Évaluation des restaurations antérieures composites

Les résines composites sont considérées comme le matériau de choix pour les restaurations directes des pertes de substance dentaire antérieures.

Paradoxalement, c’est dans le secteur postérieur que ces traitements ont été le plus évalués. Plusieurs méta-analyses ont mis en avant des taux de succès élevés des obturations composites sur prémolaires et molaires, supérieurs à 90 % au bout de 10 ans [¹]. Les taux d’échecs associés étaient non significatifs, inférieurs à 5 %, et directement liés à des problématiques fonctionnelles et biologiques. Les fractures et les reprises carieuses étaient les échecs le plus souvent répertoriés.

Dans le secteur antérieur, les enjeux des traitements sont très différents. Alors que les problématiques fonctionnelles et biologiques sont reléguées au second plan (bon accès au brossage, moins de reprises carieuses…), les critères esthétiques et l’avis du patient deviennent capitaux.

À ce jour, peu d’études ont été publiées sur le sujet et notre sens clinique se heurte encore à des questions essentielles au quotidien : que peut-on garantir à nos patients ? Quelle est la durée de vie de ces restaurations antérieures ? Quels sont les échecs les plus fréquents ? À quel type d’échec doit-on s’attendre le plus souvent ?

Cet article, issu d’une revue de littérature des évaluations cliniques des restaurations antérieures, a pour but de déterminer les paramètres qui influencent la longévité et la qualité esthétique des composites dans les restaurations de classes III et IV de Black, de façon à guider les praticiens dans leurs choix thérapeutiques.

Paramètres d’influence

Depuis 2007, la Fédération dentaire internationale (FDI) a émis de nouvelles recommandations pour l’évaluation des restaurations.

À partir d’une grille de critères (complexe) préétablie, l’évaluateur peut déterminer, de façon objective, la qualité d’une restauration et sa pérennité en bouche [²].

Une restauration composite est jugée cliniquement acceptable si elle satisfait globalement aux paramètres d’intégration concernant les 3 critères suivants : esthétique, fonctionnel et biologique.

En nous appuyant sur cette grille d’évaluation, nous avons cherché à réunir les informations existantes sur les succès et les échecs à partir de l’analyse de 18 articles scientifiques (essentiellement des revues de littérature et une méta-analyse) [³-²⁰].

Les résultats présentés dans le ^{tableau 1} mettent en évidence les critères influençant la longévité et la qualité d’intégration d’une restauration, en fonction de la localisation de la lésion, du matériau et de sa mise en œuvre.

Sur le plan esthétique

Le succès d’une restauration sur le plan esthétique passe par la maîtrise de quatre critères essentiels.

La reproduction de la forme anatomique constitue un des critères les plus importants dans une reconstitution antérieure (^fig. 1). Ainsi, l’observation anatomique sous tous les plans et sa reproduction exacte sont un temps opératoire essentiel. Lors d’une forte perte de substance, la réalisation d’une clé en silicone pour obtenir un guide de forme (à partir d’un wax-up ou d’un mock-up) semble aujourd’hui un facteur de succès. La forme de la préparation cavitaire initiale (réalisation d’un biseau d’émail, positionnement des lignes de finition, préservation des tissus sains et solides) participe au maintien de la reproduction anatomique et à l’intégration esthétique de la restauration à long terme.

La teinte reste en grande partie un critère subjectif déterminé par l’œil attentif du praticien et sa méthode d’analyse (schéma de teinte et luminosité). Bien que les techniques de stratification esthétique semblent être une excellente solution mimétique, il n’existe pas d’information permettant d’évaluer leur intérêt à long terme (^fig. 2).

La reproduction d’un état de surface similaire à celui d’une dent naturelle est nécessaire à l’obtention d’un résultat optique satisfaisant. La technique de polissage ne semble pas affecter les résultats à long terme mais elle doit être réalisée de façon systématique et reproductible pour garantir le succès immédiat. À long terme, la corrosion organique du matériau, qui varie en fonction de l’environnement buccal, altère sa surface (^fig. 3).

L’apparition de colorations marginales (^fig. 4) est fortement dépendante du conditionnement des tissus (type de mordançage et d’adhésif). Le système adhésif MR3 donne les meilleurs résultats.

Pour tous ces critères, le choix du matériau s’oriente sans aucun doute vers le composite hybride.

Des formes de préparation cavitaire adaptées, associées à un respect des protocoles d’adhésion et à l’utilisation d’une résine composite hybride devraient donc permettre d’aboutir à un résultat reproductible satisfaisant sur le plan esthétique.

