Simulation préopératoire en chirurgie orthognathique et planification prothétique

La chirurgie orthognathique vise à cliver des structures osseuses portant des dents, à les déplacer dans l’espace et à les stabiliser dans une position meilleure pour le patient.

Même si les premières tentatives d’ostéotomie maxillaire ou mandibulaire ont vu le jour au XIX^e siècle (avec Hullihen en 1849) [¹], c’est seulement dans la seconde moitié du XX^e siècle que Trauner et Obwegeser (en 1957), Dalpont (en 1961) et Epker (en 1967) [²] popularisent les premières ostéotomies sagittales des branches montantes de la mandibule par voie endobuccale telles qu’on les pratique encore aujourd’hui. Il faut toutefois attendre les années 1970 pour voir rentrer dans la pratique courante la chirurgie du maxillaire et, en particulier, l’ostéotomie de Lefort I (Obwegeser, 1969 ; Bell, 1975) [²]. La chirurgie orthognathique prend alors un nouvel essor et son champ d’action s’étend.

Les années 1980 voient l’affinement de ces différentes techniques. Des traités sont écrits, les tracés des ostéotomies sont corrigés, les complications et limi?tes de chaque geste sont précisées et c’est en toute logique qu’on assiste à l’apparition des ostéotomies combinées bimaxillaires. Plus difficiles et plus exigeantes que les ostéotomies simples, elles répondent mieux aux particularités du patient et aux besoins de l’équipe thérapeutique qui se dessine entre le chirurgien et ses interlocuteurs odontologistes. Les années 1990 voient l’essor de l’ostéosynthèse rigide par plaque au détriment du blocage intermaxillaire par fils, rendu possible grâce aux progrès des biomatériaux [³].

Chirurgie orthognathique

Les quatre interventions les plus couramment pratiquées sont :

• l’ostéotomie maxillaire du type Lefort I (^fig. 1) [²] ;

• l’ostéotomie sagittale des branches montantes d’Epker (^fig. 2) ;

• l’ostéotomie du menton (génioplastie) ;

• l’expansion maxillaire transversale.

L’ostéotomie de Lefort I (1901) précisée par Wassmund (1935) [²], longtemps redoutée à cause de ses risques hémorragiques, a subi de nombreuses modifications pour être aujourd’hui l’intervention la plus fréquemment réalisée au maxillaire. L’ostéotomie est menée depuis le vestibule buccal supérieur jusqu’aux tubérosités maxillaires à travers les fosses nasales et les sinus. Cette intervention est une ostéotomie de type horizontal, ce qui permet de mobiliser globalement le maxillaire dans les 3 plans de l’espace : on peut l’avancer, le reculer dans une moindre mesure, l’impacter, l’abaisser et augmenter ou diminuer son diamètre transversal.

L’ostéotomie sagittale des branches montantes de la mandibule d’Epker est l’intervention la plus fréquemment réalisée au niveau mandibulaire. Elle est bilatérale et consiste à fendre sagittalement la branche montante, et ce afin de pouvoir déplacer dans les 3 plans de l’espace l’arcade qui porte les dents. Cette technique, par son abord intrabuccal et sa souplesse d’utilisation, permet de traiter de nombreuses dysmorphoses maxillo-faciales. Elle reste toutefois techniquement difficile et sa réalisation est différente pour chaque patient, voire différente d’un côté à l’autre de la mandibule. Une fois la fracture effectuée, l’arc mandibulaire peut être mobilisé en avant, en arrière ou subir une rotation. Sa nouvelle position déterminée, il est fixé aux branches montantes par des plaques, la difficulté étant de gérer convenablement la place du condyle dans l’articulation temporo-mandibulaire [⁴]. Le risque principal de cette intervention est la lésion du nerf mandibulaire, lors du clivage partiel, dans son trajet intra-osseux. Aussi, le pédicule mandibulaire est-il repéré et protégé au fur et à mesure de la séparation des corticales. La lésion du nerf mandibulaire se caractérise par une hypo-anesthésie ou une anesthésie du nerf V3. Elle est retrouvée chez 3 % des patients au bout de 2 ans [⁵, ⁶].

