Conserver ou extraire : où est la sagesse ?
CHIRURGIE
Anne-Cécile BECMEUR* Maud SKINAZI** Marc BARANES*** Florian LAURENT****
*Spécialiste qualifiée en chirurgie orale
Ancienne interne, ancienne AHU
Exercice libéral (Saint-Mandé)
**Spécialiste qualifiée en orthopédie
dento-faciale
Ancienne interne
Exercice libéral (Nogent-sur-Marne)
***Spécialiste qualifié en chirurgie orale
Ancien interne, ancien AHU
Exercice libéral (Saint-Mandé)
****Ancien AHU
Exercice libéral (Igny)
Que la dent de sagesse en soit au stade de germe, en désinclusion ou déjà en place sur l’arcade, la question de la conserver ou non se pose très fréquemment au cabinet dentaire.
Cet article présente les situations pour lesquelles l’extraction des dents de sagesse est indiquée ou tout du moins justifiée. On peut ainsi différencier trois groupes d’indications : pathologiques, orthodontiques et prophylactiques.
L’ébauche des dents de sagesse apparaît autour de la cinquième année et la formation est plus étalée dans le temps que pour les autres dents. En moyenne, le début de la calcification coronaire se fait entre 8 et 10 ans et la couronne est achevée entre 12 et 16 ans. L’âge d’éruption se situe entre 15 et 21 ans tandis que l’édification radiculaire se termine avec la fermeture apicale des racines entre 18 et 25 ans [1]. Cette variabilité de formation et d’évolution corrélée au potentiel de croissance mandibulaire, lui aussi variable en fonction des patients, rend le pronostic d’évolution difficile à réaliser.
La troisième molaire est, selon Darwin, une dent en voie de disparition. Même si cette idée n’est pas partagée par tous, les pathologies que cette dent est susceptible d’occasionner au cours de son évolution restent un motif fréquent de consultation. L’insuffisance d’espace dans la zone rétromolaire résulte de la diminution progressive du développement de la mandibule au cours de l’évolution phylogénétique. Ce phénomène est responsable des situations pathologiques observées.
De ce fait, les dents de sagesse rencontrent fréquemment des difficultés d’évolution. Les troisièmes molaires mandibulaires représentent ainsi environ 60 % de l’ensemble des dents incluses, retenues ou enclavées et de 15 à 25 % d’entre elles seraient incluses, retenues ou enclavées [2].
Malgré cette situation clinique fréquente, il est parfois difficile pour le praticien de se prononcer objectivement entre la conservation ou l’extraction des dents de sagesse. On observe ainsi une importante variabilité entre les praticiens avec des stratégies thérapeutiques allant de l’extraction précoce systématique à la conservation « jusqu’au-boutiste ».
Les dernières recommandations françaises sur ce sujet ont été éditées en 1997 par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) [2]. Compte tenu de l’ancienneté de ces recommandations et dans l’attente d’un consensus sur le sujet, cet article se propose de présenter les principales indications d’extraction des dents de sagesse en détaillant des outils permettant au praticien d’évaluer le potentiel d’évolution d’une dent de sagesse mandibulaire et, ainsi, d’anticiper sa potentielle inclusion.
Indications pathologiques d’extraction des dents de sagesse
Pathologies inflammatoires et infectieuses
Atteinte carieuse ou parodontale
L’indication d’extraction de la dent de sagesse peut être posée si celle-ci présente une lésion carieuse importante ou si elle est à l’origine d’une lésion carieuse de la deuxième molaire.
Lorsque la troisième molaire est en malposition, les difficultés de brossage et l’accumulation de plaque favorisent le développement de la carie. Lorsque la malposition ne permet pas de réaliser un soin efficace et pérenne, il est préférable de l’extraire.
Dans certains cas, la lésion carieuse est trop importante et impose une biopulpectomie. Si la position de la dent de sagesse ou l’ouverture buccale ne permet pas le passage des instruments adaptés, l’extraction est également indiquée.
Lorsque la dent de sagesse mandibulaire est mésio-versée, il est fréquent d’observer une carie sur la face distale de la deuxième molaire mandibulaire (fig. 1 et 2). Dans cette situation, il est nécessaire d’extraire la dent de sagesse afin de soigner la deuxième molaire lorsque cela est encore possible.
