la rincer à l’eau et de la sécher.

Le scellement est réalisé à l’aide d’un ciment verre ionomère de scellement. La coiffe est entièrement remplie de ciment de scellement puis insérée en bouche. Les excès de ciment sont ensuite retirés.

Discussion

D’un point de vue pratique, comme pour toute nouvelle technique, il faut un temps d’adaptation pour être à l’aise avec la mise en place d’une coiffe en zircone. La préparation de la dent est plus longue que lors de la réalisation d’une coiffe métallique. Une bonne coopération du patient est indispensable. Par ailleurs, la préparation intrasulculaire est une étape clé et primordiale pour la bonne mise en place de la coiffe. Cette étape est délicate à réaliser. L’utilisation d’un écarteur de Zekrya (Zekrya Gingival Protector, Dentsply) (^fig. 14) facilite cette phase. Il permet d’être moins iatrogène pour la gencive et d’avoir une meilleure visibilité. La préparation de la dent pour une coiffe en zircone est aussi plus délabrante que pour la réalisation d’une coiffe en nickel-chrome. Au niveau des molaires temporaires, vu la faible épaisseur de l’émail et de la dentine, il semble plus raisonnable de réaliser ce type de restauration uniquement après traitement pulpaire (pulpotomie ou pulpectomie).

D’un point de vue esthétique, les coiffes postérieures EZ-Pedo s’intègrent bien dans la cavité buccale des jeunes patients aussi bien en termes de morphologie coronaire que de teinte. Elles passent inaperçues aux yeux de l’entourage. L’objectif d’une restauration esthétique est atteint. De plus, nous n’avons pas encore observé de descellement de ces coiffes zircone ou de fracture. La zircone semble donc régler le problème de fracture de la facette esthétique que l’on rencontrait avec les coiffes métalliques recouvertes [⁷].

D’un point de vue biologique, avec plus de 1 an de recul pour certains cas, nous avons observé une bonne tolérance au niveau parodontal (absence d’inflammation gingivale) (^fig. 15) et aucune usure iatrogène de la dent antagoniste (dans les cas de restauration unitaire).

Conclusion

Les coiffes pédodontiques en zircone sont une solution intéressante pour la restauration des molaires temporaires délabrées. Leur intégration est bonne et elles ne semblent pas avoir d’effets collatéraux négatifs sur la santé gingivale ou sur une usure dentaire. Elles ont certes un coût plus important pour le praticien (plus chères à l’achat qu’une coiffe pédodontique préformée) et pour le patient (acte hors nomenclature) mais elles constituent une solution à la fois esthétique et fonctionnelle. Cette solution peut être intégrée à l’arsenal thérapeutique du praticien tout en gardant à l’esprit qu’une évaluation sur le long terme de ces restaurations est encore nécessaire.

Bibliographie

• [1] American Academy of Pediatric Dentistry, Clinical Affairs Committee-Restorative Dentistry Subcommittee. Guideline on pediatric restorative dentistry. Pediatr Dent 2012;34:173-180.
• [2] Courson F, Joseph C, Servant M, Blanc H, Muller-Bolla M. Restauration des dents temporaires. Encycl Med Chir Médecine buccale 2009:28-725-F-10.
• [3] Yengopal V, Harneker SY, Patel N, Siegfried N. Dental fillings for the treatment of caries in the primary dentition. Cochrane Database Syst Rev 2009;2:CD004483.
• [4] Attari N, Roberts JF. Restoration of primary teeth with crowns : a systematic review of the literature. Eur Arch Paediatr Dent 2006;7:58-63.
• [5] Innes NP, Ricketts DN, Evans DJ. Preformed metal crowns for ­decayed primary molar teeth. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD005512
• [6] Leith R, O’Connell AC. A clinical study evaluating success of 2 commercially available preveneered primary molar stainless steel crowns. Pediatr Dent 2011;33:300-306.
• [7] Ram D, Fucks AB, Eidelman E. Long-term clinical performance of esthetic primary molar crowns. Pediatr Dent 2003;25:582-584.