Le recours à la chirurgie orthognathique est très répandu en orthopédie dento-faciale mais n’a pratiquement pas gagné les autres disciplines de la chirurgie dentaire. Néanmoins, son utilisation permet de résoudre des situations prothétiques complexes, aux limites physiologiques des traitements conventionnels ou en cas d’absence de croissance résiduelle (chez les patients adultes par exemple). Une étude sur téléradiographie de profil donne une prévision sagittale. Une étude sur articulateur peut apporter une prévision tridimensionnelle avec la ?visualisation de l’ostéotomie. L’utilisation d’un articulateur semi-adaptable permet de simuler sur plâtre le déplacement des fragments osseux portant les dents. Les intérêts de la planification occlusale sont multiples : visualisation directe des ostéotomies, mesure des mouvements, corrélations céphalométriques, analyse occlusale postopératoire, construction de gouttière aidant au repositionnement spatial des maxillaires, apportant une aide positionnelle au chirurgien et une diminution notable du temps opératoire.

La prévision peut être effectuée de façon classique à l’aide d’un articulateur semi-adaptable, de moulages sectionnés et de doubles bases engrenées successives (splitcast) [⁷, ⁸]. Elle peut être réalisée aussi avec de nouveaux systèmes techniques qui s’adaptent aux articulateurs, tels que le model repositionning instrument (MRI, Sam®) [⁹] (^fig. 3), ou d’autres systèmes innovants, comme la simulation informatisée.

En prothèse, l’intérêt de l’utilisation de la chirurgie orthognathique dans certaines restaurations buccales prothétiques de grande étendue est une idée récente. Sa mise en œuvre est d’autant plus complexe et exigeante pour les chirurgiens-dentistes qu’ils sont peu coutumiers de ces techniques chirurgicales visant aux déplacements des bases osseuses et au remodelage du squelette maxillo-facial.

L’utilisation de l’articulateur en chirurgie permet :

• la simulation prothétique finale et le résultat post-opératoire ;

• la prise en compte de l’architecture squelettique dans la reconstruction des courbes d’occlusion ;

• et, surtout, la réalisation préopératoire de prothèses transitoires simulant l’occlusion finale, posées la veille de l’intervention chirurgicale et guidant le chirurgien dans le positionnement 3D des fragments osseux portant les dents [¹⁰].

L’intérêt est la stabilité occlusale obtenue en postopératoire, limitant le risque de récidive précoce tout en facilitant par la suite la réalisation des prothèses d’usage puisque la dimension verticale d’occlusion, les rapports interarcades et les critères esthétiques ont été planifiés et réalisés auparavant.

Cas clinique

Situation initiale

Une patiente de 45 ans se présente en consultation pour la restauration de son sourire. Elle présente, à l’examen clinique, une classe III squelettique importante avec compensations dentaires (^fig. 4 à ⁶) (linguo-version mandibulaire), articulé inversé unilatéral droit sur 43-44 entraînant une latéro-déviation mandibulaire en fin de fermeture et un décalage important entre la relation centrée et l’occlusion d’intercuspidie maximale (en particulier dans le sens transversal antéro-postérieur) (^fig. 7 et ⁸). De nombreuses restaurations prothétiques dans les secteurs latéraux pérennisent cette latéro-déviation (^fig. 9).

L’examen exobuccal montre un schéma vertical normo-divergent et une asymétrie du visage dans le sens frontal. Le bilan musculaire semble normal mais le bilan des articulations temporo-mandibulaires révèle, aux niveaux droit et gauche, des désunions condylo-discales de grade I à II. La respiration nocturne est principalement buccale et on note une déglutition atypique.