De la même façon, une malposition de la dent de sagesse peut être à l’origine d’une lyse osseuse en distal de la deuxième molaire responsable d’une poche parodontale et d’une mobilité de cette dent. Si la situation ne peut pas être stabilisée avec une thérapeutique parodontale et que le patient ne peut pas assurer le nettoyage de cet espace interdentaire, il est nécessaire d’extraire la dent de sagesse pour préserver la deuxième molaire.
Péricoronarite
Il s’agit d’un accident d’éruption qui survient généralement pendant la période d’évolution physiologique des dents de sagesse. Elle est rencontrée le plus fréquemment chez le sujet de 17 à 25 ans et concerne principalement les dents de sagesse mandibulaires lorsque le sac péricoronaire est en communication avec la cavité buccale.
La péricoronarite démarre par une forme congestive inflammatoire (fig. 3). Les signes cliniques sont classiquement des douleurs spontanées de la région rétromolaire inférieure parfois accompagnées d’un léger trismus. L’examen endobuccal révèle une muqueuse rouge, œdématiée autour de la dent de sagesse enclavée, avec un capuchon muqueux rompu. Des adénopathies sous-mandibulaires peuvent être présentes sans atteinte de l’état général (fièvre, asthénie).
L’évolution de la péricoronarite congestive est souvent favorable avec un traitement antalgique et antiseptique. La dent de sagesse peut ensuite faire son éruption.
Généralement, lorsque l’espace rétromolaire est insuffisant pour permettre une évolution complète de la dent de sagesse en désinclusion, la péricoronarite récidive. Dans cette situation il est indiqué d’extraire la dent de sagesse.
La phase congestive peut évoluer et passer à une phase suppurée. Cette évolution est marquée par des douleurs plus intenses qui irradient vers l’oreille et deviennent insomniantes. Un trismus serré, une gêne à la mastication et une dysphagie peuvent alors y être associés. La palpation de la muqueuse recouvrant la dent de sagesse est extrêmement douloureuse et fait sourdre un liquide purulent. Des adénopathies sous-mandibulaires sont toujours présentes et une atteinte de l’état général peut survenir.
La péricoronarite suppurée nécessite un traitement antibiotique, antalgique et antiseptique. La survenue d’une péricoronarite suppurée indique l’extraction de la dent de sagesse.
Kyste dentigère ou kyste folliculaire
Ce type de kyste se développe principalement au niveau de la dent de sagesse mandibulaire. Sa découverte est souvent fortuite ou révélée par une complication infectieuse. Le kyste fait son apparition lorsque le germe est dystopique ou ectopique et qu’un obstacle entrave son évolution.
Radiologiquement, le kyste dentigère est bien reconnaissable au stade précoce de son développement en raison de son implantation caractéristique à la limite émail-cément (fig. 4 et 5).
La présence de ce type de kyste autour de la dent de sagesse impose son extraction. En cas d’abstention thérapeutique, le kyste augmentera de taille, ce qui provoquera à plus ou moins long terme une perte osseuse et des complications infectieuses.
Kyste marginal ou kyste marginal postérieur
Le kyste marginal se développe à partir du sac péricoronaire d’une dent vivante en cours d’éruption (fig. 6 et 7). Radiologiquement, il donne une image claire en forme de croissant, bien circonscrite par un liseré d’ostéocondensation pouvant être en position mésiale ou distale.
Tout comme pour le kyste dentigère, la présence d’un kyste marginal nécessite l’extraction de la dent de sagesse. L’évolution de ce type de kyste peut être, dans les cas extrêmes et exceptionnels, à l’origine d’une fracture de l’angle mandibulaire du fait d’une perte osseuse importante (fig. 8).
Pathologies tumorales
Améloblastome
L’améloblastome est une tumeur épithéliale bénigne d’origine dentaire. Son aspect radiologique est caractéristique avec une image multiloculaire envahissant l’angle mandibulaire, le ramus ou le corps mandibulaire avec un aspect aréolaire en bulles de savon. Sa découverte est le plus souvent fortuite.
Néanmoins, cette image typique n’est pas systématique. N’importe quelle lésion radio-claire des maxillaires peut en réalité révéler un améloblastome atypique (fig. 9). C’est pourquoi toute lésion kystique bénéficie systématiquement d’un examen histologique pour écarter ce type de lésion ou un autre type de tumeur bénigne ou maligne.