Sur le plan biologique

Les caries secondaires se développent majoritairement chez des patients à haut risque carieux, au niveau de la jonction dent-résine, en cas de défaut ou de non-isolation du site.

Leur apparition étant indépendante du type de composite, du conditionnement des tissus et de la présence d’un biseau ou non, il semblerait que le protocole opératoire et, notamment, l’isolation (étanche !) du site traité soit un prérequis nécessaire pour éviter la survenue de caries.

La diminution des facteurs locaux de rétention de plaque bactérienne passe par la qualité des finitions et un polissage des contours de la restauration.

La maîtrise du risque carieux (environnement buccal local et global, habitudes de vie et régime alimentaire) reste le facteur le plus important dans le succès des restaurations à long terme (^fig. 5).

Sur le plan fonctionnel

Les lésions de classes III et IV ne présentent pas les mêmes enjeux fonctionnels ni les mêmes difficultés dans la réalisation de la restauration. Les classes IV (atteintes occluso-proximales) sont considérées comme les plus difficiles à reconstruire car elles impliquent la réalisation de 1 ou 2 angles, voire d’une pointe cuspidienne lorsqu’une canine est atteinte.

Comme attendu, les fractures concernent essentiellement les lésions de classe IV [²¹]. Néanmoins, dans leur récente méta-analyse, Heintze et al. rapportent que ces fractures auraient été nettement moins importantes (3 fois moins) si les restaurations aux composites microchargés avaient été exclues de l’étude [²²].

Au vu de ces résultats, il convient de privilégier les composites hybrides pour limiter la survenue de fractures.

L’obtention du succès d’une restauration composite partielle antérieure en technique directe est donc multifactorielle. Elle dépend du type de résine composite, de la procédure opératoire, du conditionnement des tissus, de l’expérience du clinicien et du patient.

Chacun de ces paramètres peut influer sur la qualité esthétique et la longévité d’une restauration.

Taux de succès, de survie et d’échecs

Le taux de succès exprime la proportion de restaurations toujours fonctionnelles en bouche, sans jamais avoir nécessité de réparation ou de remplacement.

À l’inverse, le taux d’échecs exprime la proportion de restaurations perdues ou présentant un ou plusieurs défauts. Ces derniers doivent être réparés, lorsque cela est possible, pour permettre la survie de la restauration.

La première méta-analyse parue sur le sujet, de mai 2015, rapporte des taux de succès, au bout de 10 ans, de 95 % pour les restaurations de classe III et de 90 % pour celles de classe IV [²²]. Cela signifie qu’au moins 9 restaurations sur 10 restent fonctionnelles en bouche, sans avoir été modifiées depuis leur pose initiale.

Pourtant, au fil du temps, des défauts cliniques peuvent survenir (formation d’un hiatus marginal, colorations, dégradation de la teinte, fractures du composite, etc.). Ces défauts ne nécessitent pas forcément un remplacement de la restauration.

Grâce aux procédures de collage et aux nouveaux matériaux, il est maintenant possible de mettre en œuvre des traitements alternatifs permettant une réintervention partielle (polissage, recontourage, réparation par ajout de matériau…). Fernandez et al. [²³] ont récemment démontré que ces traitements permettaient d’augmenter la durée de vie des composites d’au moins 4 ans.

Ces techniques, largement utilisées, intègrent les notions de dentisterie durable et s’inscrivent dans le concept d’intervention a minima.

Échecs relatifs et absolus

Il convient cependant de différencier les notions d’échecs absolus (nécessité de remplacer une restauration) des échecs relatifs (possibilité de réintervention pour un allongement de la durée de vie d’une restauration).

Les échecs absolus sont de toute évidence les plus problématiques du point de vue clinique.

Heintze et al. [²²] ont montré que les restaurations de classe IV étaient 2 fois plus souvent remplacées que celles de classe III (10 % contre 5 %). Ces chiffres ne paraissent pas étonnants car on sait que les restaurations de classe IV sont considérées comme les plus difficiles à reconstruire des points de vue esthétique, fonctionnel et biologique.

Les raisons principales de remplacement sont des défauts de teinte majeurs, des fractures dans la masse du composite et des caries secondaires au niveau du joint marginal.

