Réalisation des cavités d’accès au travers des restaurations prothétiques : pourquoi s’en priver ?

La première de ces étapes consiste en la réalisation d’une cavité d’accès aux objectifs bien codifiés. Cependant, certaines indications des traitements concernent des dents porteuses de restaurations prothétiques. Classiquement, la dépose de ces dernières est programmée afin de réaliser une reconstitution pré-endodontique, à présent codifiée dans la classification commune des actes médicaux (CCAM) – ciment verre ionomère, bague de cuivre, couronnes provisoires scellées définitivement afin de passer au travers. Néanmoins, après une telle dépose, cette étape ainsi que la pose du champ opératoire qui y est associée peuvent s’avérer complexes.

Il est possible de dissocier deux cas de figures :

• nécrose pulpaire secondaire d’une dent restaurée à pulpe initialement vitale (prothèse conjointe/onlay) ;

• indication de retraitement endodontique sur une dent restaurée et traitée endodontiquement (onlay/prothèse conjointe sans ancrage radiculaire/prothèse conjointe sur une dent avec ancrage radiculaire).

Il a été volontairement décidé, dans cet article, de se focaliser sur les reconstitutions périphériques du type couronne avec ou sans ancrage.

À ce jour, les reconstitutions adhésives partielles sur dents pulpées (composites directs, inlay/onlay/overlay en composite ou en céramique) occupent une place importante et grandissante dans l’activité des chirurgiens-dentistes. Cependant, le bilan biologique pulpaire peut parfois conduire à la nécrose de la dent restaurée. La réalisation du traitement endodontique au travers de cette reconstitution a minima puis de l’obturation de la cavité d’accès au composite avec un protocole de collage adapté semble être une solution pérenne au point de tenter à tout prix de conserver la vitalité des dents (^fig. 1 à ³).

Les objectifs de la cavité d’accès [⁴] sont les suivants :

• supprimer le plafond pulpaire ;

• visualiser les orifices canalaires en préservant le plancher pulpaire ;

• obtenir un accès direct des instruments ;

• réaliser un réservoir permanent pour les solutions d’irrigation ;

• assurer une bonne assise du pansement provisoire.

Les objectifs de la reconstitution pré-endodontique [⁴] sont les suivants :

• rendre plus facile la pose de la digue ;

• réaliser un réservoir de solution d’irrigation ;

• éviter les percolations liquidiennes et de flux salivaire dans la cavité d’accès ;

• faciliter la pose d’une restauration provisoire étanche en interséance ou avant le projet prothétique final ;

• obtenir des repères occlusaux fiables pour la longueur des instruments ;

• limiter les risques de fracture d’une dent très délabrée.

Tous ces objectifs de cavité d’accès et de reconstitution pré-endodontique peuvent être respectés tout en conservant les restaurations prothétiques.

Avantages et inconvénients de la conservation des restaurations prothétiques

Avantages :

• reconstitution pré-endodontique déjà faite et adéquate (sinon, elle est parfois complexe à réaliser) ;

• temporisation aisée pour le praticien ;

• confort et esthétique pour le patient sans modification prothétique ;

• installation du champ opératoire (digue) facilitée ;

• pour les bridges ou les couronnes solidarisées, inutile de déposer l’ensemble avec une temporisation souvent difficile associée à un risque de descellement (^fig. 4 et ⁵) ;

• en cas de fêlure/fracture, la fêlure peut parfois être visible au travers de la cavité d’accès et celle-ci peut être obturée temporairement dans l’attente de l’extraction associée à un plan de traitement de remplacement tandis que la dépose de la couronne aurait pu contraindre le praticien à ne pas pouvoir resceller la couronne (ou avec un descellement intempestif) et ainsi précipiter l’acte d’extraction (^fig. 6 à ⁹).

Inconvénients :

• exploration complexe des structures résiduelles nécessitant des aides optiques ;

• présence de caries potentielles sous la reconstitution prothétique (qui peuvent être obturées temporairement par voie interne si elles sont de petite étendue pour assurer l’étanchéité au cours du traitement endodontique et dans l’attente de la cicatrisation) ;

• absence possible d’étanchéité de la couronne en place ;

• fêlure au niveau des limites de la couronne potentiellement non visible ;

• axe couronne/racine modifié par l’axe de la restauration prothétique mise en place avec un risque de perforation ;

• analyse radiologique difficile du volume de la chambre pulpaire (cas des nécroses pulpaires) ;

• cavité d’accès souvent sombre à cause du métal de la couronne et des colorations des structures dentaires par les métaux ou les ciments endodontiques (^fig. 10) : les aides optiques (loupe et microscope) avec un bon éclairage sont ici un atout très précieux. À défaut les utilisations d’instruments rotatifs fibrés (éclairage intégré) seront très appréciées (^fig. 11 et ¹²).