Kératokyste
L’examen histologique systématique des lésions intra-osseuses peut révéler la présence de lésions tumorales autres que l’améloblastome. Ainsi, un kyste ayant un aspect de kyste marginal postérieur peut se révéler être un kératokyste, lésion fortement récidivante.
Névralgies et otalgies
Bien que ce phénomène soit peu fréquent et rarement décrit dans la littérature scientifique, une malposition des dents de sagesse, qu’elle soit maxillaire ou mandibulaire, peut entraîner des névralgies et/ou des otalgies.
Après avoir éliminé les autres causes possibles de ces douleurs notamment par une consultation spécialisée (ORL, neurologue…), les dents de sagesse sont extraites et l’évolution des douleurs est surveillée.
Troubles de l’articulation temporo-mandibulaire
Il n’existe aucun argument scientiÞque prouvant la relation de cause à effet entre la présence d’une troisième molaire mandibulaire retenue et l’existence d’un trouble de l’articulation temporo-mandibulaire.
Néanmoins, la pression d’éruption des dents de sagesse, surtout lorsqu’elles sont en position mésio-versée, peut être à l’origine de rotations et de chevauchements au niveau des secteurs molaires, voire prémolaires. Ces modifications sont susceptibles d’entraîner des prématurités occlusales pouvant elles-mêmes provoquer un trouble de l’articulation temporo-mandibulaire.
Lorsque l’analyse occlusale confirme l’apparition de prématurités postérieures associées à des dents de sagesse incluses mésio-versées et en l’absence d’une autre cause, l’avulsion de la dent de sagesse incriminée peut être justifiée.
Indications d’extraction pour raisons orthodontiques
L’orthodontiste est le premier prescripteur de l’extraction des troisièmes molaires. En effet, il suit les patients après le traitement orthodontique, pendant la période de contention, afin de s’assurer de la stabilité du traitement. Cette phase de contention chez l’adolescent correspond à la période pendant laquelle les dents de sagesse évoluent.
Par ailleurs, les dents de sagesse étant souvent mises en cause lors d’une récidive après un traitement orthodontique, l’avis de l’orthodontiste est fréquemment sollicité sur ce sujet.
Enfin, l’orthodontiste peut être amené à décider de l’extraction ou, au contraire, de la conservation des dents de sagesse dans son plan de traitement afin de traiter la malocclusion.
Problème d’évolution de la deuxième molaire mandibulaire
Lorsque la deuxième molaire n’évolue pas correctement, il s’agit le plus souvent, d’une malposition de cette dent en version mésiale. Elle est alors bloquée sous le bombé de la dent de 6 ans, empêchant de ce fait son éruption.
Cette situation est fréquente et ne peut se résoudre naturellement. Le pronostic de tout le bloc molaire peut alors être mis en jeu.
La thérapeutique à adopter est d’extraire le germe de la dent de sagesse et de réaliser une légère luxation chirurgicale de la couronne de la deuxième molaire afin de redresser son axe. La mise en place sur l’arcade peut parfois nécessiter un dispositif orthodontique (fig. 10 à 12).
Classe II thérapeutique
Dans certains cas de classe II dentaire (unilatérale ou bilatérale), l’orthodontiste peut s’orienter vers la réalisation d’une classe II thérapeutique. Celle-ci consiste à obtenir une classe II molaire d’Angle d’une valeur de 6 mm (fig. 13 et 14). On retrouve la classe II thérapeutique dans deux situations :
• dans le cas d’un surplomb augmenté et d’une proalvéolie maxillaire, l’orthodontiste peut décider d’extraire une dent du côté de la classe II (le plus souvent une première prémolaire). On obtient alors une classe I canine ;
• dans le cas d’une agénésie maxillaire, l’orthodontiste peut décider de garder ouvert ou de fermer l’espace de la dent manquante. Dans le cas d’une fermeture, la situation est la même que précédemment et une classe II thérapeutique est réalisée.
Dans une classe II thérapeutique, la relation molaire obtenue permet en général la conservation des dents de sagesse maxillaires par libération d’espace en postérieur. Si l’espace rétromolaire mandibulaire est insuffisant, seules les dents de sagesse mandibulaires sont extraites.