Le plan de traitement qui est proposé à la patiente comprend la correction de l’asymétrie de son visage par le recentrage mandibulaire, de l’articulé inversé et de la classe III osseuse. Il faudra donc corriger orthodontiquement les compensations dentaires, réaliser soit une chirurgie unimaxillaire d’avancée et de recentrage maxillaire, soit une chirurgie ?bimaxillaire avec un recul mandibulaire, puis refaire les prothèses dentaires existantes qui fixent l’occlusion actuelle. Il faudra pour cela réaliser plusieurs prothèses provisoires en fonction des différentes phases du traitement (^{tableau 1}).

Phase préchirurgicale

Cette phase se déroule en 7 étapes :

• simulation et planification chirurgicale avant traitement avec wax-up, set-up ortho-chirurgicaux et utilisation du MRI (SAM®) (^fig. 10) pour simuler la chirurgie orthognathique sur articulateur et valider les options thérapeutiques avant le début du traitement (^fig. 11 à ¹³). Les modèles sont montés sur articulateur, des gaines en plastique insérées dans le plâtre permettent le positionnement de stylets portés par des règles orthonormées et millimétrées. Le déplacement dans l’espace des fragments de plâtre portant les dents peut ainsi être reproduit, quantifié et comparé avec la planification osseuse chirurgicale proposée par le chirurgien. Cette planification inclut une avancée maxillaire de 1 mm et un recul mandibulaire de 1 mm avec un recentrage des milieux adaptatifs ;

• début du traitement orthodontique :

– réouverture de l’espace de la prémolaire mandibulaire manquante à droite,

– préparation orthodontique de décompensation globale surtout mandibulaire (^fig. 14),

– rééducation linguale ;

• réalisation d’une première génération de prothèses provisoires. Ces dernières incluent des fixtures orthodontiques pour augmenter légèrement l’occlusion et terminer plus facilement la préparation des arcades (^fig. 15 à ¹⁷) ;

• fin de la préparation orthodontique (^fig. 18). C’est à cette étape que les derniers détails de la planification chirurgicale sont fixés et que l’occlusion finale incluant les nouvelles formes d’arcades décompensées est validée en accord avec le chirurgien, l’orthodontiste et l’occlusodontiste. Il est finalement décidé de réaliser uniquement une chirurgie au maxillaire de Lefort I : une translation vers la droite de 1,5 mm et une avancée de 1 mm, et pas d’ostéotomie à la mandibule, ce qui est compatible avec l’objectif thérapeutique, diminue le temps opératoire et le risque de complications neurologiques ;

• nouvelle simulation chirurgicale sur l’articulateur, avant la chirurgie bimaxillaire ;

• réalisation sur articulateur d’une seconde génération de prothèses provisoires simulant - avant la chirurgie - l’occlusion finale obtenue après la chirurgie. Ces prothèses provisoires sur chapes métalliques incluent des anses porte-ligatures utilisées au stade peropératoire pour fixer les arcades entre elles, qui seront meulées par la suite en phase postopératoire (^{fig. 19} et ²⁰) ;

• pose des prothèses provisoires la veille de l’intervention. L’occlusion est très instable puisque la patiente n’a pas encore été opérée. Port d’une gouttière de confort en résine pendant 1 journée et 1 nuit (^fig. 21 et ²²).

Phase chirurgicale

La chirurgie maxillaire comporte :

• une ostéotomie du maxillaire type Lefort I (recentrage et avancé) ;

• ostéosynthèse par plaques en titane (^fig. 23).

Phase post-chirurgicale

Les anses porte-ligatures sont sectionnées dès qu’elles ne servent plus au maintien des arcades (^fig. 24). Les finitions orthodontiques sont réalisées, les bagues et les brackets sont déposés.

Les prothèses d’usage sont réalisées sur articulateur environ 6 mois après la chirurgie, ce qui est suffisant pour obtenir une bonne cicatrisation et s’assurer de la stabilité du résultat. Pendant cette période, la patiente porte les prothèses réalisées en préopératoire.