L’argument souvent énoncé consistant à dire que le métal des couronnes ne permet pas l’utilisation du localisateur d’apex ne semble pas recevable. Pour éviter ce phénomène, on peut remplir la cavité d’accès de solution d’irrigation, placer la lime dans le canal puis sécher délicatement avec la soufflette la cavité d’accès pour éviter les interférences électriques. Au besoin, un ciment verre ionomère ou de la digue liquide peut être placé sur les limites métalliques de la cavité d’accès pour éviter ce phénomène.

Certains auteurs préconisent de mettre à plat les cuspides pour avoir des repères fiables pour la mesure de la longueur de travail. Cependant nous pensons que le relief des cuspides peut tout à fait permettre d’avoir ces repères fiables et donc qu’il n’y a pas besoin d’aplanir celles-ci sur les restaurations prothétiques.

Enfin, il sera toujours temps de déposer la restauration prothétique si cela s’avère nécessaire en cours de traitement.

Critère de conservation des restaurations prothétiques

Avant de poser l’indication de la conservation, il faut analyser :

• les limites à l’aide d’une sonde 17 pour en vérifier l’adaptation prothétique ;

• l’absence de carie importante visible radiologiquement au niveau des limites prothétiques ;

• l’absence de suspicion de fêlure au niveau des limites prothétiques ;

• la cause de l’échec du précédent traitement ou l’origine de la nécrose par manque d’étanchéité de la reconstitution coronaire.

Situations diverses

Avant de réaliser la cavité d’accès, il convient de bien préparer son traitement :

• le choix des fraises se fera en fonction du type :

– de la couronne (céramo-métallique, métallique ou céramo-céramique),

– de la céramique (zircone, céramique cosmétique feldspathique, céramique d’infrastructure infiltrée ou polycristalline),

– du métal (précieux, semi-précieux ou non précieux) ;

• le type d’ancrage, s’il y en a un, sera évalué (tenon du type screw-post, tenon préformé, inlay-core anatomique, tenon fibré, tenon en carbone). Cela permet d’anticiper la technique de dépose.

La technique de la réalisation de la cavité d’accès au travers de l’élément prothétique ne diffère pas de celle qui serait à mettre en œuvre pour la dépose de celui-ci (fraisage pour la dépose des couronnes, dépose des ancrages aux ultrasons).

Utilisation des fraises [6]

Le choix du type des fraises se fera en fonction du matériau :

• les fraises diamantées procèdent par abrasion et usure et seront surtout utilisées pour la céramique cosmétique et le composite ;

• les fraises spécifiques pour les céramiques d’infrastructure, notamment la zircone (ZR 680 ou 4ZR, Komet), qui présentent une dureté très élevée sont également efficaces sur les céramiques pressées ;

• les fraises transmétal en carbure de tungstène qui procèdent par découpe et arrachage sont adaptées à l’infrastructure métallique des couronnes, des inlay-cores et de l’amalgame.

Il existe un vaste choix de fraises transmétal. Certaines sont également indiquées pour fraiser la céramique en limitant les risques de fracture de celle-ci grâce à l’utilisation du carbure de tungstène, à la concentricité du mandrin et au dessin des lames (H4MC, Komet).

Certaines fraises sont à usage unique (Trihawk, EdentX) alors que d’autres sont stérilisables (H4MC, Komet ; gamme transmétal E05**, Dentsply-Maillefer).

Il convient néanmoins de garder en tête quelques règles pour l’utilisation optimale des fraises transmétal :

• à utiliser avec un contre-angle multiplicateur par 5 (bague rouge) et non une turbine afin d’obtenir un meilleur couple et donc une meilleure sensation tactile ;

• respecter les vitesses de rotation du fabricant souvent légèrement en dessous de la vitesse maximale du rotatif (160 000 tr/min) ;

• à l’inverse de ce que l’on pourrait penser, exercer une pression très légère (2 N, soit environ 200 g) sur la fraise afin de ne pas la ralentir, ne pas créer d’échauffement trop important et optimiser sa force de coupe ;

• assurer une irrigation très abondante sur les rotatifs ;

• utiliser des fraises à pointe travaillante, ce qui n’est pas le cas de toutes les fraises transmétal. En effet, lorsqu’on réalise une cavité d’accès aux dépens du métal, l’utilisation se fait essentiellement verticalement avec la pointe (et non avec un angle de 45° sur la tranche, qui est l’axe le plus efficace).

Utilisation des inserts ultrasonores

Il existe plusieurs gammes d’inserts ultrasonores destinés à l’endodontie. Une partie sera nécessaire pour la dépose des ancrages radiculaires et une autre à la finalisation de la cavité d’accès. Les kits EndoSuccess™ retraitement, d’Acteon (composé de 6 inserts : 2 diamantés, 3 lisses et 1 pour la dépose d’ancrage ETPR), Start-X de Dentsply-Maillefer (composé de 4 inserts à lames et 1 destiné à la dépose d’ancrage radiculaire) et EndoSuccess™ Canal access prep, d’Acteon (composé de 3 inserts à lames) sont le plus couramment utilisés (^fig. 13 et ¹⁴).