Protocoles ortho-chirurgicaux
Au cours de certaines ostéotomies mandibulaires, le trait d’ostéotomie se trouve au niveau de l’angle goniaque. Afin de ne pas risquer une fracture de la mandibule au cours du clivage ou en période postopératoire, le chirurgien peut indiquer les extractions des dents de sagesse mandibulaires. En fonction du chirurgien et de la situation clinique, ces extractions sont réalisées soit dans le même temps opératoire que l’ostéotomie, soit 6 mois avant afin d’obtenir la cicatrisation de l’alvéole [3, 4].
Prévention de l’encombrement incisif mandibulaire ?
Les patients accusent souvent leurs dents de sagesse d’être à l’origine d’un encombrement incisif et d’une récidive orthodontique. Il s’agit d’un sujet largement abordé et très polémique.
À ce jour, il existe des preuves fiables [5] démontrant que les extractions prophylactiques des troisièmes molaires incluses asymptomatiques chez les adolescents ne réduisent pas ni ne préviennent l’encombrement incisif mandibulaire tardif.
Certaines modifications physiologiques peuvent expliquer la survenue d’un encombrement incisif progressif au cours de la vie : la dérive mésiale des dents qui entraîne une diminution de la longueur de l’arcade, la fragilisation du support parodontal, l’instabilité occlusale ainsi que les modifications fonctionnelles oro-faciales.
Ainsi, la présence ou l’absence des dents de sagesse mandibulaires n’influe en rien sur la survenue d’un encombrement incisif mandibulaire. L’utilisation d’une contention orthodontique (contention collée, gouttière…) est largement répandue pour pérenniser l’alignement incisif et lutter contre les modifications décrites ci-dessus.
Indications « prophylactiques » d’extraction des dents de sagesse
Comme cela a été évoqué précédemment, les études scientifiques montrent que l’avulsion des dents de sagesse ne prévient pas la survenue d’un encombrement incisif. L’objectif des extractions « prophylactiques » est donc de prévenir la survenue d’une pathologie ou de limiter les risques chirurgicaux potentiels d’une extraction tardive.
En fin de croissance mandibulaire (18-22 ans)
Manque d’espace disponible pour l’évolution de la dent de sagesse mandibulaire
L’évolution phylogénétique de notre espèce montre une verticalisation du crâne entraînant une réduction de la branche horizontale de la mandibule. Cette évolution est à mettre en rapport avec les habitudes alimentaires qui ont, elles aussi, beaucoup évolué. Cela rejoint la théorie de la croissance des matrices fonctionnelles de Moss : la forme d’un organe est corrélée à sa fonction. En l’absence de fonction, un organe s’atrophie. Ainsi, les mâchoires de l’homme moderne sont moins développées que celles des hommes préhistoriques. L’étude des crânes de nos ancêtres montre moins de signes d’encombrement dentaire. Ils avaient, par ailleurs, de manière quasi systématique, les dents de sagesse en place sur l’arcade.
La mandibule est un os complexe tant par son ossification que par ses modifications morphologiques. Au niveau de la branche montante, un phénomène d’apposition osseuse en arrière et de résorption en avant crée progressivement de la place pour l’évolution de toutes les dents (fig. 15). Ce remodelage entraîne un allongement du corps de la mandibule. Cependant, la zone rétromolaire se remodelant tardivement, il n’est pas possible, chez le jeune enfant, de déterminer si les germes des dents de sagesse vont évoluer correctement ou non.
La capacité d’évolution des dents de sagesse mandibulaires va essentiellement dépendre du potentiel de croissance mandibulaire qui varie en fonction de l’âge, du sexe et de la typologie faciale du patient.
La croissance mandibulaire est globalement corrélée à la croissance staturale même si elle se poursuit après cette dernière. On observe un pic de croissance staturale péri-pubertaire aux alentours de 12-13 ans chez les filles et de 14-15 ans chez les garçons.
Ainsi, les hommes ont une croissance mandibulaire plus tardive que les femmes, jusqu’à 22 ans environ. Celle des femmes se termine vers 18 ans.
Concernant la typologie faciale, les patients présentant une malocclusion de classe III et des mandibules développées [6] ont un taux plus faible d’inclusion des troisièmes molaires que les patients présentant une classe II squelettique et dentaire avec un angle mandibulaire plus fermé [7].
