Restauration directe postérieure avec un nouveau composite nanohybride à base d’Ormocer® : rapport d’un cas clinique

L’offre dans le domaine des matériaux composites plastiques s’est considérablement élargie au cours de ces dernières années [¹-³]. Les exigences des patients en matière d’esthétique s’étant fortement accrues, le marché a vu arriver, outre les matériaux composites universels classiques, un nombre important de matériaux composites dits esthétiques qui se caractérisent par des masses composites avec des teintes variées et différents niveaux de translucidité/d’opacité dont le choix couvre tous les besoins [⁴]. Ces produits, existant en teintes dentine opaques, en masses émail translucides et, le cas échéant, en teintes body permettent d’obtenir, par application de couches de différentes couleurs, des restaurations directes hautement esthétiques qui ne se distinguent pratiquement plus de la substance dentaire dure et font concurrence, à ce niveau, aux restaurations tout céramique. Certains de ces systèmes comprennent plus de 30 masses composites différentes dans des nuances et des translucidités variées. Il est donc indispensable d’être familiarisé avec le maniement de ces matériaux dont la mise en œuvre, notamment dans la zone antérieure, par le biais d’une technique de stratification nécessite l’emploi de 2 ou 3 opacités et/ou translucidités différentes [⁴, ⁵].

Par ailleurs, on observe depuis quelques années une autre tendance dans l’évolution des composites, à savoir la simplification et, en même temps, la sécurisation de l’utilisation de ces matériaux pour les molaires et les prémolaires [⁶-¹²]. Avec l’arrivée des composites bulk fill, il devint possible d’atteindre cet objectif et, simultanément, de rendre plus économique la mise en œuvre des produits en augmentant les épaisseurs des couches photopolymérisables (qui, de 2 mm, passent à 4 ou 5 mm) tout en raccourcissant les temps d’exposition [¹³-¹⁷].

La plupart des matériaux composites contiennent des matrices monomères organiques à base de méthacrylate classique [¹⁸]. Mais il existe d’autres approches avec des résines à base de silorane [¹⁹-²⁴] et des produits à base d’Ormocer® [²⁵-³²]. Les produits « Ormocer® » (organically modified ceramics) sont des matériaux composites inorganiques non métalliques organo-modifiés [³³]. Les ormocères se situent entre les polymères inorganiques et les polymères organiques et possèdent un réseau aussi bien organique qu’inorganique [³⁰, ³⁴-³⁶]. Ce groupe de matériaux a été mis au point par l’Institut Fraunhofer pour la recherche sur les silicates de Würzburg et commercialisé, en coopération avec des partenaires de l’industrie dentaire, comme matériau d’obturation pour la première fois en 1998 [²⁷, ²⁸]. Depuis, les composites à base d’ormocères ont connu un perfectionnement considérable. Pour améliorer la mise en œuvre des ormocères dentaires utilisés jusqu’ici et le réglage de la viscosité de la matrice, on a ajouté à la substance ormocère d’autres monomères (outre des initiateurs, des stabilisateurs, des pigments et des charges inorganiques) [³⁷]. C’est pourquoi il est plus juste de parler ici de matériaux composites à base d’ormocères.

Le nouveau matériau d’obturation ormocère Admira Fusion (VOCO) ne comprend plus dans sa matrice de monomères classiques en plus des ormocères. Il comporte des charges nanohybrides avec un pourcentage de charges inorganiques de 84 %. Le produit présente une rétraction à la polymérisation de seulement 1,25 % en volume avec un faible stress de rétraction (3,87 MPa). Grâce à sa composition, l’Admira Fusion dispose d’une grande biocompatibilité et d’une bonne stabilité de teinte. Il propose une large palette de teintes avec 3 degrés de translucidité/d’opacité (10 teintes Vita universelles, 4 teintes dentine opaques, 4 teintes spéciales) et peut ainsi être utilisé selon les besoins aussi bien avec la technique monochrome simplifiée, par exemple dans la zone latérale, qu’avec la technique polychromatique multicouche pour les situations requérant des critères esthétiques exigeants.

Cas clinique

Une patiente âgée de 51 ans se présente à la consultation pour faire remplacer son obturation en amalgame dans la dent 16 par une restauration ayant la teinte naturelle de cette même dent (^fig. 1). La dent réagit immédiatement à l’épreuve du froid et le test de percussion ne révèle aucune anomalie. Après avoir été informée sur les différentes possibilités de traitement et sur leurs coûts, la patiente opte pour une obturation plastique avec le produit ormocère Admira Fusion (VOCO) par technique de stratification monochrome.