La puissance des inserts doit être respectée en fonction des conseils du fabricant afin d’optimiser leur efficacité tout en limitant les risques de fracture.

Les inserts pourront être utilisés avec ou sans irrigation suivant leurs indications.

Enfin, les limes ultrasonores endodontiques (Satelec ou EMS), d’un diamètre beaucoup plus fin que les inserts classiques, pourront être utilisées pour travailler plus en profondeur dans le canal sous aide optique (dépose des tenons fibrés ou en carbone et éliminations des résidus de ciment sur les parois canalaires) (^fig. 15).

Étape de réalisation de la cavité d’accès

Après anesthésie et pose du champ opératoire, le dessin des limites de la cavité d’accès est réalisé sur la face occlusale de la couronne en utilisant la fraise adaptée au matériau de la couronne (céramique cosmétique ou couronne coulée).

Il convient de noter qu’il existe des crampons en polymère (softclamps) afin de ne pas endommager la céramique.

La cavité d’accès est ensuite approfondie en direction du plancher pulpaire.

Dans les cas de couronne sans ancrage, cet acte sera réalisé jusqu’à visualisation du plancher pulpaire.

Premier cas clinique

La dent 36, porteuse d’une couronne céramo-métallique sans ancrage radiculaire, présente une lésion inflammatoire périradiculaire d’origine endodontique (LIPOE) nécessitant son retraitement endodontique. La couronne est cliniquement bien adaptée et les limites sont sous-gingivales, compliquant la pose du champ opératoire une fois la couronne déposée. L’anatomie de la couronne convient au patient dans l’attente du contrôle de cicatrisation apicale. La décision est prise de conserver la couronne pour la réalisation du retraitement endodontique (^fig. 16 à ²²).

Si la couronne surmonte un ancrage radiculaire, il conviendra d’adapter la technique au type d’ancrage :

Pour les tenons préformés métalliques, la tête du tenon sera détourée sans l’endommager en éliminant le matériau de reconstitution (généralement de l’amalgame ou du composite) avec une fraise adéquate et des inserts ultrasonores. Il faudra faire attention à réaliser la préparation aux dépens du matériau entourant le tenon et non de la dentine qui l’entoure. La tête du tenon libérée est vibrée avec un insert ultrasonore (ETPR, Satelec, Start-X n° 4, Dentsply-Maillefer) ou simplement un insert « à détartrer » dont l’usage sera réservé à la dépose des ancrages. L’utilisation des inserts ultrasonores en alternance avec et sans irrigation entraîne le cisaillement du ciment autour du tenon et en facilite son élimination tout en limitant les risques d’échauffement pour le parodonte. Pour les tenons de type screw-post, les inserts seront utilisés en rotation dans le sens anti-horaire le long du filetage afin de les dévisser du canal.

Pour les tenons de type inlay-core, le métal sera éliminé en détourant la tête du tenon. On utilisera une fraise transmétal au détriment du métal jusqu’à arriver à visualiser la limite métal-dentine ou métal-ciment (^fig. 23).

La tête de tenon libérée sera vibrée, comme pour les tenons préformés, en alternance avec et sans irrigation (^fig. 24 à ²⁶).

Deuxième cas clinique

Il s’agit de couronnes céramo-métalliques solidarisées avec inlay-core métallique sur 46 et 45. La 46 présente une LIPOE sur les racines mésiales et distales nécessitant son retraitement endodontique. La décision du retraitement au travers de la couronne a été prise afin de ne pas déposer l’ensemble de la reconstruction prothétique dans l’attente du contrôle de cicatrisation (^fig. 27 à ³⁵).

Pour les tenons fibrés et les tenons en carbone, le matériau de reconstitution (composite) sera éliminé à l’aide d’une fraise diamantée sur contre-angle bague rouge, d’inserts ultrasonores ou, de préférence, d’une fraise LN sur contre-angle bague bleue à haute vitesse sous spray d’air et sous contrôle visuel. Le tenon fibré sera ensuite éliminé progressivement à l’aide d’une fraise boule LN puis d’inserts fins et de limes ultrasonores sous contrôle visuel constant.

L’élimination à l’aide de forets spéciaux [⁷] (kit Reacces de Bisico ou trousse universelle FFDM-Pneumat) peut être envisagée en cas d’absence d’aide optique. Néanmoins, le contrôle de l’axe est très délicat et le risque de manœuvre iatrogène (perforation canalaire) est très important.