Plusieurs indices et modèles ont été proposés pour prédire la capacité d’éruption des dents de sagesse mandibulaires. Même si ces modèles sont critiquables, notamment en ce qui concerne leur niveau de précision, ils donnent au praticien une « tendance globale » de l’espace disponible. Nous avons sélectionné le modèle d’Olive et Basford [8] qui peut facilement être utilisé au cabinet dentaire à partir d’une radiographie panoramique (fig. 16 à 18).
La racine de la dent de sagesse mandibulaire doit être édifiée aux deux tiers ou, au moins, à moitié pour déterminer si l’espace disponible est suffisant pour permettre son évolution.
Olive et Basford utilisent le calcul du SWR (space/width ratio) :
Si ce rapport (X) est inférieur à 1,2, il y a une forte probabilité d’inclusion.
Cette évaluation radiologique de l’espace disponible doit bien évidemment être corrélée à une évaluation clinique. Existe-t-il cliniquement de l’espace en postérieur de la deuxième molaire ?
Axe de la troisième molaire mandibulaire
Le modèle d’Hattab [9] utilise l’angle mesuré entre les axes passant par le milieu de la surface occlusale et la bifurcation radiculaire des deuxième et troisième molaires (fig. 19).
En fin de croissance (entre 18 et 21 ans), si l’angulation de la dent de sagesse mandibulaire est comprise entre 5 et 10°, on constate plus de 75 % de redressement total. À l’inverse, plus l’angle est important, moins le pourcentage de redressement est élevé et, donc, le risque d’inclusion grand.
Lorsque les deux tiers de la racine de la dent de sagesse mandibulaire sont édifiés, si la table occlusale de la troisième molaire mandibulaire est angulée à plus de 60° par rapport au plan d’occlusion de la première et de la deuxième molaire et qu’il y a une forte proximité avec les racines de la deuxième molaire, l’évolution de la dent de sagesse est compromise (fig. 20). L’extraction est justifiée.
De même, si la troisième molaire mandibulaire est totalement horizontale, l’avulsion est indiquée (fig. 21).
Après la phase de croissance mandibulaire (après 22 ans)
Absence de dent antagoniste
Les dents de sagesse sont les dents les plus concernées par l’agénésie. Celle-ci peut toucher les quatre dents de sagesse ou seulement certaines d’entre elles (fig. 22).
En l’absence d’antagoniste, si la dent de sagesse n’est pas en occlusion avec la deuxième molaire antagoniste, celle-ci poursuit son éruption au-delà du plan d’occlusion. Cette égression entraîne généralement des morsures jugales, une rétention alimentaire, des lésions carieuses ou un dysfonctionnement de l’appareil manducateur.
Ainsi, l’avulsion d’une dent de sagesse évoluée sans antagoniste, non calée et fortement égressée est justifiée afin de prévenir la survenue d’une pathologie.
Dent de sagesse évoluée en malposition et non fonctionnelle
L’avulsion d’une dent de sagesse évoluée en malposition et non fonctionnelle peut être justifiée afin de prévenir la survenue d’une des pathologies décrites dans la première partie de cet article.
Risque de fracture de l’angle de la mandibule
Les fractures de la mandibule sont relativement fréquentes ; 40 % d’entre elles concernent la région angulaire et les sujets les plus touchés ont entre 16 et 30 ans [10].
De nombreux auteurs soutiennent que les patients possédant des troisièmes molaires inférieures incluses sont plus sujets à une fracture de l’angle mandibulaire que les autres. Cette augmentation du risque de fracture s’explique, selon Hanson et al. [10], par le fait que ces dents occupent un espace osseux et affaiblissent donc l’angle mandibulaire en diminuant la résistance de cette région. Leur extraction permettrait une formation osseuse dans l’alvéole renforçant l’os. En se fondant sur cette hypothèse, la prévention des fractures de l’angle mandibulaire peut justifier l’avulsion des troisièmes molaires incluses (surtout chez les jeunes adultes sportifs) (fig. 23).