Le traitement consiste tout d’abord à éliminer entièrement les dépôts externes sur la dent concernée au moyen d’une pâte prophylactique exempte de fluor et d’une cupule en caoutchouc. Après administration d’une anesthésie locale, l’amalgame a été éliminé avec précaution (^fig. 2). La présence d’une carie oblige à élargir la cavité côté mésial. Après excavation, la préparation est terminée avec un outil diamanté à grains fins (^fig. 3). La teinte adaptée est recherchée à l’aide du teintier correspondant au programme du produit d’obturation alors que la dent est encore humide, avant la pose d’une digue qui assèche inévitablement la substance dentaire dure (^fig. 4 et ⁵). La zone de traitement est ensuite isolée par la mise en place de la digue (^fig. 6). Le caoutchouc de serrage permet d’isoler le champ opératoire de la cavité buccale, de faciliter un travail efficace et propre et de garantir en outre l’absence de substances contaminantes (sang, fluide du sillon gingivo-dentaire, salive) dans la zone de travail. Une contamination de l’émail et de la dentine entraînerait une dégradation sensible de l’adhérence du matériau d’obturation aux substances dentaires dures et nuirait donc à la durabilité de la restauration et à l’intégrité marginale optimale. En outre, la digue protège le patient des substances irritantes (par exemple le système adhésif). Par conséquent, c’est une solution essentielle pour faciliter le travail et assurer la qualité de la technique adhésive. Le peu de temps passé à positionner la digue est compensé par le fait qu’un changement de tampon est inutile et que le patient ne ressent pas le besoin de se rincer la bouche.

Après quoi, la cavité est isolée avec une matrice partielle métallique qui a été ajustée au niveau cervical à l’aide d’une clavette en plastique (^fig. 7). L’anneau de serrage du système de matrice assure une séparation suffisante entre la dent et la dent voisine mésiale et garantit un contact étroit de la nouvelle obturation avec les dents adjacentes (^fig. 8).

L’adhésif universel Futurabond U (VOCO) a été choisi pour le traitement préparatoire adhésif de la substance dentaire dure. C’est un adhésif universel moderne compatible avec toutes les techniques de conditionnement, à savoir l’automordançage et les deux techniques de conditionnement à base d’acide phosphorique (mordançage sélectif ou traitement préparatoire par mordançage et rinçage de l’émail et de la dentine). Dans le cas présent, on a eu recours au traitement préparatoire par mordançage total à l’acide phosphorique de l’émail et de la dentine. Pour cela, de l’acide phosphorique à 35 % (Vococid, VOCO) est déposé tout autour sur les bords de l’émail que l’on laisse agir pendant 15 secondes (^fig. 9). L’ensemble de la dentine de la cavité est ensuite recouvert avec du gel de mordançage (total etch) (^fig. 10). Après avoir laissé agir pendant encore 15 secondes, de l’eau sous pression est généreusement vaporisée pendant 20 secondes pour éliminer l’acide et les substances qu’il avait détachées de la substance dentaire dure, en évacuant avec précaution l’eau excédentaire de la cavité avec de l’air comprimé (^fig. 11). La ^{figure 12} montre l’application sur l’émail et la dentine d’une bonne quantité d’agent de pontage universel Futurabond U à l’aide d’un micro-applicateur. L’adhésif est soigneusement déposé avec l’applicateur pendant 20 secondes pour le faire pénétrer dans la substance dentaire dure. Ensuite, il est soufflé doucement sur le solvant avec de l’air comprimé sec et sans huile (^fig. 13), puis l’agent de pontage est polymérisé avec une lampe pendant 10 secondes (^fig. 14). Il en résulte une surface de cavité brillante, mouillée entièrement et de manière homogène par l’adhésif (^fig. 15). La brillance doit être contrôlée avec soin, la présence de zones d’aspect mat dans les cavités indiquant une quantité d’adhésif insuffisante. Dans le pire des cas, cela pourrait avoir pour conséquence une réduction de l’adhérence de l’obturation dans les zones concernées, nuire au scellement dentinaire et, le cas échéant, entraîner également des hypersensibilités postopératoires. Si de telles insuffisances sont détectées lors du contrôle visuel, une quantité supplémentaire d’agent de pontage doit être de nouveau appliquée de manière sélective dans les zones concernées.