Troisième cas clinique

La radiographie d’une 46 met en évidence une LIPOE sur les racines mésiale et distale d’une dent couronnée avec un tenon fibré dans le canal distal. Le patient souhaite conserver sa couronne dans un premier temps. La décision de passer au travers de la couronne pour la reprise du traitement endodontique a été prise (^fig. 36 à ⁴⁵).

Une fois la dépose des ancrages effectuée, les finitions de dépose des ciments de scellement et des matériaux de reconstitution (nettoyage du plancher pulpaire) seront réalisées à l’aide de fraises boules long col et d’inserts ultrasonores spécifiques.

La finition de la cavité d’accès à proprement parler est alors identique à celle nécessaire lors de la dépose des éléments prothétiques (fraise Zekrya Endo, ultrasons, fraise boule LN, relocalisation des entrées canalaires, recherche de canaux supplémentaires…).

Le principal risque lors de cette étape est la perforation du plancher pulpaire en raison d’une mauvaise visibilité. L’utilisation du microscope opératoire, d’une loupe avec éclairage intégré ou, à défaut, d’instruments rotatifs à LED est ici essentielle. On prêtera une attention particulière à la dépose des matériaux de reconstitution jusqu’à apercevoir la limite matériau-dentine ou matériau-ciment et à la préservation de la dentine résiduelle.

Le traitement endodontique pourra alors être mené à bien dans des conditions pleinement satisfaisantes.

Obturation des cavités d’accès après traitement endodontique

Le matériau d’obturation de la cavité d’accès au travers de la couronne sera envisagé en fonction du délai imparti à cette restauration. Un Cavit(r) pourra être mis en place pour un délai très court (moins de 3 semaines) alors qu’un ciment verre ionomère sera mis en place pour les délais moyens (environ 6 mois) jusqu’au premier contrôle de cicatrisation apicale. Un Cavit(r) pourra être placé en fond de cavité sous le ciment verre ionomère afin de faciliter la réintervention lors de la réalisation de la nouvelle restauration corono-radiculaire. Enfin, dans certains cas particuliers où la couronne sera conservée à plus long terme, un composite de restauration collé dans la couronne jusqu’au plancher sera utilisé.

Conclusion

La conservation des reconstitutions prothétiques au cours du traitement endodontique présente de nombreux avantages tant pour le patient que pour le praticien, sans augmenter la difficulté du traitement, sous réserve de mettre en œuvre un plateau technique adapté, associé aux aides optiques et lumineuses adéquates. Les limites techniques de chacun devront être appréhendées afin de prendre les bonnes décisions et de poser la bonne indication.

Les avantages majeurs pour le praticien seront la pose de digue aisée et une reconstitution pré-endodontique préexistante afin de réaliser le traitement dans les meilleures conditions.

Pour le patient, le confort de conserver son ancienne couronne adaptée tout en assurant l’étanchéité coronaire sera un atout majeur, à l’inverse du risque de descellement de la couronne provisoire ou de l’inconfort de la conservation d’une reconstitution pré-endodontique en ciment verre ionomère jusqu’au contrôle de cicatrisation.

D’après notre expérience clinique, peu de restaurations se descellent dans la phase de temporisation après démontage d’ancrages radiculaires au travers des restaurations prothétiques. La question peut donc se poser de savoir si tous les ancrages réalisés sur les dents traitées endodontiquement ont vraiment lieu d’être alors que le concept du no post no crown [⁸], grâce aux performances du collage, tend à s’imposer.

Bibliographie

• [1] European Society of Endodontology. Quality guidelines for endodontic treatment : consensus report of the European Society of Endodontology. Int Endod J 2006;39:921-992.
• [2] Ray HA, Trope M. Periapical status of endodontically treated teeth in relation to the technical quality of the root filling and the coronal restoration. Int Endod J 1995;28:12-18.
• [3] Tronstad L, Asbjørnsen K, Døving L, Pedersen I, Eriksen HM. Influence of coronal restorations on the periapical health of endodontically treated teeth. Endod Dent Traumatol 2000;16:218-221.
• [4] Caron G. Champ opératoire, préparation pré-endodontique et cavité d’accès. In : Simon S, Machtou P, Pertot WJ (eds). Endodontie. Rueil-Malmaison : CdP, 2012:161-185.
• [5] Carr GB. Microscope in endodontics. J Calif Dent Assoc 1992;11:55-61.
• [6] Atlan A, Guillot J. Optimisation des techniques de découpage des éléments de prothèse fixée. Le fil dentaire 2010;56;44-52.
• [7] Couvrechel C, Bronnec F, Caron G, Schaeffer G. Procédures de réintervention pour la dépose des restaurations coronoradiculaires des dents dépulpées. Real Clin 2011;22:73-84.
• [8] Magne P. Interview. Brit Dent J 2012;213:189-191.