Dent de sagesse incluse asymptomatique
La présence d’une dent de sagesse totalement incluse dans l’os (donc sans risque de communication avec la cavité buccale) et complètement asymptomatique, doit conduire le praticien à évaluer le rapport bénéfice/risque concernant sa conservation ou son extraction.
Dans cette situation, si aucune des pathologies décrites précédemment n’est présente, que la dent de sagesse ne risque pas de créer une lésion de la deuxième molaire et que l’extraction présente des risques accrus de lésion des structures anatomiques environnantes, l’abstention et la surveillance sont recommandées.
En pratique quotidienne
Afin de décider de la conservation ou non des dents de sagesse, le chirurgien-dentiste peut s’appuyer sur l’âge du patient et sur l’analyse de la radiographie panoramique.
Avant 15 ans
La radiographie panoramique permet de confirmer la présence ou l’absence des germes des dents de sagesse.
L’extraction des dents de sagesse est justifiée dans les situations suivantes :
• existence d’une manifestation pathologique ;
• traitement orthodontique nécessitant l’extraction des dents de sagesse.
Afin de faciliter l’intervention, les dents de sagesse sont idéalement extraites lorsque le tiers radiculaire est édifié.
En dehors de ces deux situations, une surveillance clinique et radiologique est mise en place.
De 16 à 22 ans
La radiographie panoramique permet d’évaluer la position de la dent, son orientation et l’espace disponible.
L’extraction des dents de sagesse est justifiée dans les situations suivantes :
• existence d’une manifestation pathologique ;
• pour des racines édifiées au moins de la moitié :
– si l’espace disponible pour l’évolution n’est pas suffisant (en prenant en compte l’âge, le sexe et la typologie faciale du patient),
– si l’axe de la dent de sagesse est défavorable.
En dehors de ces situations, l’extraction systématique des dents de sagesse n’est pas justifiée.
Que ce soit pour faciliter le geste chirurgical ou pour limiter les suites opératoires du patient, il est souhaitable d’intervenir lorsque les deux tiers de la racine sont édifiés. Les risques de lésion des éléments anatomiques environnants, notamment du nerf alvéolaire inférieur, sont en général réduits lorsque les racines ne sont pas totalement édifiées (fig. 24 à 27).
En cas de doute, le chirurgien-dentiste traitant peut prendre un avis orthodontique.
Chez l’adulte
La radiographie panoramique permet d’évaluer la position de la dent, son orientation et les rapports avec les structures anatomiques environnantes, notamment le nerf alvéolaire inférieur.
La présence d’une manifestation pathologique justifie l’extraction.
La décision d’une extraction prophylactique chez l’adulte doit prendre en compte le rapport bénéfice/risque, notamment les risques de lésion du nerf alvéolaire inférieur et les difficultés opératoires liées à une potentielle ankylose.
Bibliographie
- [1] Brocheriou C, De Roquancourt A. Anatomie pathologique dentaire et stomatologique. Paris: CdP, 1995.
- [2] ANAES. Indication et non-indication de l’avulsion des troisièmes molaires mandibulaires. Saint-Denis-la-Plaine: ANAES, 1997.
- [3] Colelia G, Giudice A. The timing of third molar removal in patients undergoing a bilateral sagittal split osteotomy. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:975-976.
- [4] Mehra P, Castro V, Freitas RZ, Wolford LM. Complications of the mandibular sagittal split ramus osteotomy associated with the presence or absence of third molars. J Oral Maxillofac Surg 2001;59: 854-858.
- [5] Weyant R. No evidence to support removal of asymptomatic impacted third molars in adolescents or adults. J Evid Based Dent Pract 2007;7:108-109.
- [6] Silling G. Developpement and eruption of the mandibular third molar and its response to orthodontic therapy. Angle Orthod 1973;43:271-278.
- [7] Richardson ME. The etiology and prediction of mandibular third molar impaction. Angle Orthod 1977;47:165-172.
- [8] Olive RJ, Basford KE. Transverse dento-skeletal relationships and third molar impaction. Angle Orthod 1981;51:41-47.
- [9] Hattab FN. Positional changes and eruption of impacted mandibular third molars in young adults. A radiographic 4-year follow-up study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;84: 604-608.
- [10] Hanson BP, Cummings P, Rivara FP, John MT. The association of third molars with mandibular angle fractures: a meta-analysis. J Can Dent Assoc 2004;70: 39-43.