Le choix de la teinte est un critère essentiel dans la mise en place d’une restauration esthétique et le praticien n’est pas, dans ce domaine, le seul juge de l’échec. Van Dijken [²⁴, ²⁵] a montré à plusieurs reprises qu’une teinte qui peut paraître « insatisfaisante » d’après des critères objectifs peut être satisfaisante du point de vue subjectif du patient. Le jugement du praticien est différent de celui du patient et ce dernier accepte souvent de garder des restaurations même si la teinte ne correspond plus exactement à celle de ses dents naturelles.

Les taux les plus importants de caries sont apparus chez des patients à haut risque carieux. Il est donc primordial, pour le praticien, d’évaluer ce risque carieux en amont, d’avoir un rôle préventif et d’établir une maintenance régulière des restaurations au fil du temps.

Le matériau utilisé joue un rôle important puisque les restaurations au composite microchargé ont été significativement plus remplacées, dans les classes III comme dans les classes IV, que les composites macrochargés et hybrides [²²].

Il semblerait que ce soient les facteurs « patient » et « opérateur » qui influencent la longévité de la restauration, plus que le matériau choisi.

Implications cliniques

Localisation de la restauration

Les restaurations de classe III, considérées comme les plus durables, ont montré des taux de survie excellents au bout de 10 ans et très peu d’échecs.

Bien que les classes IV aient répertorié plus d’échecs, il semble qu’aucun facteur limitant leur utilisation ne puisse être mis en avant dans la littérature scientifique.

Les intérêts clinique, biologique, esthétique et économique des restaurations directes partielles en composite en font des traitements de choix pour grand nombre de situations antérieures. Il est donc évident qu’elles doivent rester indiquées chaque fois que possible.

Choix du matériau de restauration

Aujourd’hui, le composite hybride constitue le gold standard en matière de restauration partielle en technique directe dans le secteur antérieur.

Expérience du clinicien

Les procédures adhésives, associées aux restaurations composites, requièrent une grande rigueur largement dépendante du clinicien et de son expérience dans le domaine. Dans tous les cas, il apparaît toujours que les restaurations antérieures sont très opérateur-dépendantes et que les meilleurs résultats ne peuvent être obtenus qu’en respectant les recommandations approuvées.

Le praticien aura un rôle préventif et curatif, et il devra mettre en place des séances de maintenance régulières des restaurations à long terme.

Procédure opératoire et protocole adhésif

L’isolation du site à l’aide d’un champ opératoire est la référence mais toute isolation étanche efficace reste une garantie de succès.

La création d’un biseau d’émail n’a d’influence que sur les critères de forme anatomique et d’intégration esthétique.

Le système adhésif utilisé doit inclure obligatoirement le mordançage de l’émail (acide orthophosphorique à 37 %), qui permet notamment la réduction des colorations marginales (gold standard : MR3) [²²].

Patient

La maîtrise des facteurs de risque carieux et même d’érosion est un critère de succès essentiel. Cela passe par une hygiène orale et alimentaire adaptée et un pilotage périodique des restaurations.

Conclusion

Les restaurations composites antérieures pour les pertes de substance partielles représentent la solution de choix pour répondre aux objectifs d’intégration esthétique et de durabilité.

L’analyse de différentes études a permis de faire ressortir des taux de succès au bout de 10 ans très satisfaisants, associés à de faibles taux d’échecs.

Force est de constater qu’encore trop peu d’études évaluent ces restaurations dans le secteur antérieur en technique directe, en particulier les restaurations de classe IV.

Si certains échecs subsistent, l’intérêt de ces restaurations réside dans leur bénéfice thérapeutique important (restauration directe, préservation tissulaire, coût raisonnable, rapidité de mise en application, respect des impératifs esthétique, fonctionnel et biologique). Il faut y ajouter la possibilité de réintervention, qui offre une solution pour augmenter la durée de vie de la restauration.

La maîtrise des protocoles, des matériaux de collage et l’expérience du praticien sont nécessaires à l’obtention du succès à long terme.

Si l’utilisation de ces techniques et résines hybrides dans le secteur antérieur ne fait aujourd’hui aucun doute, l’évolution constante des matériaux et de leurs performances pourrait encore repousser les limites de leur utilisation dans le secteur esthétique.

Actuellement, les efforts pour l’amélioration du succès des restaurations composites antérieures doivent se porter sur les classes IV. Une réflexion sur la situation des limites peut être proposée afin d’anticiper leur vieillissement [²⁶].

De même, les protocoles de stratification doivent tendre vers la simplification, la systématisation, voire bénéficier d’une assistance virtuelle pour répondre aux critères de qualité durable attendus.

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