L’étape suivante consiste à reconstituer entièrement la surface proximale mésiale jusqu’à hauteur de l’arête marginale avec de l’Admira Fusion ; pour cela, l’ormocère est réparti avec soin à l’aide d’un nouveau micro-applicateur utilisé comme instrument à modeler (^fig. 16). Le matériau d’obturation est ensuite photopolymérisé pendant 20 secondes sous une lampe (intensité lumineuse > 500 mW/cm²) (^fig. 17). La cavité étant, à l’origine, de classe II, la reconstitution de la surface proximale mésiale produit une « cavité effective de la classe I » (^fig. 18) et l’on peut retirer le système de matrice devenu superflu. Lors de la poursuite des soins, l’accès à la cavité avec les instruments manuels s’en trouve facilité pour réaliser les structures occlusales et la meilleure visibilité du site de traitement améliore le contrôle visuel lors de la mise en place des couches de produits suivantes. La deuxième couche d’Admira Fusion permet de lisser le fond de la cavité afin de garantir ensuite, pour la finition des structures anatomiques occlusales, une épaisseur de couche maximale régulière de 2 mm de matériau d’obturation (^fig. 19). Avec la technique d’applications successives pratiquée pour les cuspides, on commence ensuite par reconstituer les cuspides mésio-buccales (^fig. 20), puis les cuspides mésio-palatines (^fig. 21) et, enfin, le volume restant des cuspides disto-palatines et disto-buccales (^fig. 22). Cette technique consistant à reconstruire les différentes cuspides les unes après les autres permet de modeler l’anatomie occlusale simplement et de façon prévisible et de se rapprocher de très près de la forme naturelle. Le matériau d’obturation a été polymérisé pendant 20 secondes après le modelage séparé de chaque cuspide (^fig. 23). Une fois les applications terminées, la polymérisation du matériau de restauration est consolidée pendant encore une fois 20 secondes des côtés mésio-palatin (^fig. 24) et mésio-buccal (^fig. 25) afin de s’assurer que toutes les surfaces cervicales proximales, cachées auparavant par la matrice métallique, sont suffisamment polymérisées.

Après avoir retiré la digue, l’obturation est soigneusement dégrossie avec des instruments rotatifs et des minidisques abrasifs, puis l’occlusion est ajustée aux niveaux statique et dynamique. Les polissoirs en silicone imprégnés de poudre de diamant (Dimanto, VOCO) donnent à la restauration une surface lisse et brillante. La ^{figure 26} montre la restauration directe en ormocère achevée qui rétablit la forme originale de la dent avec une anatomie fonctionnelle de la surface occlusive, un contact proximal physiologique et un aspect esthétique de très grande qualité. Pour finir, un vernis au fluorure (Bifluorid 12, VOCO) est appliqué sur les dents à l’aide d’une boulette en mousse.

Conclusion

Les matériaux d’obturation directs à base de composites ne cesseront de gagner en importance à l’avenir. Les bonnes caractéristiques de ces restaurations permanentes, pour les secteurs postérieurs soumis aux contraintes de la mastication, sont basées sur des données scientifiques fondées, et leur fiabilité est documentée dans des publications spécialisées [³⁸-⁴³]. Les résultats de travaux comparatifs d’envergure ont montré que, statistiquement, les taux annuels des pertes d’obturations composites dans la zone postérieure (2,2 %) ne s’écartaient pas de ceux des obturations en amalgame (3,0 %) [⁴⁰]. En outre, le taux de survie de ces restaurations est positivement influencé par des procédés mini-invasifs et par la possibilité de dépister de plus en plus tôt les lésions carieuses. Toutefois, une restauration en composite directe d’excellente qualité avec bonne adaptation marginale suppose, encore aujourd’hui, une technique de matrice soignée (en cas d’intervention proximale), un adhésif dentinaire efficace appliqué selon les spécifications du fabricant, une mise en œuvre correcte du matériau d’obturation et un degré de polymérisation suffisant du matériau composite. Outre les composites à base de méthacrylate classique, l’offre des produits en plastique pour obturation s’est maintenant enrichie d’une variante d’ormocères nanohybrides sans addition de monomères classiques.

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