Les prothèses d’usage incluent :

• un bridge sur 17-13-12 ;

• un bridge sur 22-23-24-28 ;

• des couronnes unitaires sur 37-36-35-34-46-47 et une prothèse sur implant en 45 (^fig. 25 à ³³).

Discussion

Les praticiens sont à même de résoudre ou de compenser la plupart des petites ou grandes dégradations que la nature a commises, mais on comprend le désarroi de certains d’entre eux devant des restaurations dentaires et/ou maxillo-faciales de très grande importance. Il convient alors de reprendre toutes les étapes du diagnostic de manière rigoureuse.

Il s’agit de prendre en compte le patient dans sa globalité, en tenant compte de son état médical, dentaire, mais aussi squelettique, ce qui est souvent négligé. Motif de la consultation, examens clinique, facial, dentaire, muqueux et esthétique, puis imagerie, céphalométrie, examen des modèles, analyse occlusale, wax-up de simulation : à leur façon, toutes ces étapes posent une partie du problème.

Concernant le cas clinique présenté, était-il techniquement envisageable de restaurer le sourire de cette patiente par des prothèses de grande étendue en passant outre sa réalité physiologique et constitutionnelle, à savoir un décalage massif des bases osseuses dans le sens frontal et dans le sens transversal ? La pérennité du traitement aurait-elle été assurée ?

Plusieurs auteurs ont proposé l’utilisation de la chirurgie maxillaire conjointement à la réalisation de prothèses dentaires [¹¹-¹⁵]. Mais tous n’envisagent la réalisation prothétique, même transitoire, qu’une fois la chirurgie réalisée.

Hennequin [¹⁰] envisage la réalisation prothétique transitoire avant la chirurgie. Cette méthode présente de nombreux avantages en postopératoire : excellent positionnement des arcades, stabilité occlusale, possibilité d’y inclure des fixtures orthodontiques et de porter les prothèses transitoires pendant une longue durée, maintien de la stabilité osseuse lors de la cicatrisation et, donc, du résultat final.

Plusieurs problèmes se posent néanmoins lors de la réalisation, le premier d’entre eux n’étant pas le moindre : la simulation de la chirurgie. Aujourd’hui, le plus simple et le plus fiable est d’utiliser un articulateur semi-adaptable, surtout que la réalisation des prothèses s’en trouve immédiatement facilitée.

Demain, il est certain que la CFAO (conception et fabrication assistées par ordinateur) sera utilisée systématiquement pour simuler et pour usiner simultanément des prothèses, mais la faible diffusion de ces techniques chirurgicales et le nombre réduit de patients concernés par ces protocoles font que l’amélioration des logiciels spécifiques à cet usage se fait encore attendre (^fig. 34) [¹⁶].

Conclusion

Ce rapport de cas tente de montrer la pertinence de l’utilisation de la chirurgie orthognathique en association avec l’occlusodontie ou avec la prothèse dans la résolution de cas prothétiques impossibles à restaurer de manière « classique ».

L’association de l’occlusodontie et de la chirurgie orthognathique avec préparation prothétique, chez des patients présentant des compensations squelettiques et dento-alvéolaires ainsi que des relations interarcades instables a été très peu étudiée. Le fait en incombe à la faible diffusion de la chirurgie orthognathique et de ses possibilités parmi la population des chirurgiens-dentistes, à la lourdeur du traitement chirurgical et à la difficulté de la préparation prothétique nécessitant une grande rigueur et une bonne maîtrise d’un certain nombre de techniques de laboratoire.

Dans le cas où l’on décide de porter son regard sur ces exigences et de les prendre en compte, comment la restauration prothétique doit-elle être conduite ? Quelle est la place du chirurgien-dentiste et celle du chirurgien maxillo-facial ? La chirurgie orthognathique a certaines exigences ; leur respect conduit à l’édification de véritables protocoles chirurgico-prothétiques qui ouvrent encore davantage le champ d’activité de l’occlusodontologie.

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