Endodontie et patients à risque (partie 2)
Endo… Autrement
Zeina ABDEL AZIZ* Caroline TROCMÉ** Chrysoula KONTI*** Julien THOMAS**** Stéphane SIMON******
*Docteur en chirurgie dentaire diplômée
de l’université de médecine dentaire
Saint-Joseph de Beyrouth. Diplôme universitaire européen d’endodontologie
clinique (Université Paris-Diderot Paris 7)
**Docteur en chirurgie dentaire diplômée
de l’université de médecine dentaire de
Genève. Diplôme universitaire européen
d’endodontologie clinique
(Université Paris-Diderot Paris 7)
***Docteur en chirurgie dentaire diplômée
de l’université dentaire Kapodistrien
d’Athènes. Diplôme universitaire
européen d’endodontologie clinique
(Université Paris-Diderot Paris 7)
****Docteur en chirurgie dentaire diplômé
de l’université dentaire de Paris-Diderot
Diplôme universitaire européen
d’endodontologie clinique (Université Paris-Diderot Paris 7)
*****Maître de conférences en sciences
biologiques et endodontie
(Université Paris-Diderot Paris 7)
Praticien hospitalier (groupe hospitalier
Pitié-Salpêtrière)
Directeur du diplôme universitaire
européen d’endodontologie clinique
(Université Paris-Diderot Paris 7)
La proportion de patients dits à risque a augmenté en raison des innombrables progrès médicaux accomplis au cours des dernières décennies. Ces patients, à cause de la présence de pathologies chroniques, d’une condition particulière ou encore du traitement subi (chimiothérapie, radiothérapie, bisphosphonates, immunosuppresseurs), doivent bénéficier de mesures thérapeutiques particulières. L’endodontie n’y fait pas défaut et une prise en charge inadéquate pourrait s’accompagner de conséquences cliniques sévères et dommageables.
Cet article vient compléter celui publié dans le numéro de Clinic d’octobre 2015 en abordant les risques associés à la thérapeutique médicamenteuse dont bénéficient certains patients, ainsi que les stratégies thérapeutiques qu’elles imposent en endodontie.
Radiothérapie cervicale et endodontie
La radiothérapie fait partie des traitements curatifs des carcinomes épidermoïdes de la cavité buccale et des voies aéro-digestives supérieures. Elle consiste en l’application, à haute dose et de manière ciblée, de rayonnements ionisants pour détruire les cellules cancéreuses. Ces rayonnements délivrés à une certaine dose (mesures en grays), endommagent l’ADN des cellules cancéreuses, les empêchent de se multiplier et entraînent leur disparition [1].
La radiothérapie provoque une hypocellularité, une hypovascularisation et une hypoxie du tissu irradié entraînant une sclérose postradique, l’ostéoradionécrose (fig. 1 à 3).
Sur le plan clinique, on décrit deux tableaux typiques :
• l’ostéoradionécrose précoce, rare, survenant dans les semaines ou les mois suivants, qui est due à une faute technique du type surdosage ;
• l’ostéoradionécrose tardive, plus fréquente que la précédente. Elle apparaît en moyenne 2 ans après l’irradiation, à la suite d’un traumatisme (extraction dentaire, prothèse défectueuse, foyers infectieux, etc.). Ce traumatisme déclenche un processus ostéolytique.
Pour réduire ce risque, l’endodontiste joue un rôle important dans la prévention des foyers infectieux. Le traitement doit tenir compte également de la dose d’irradiation : si l’irradiation a été supérieure à 30 Gy, alors le traitement doit être fait sous antibioprophylaxie. La réalisation d’une anesthésie ostéo-centrale et intraligamentaire est contre-indiquée, tout comme l’emploi de solution contenant des vasoconstricteurs [2-5] (fig. 4 à 6).
Chimiothérapie et endodontie
La chimiothérapie consiste en l’inhibition de la croissance tumorale par des agents cytotoxiques, anti-angiogéniques et par un traitement hormonal. Elle est administrée par cycles pendant des périodes de 4 à 6 mois interrompues de repos intercycle permettant aux principaux organes de retrouver un fonctionnement normal [6, 7]. Elle entraîne une perturbation du bilan d’hémostase ainsi que du bilan immunologique [8]. Il n’est ainsi pas rare que les patients qui ont reçu une chimiothérapie se présentent aux urgences pour des parodontites apicales aiguës ou des abcès déclenchés à la suite de l’altération de leurs défenses immunitaires. Un foyer inflammatoire chronique, latent depuis de nombreuses années, peut s’étendre et passer en phase aiguë.
Les patients sous chimiothérapie présentent un risque infectieux essentiellement au cours de la cure. Les complications tardives sont plus rares.
La conduite à tenir en endodontie doit prendre en compte le type de chimiothérapie : peu plaisante ou aplaisante. Les chimiothérapies dites aplaisantes vont aboutir à une aplasie médullaire 2 semaines après la première séance thérapeutique. En cas d’urgence endodontique survenant durant cette période, il est impératif de juger l’importance de la myélosuppression par un bilan hématologique (numération globulaire, numération-formule sanguine) et de prescrire, en fonction des résultats (immunodépression), une antibioprophylaxie (fig. 7 à 9) [9].
Bisphosphonates et endodontie
Les bisphosphonates comportent une large gamme de médicaments utilisés pour le traitement de nombreuses pathologies. On distingue les bisphosphonates de première génération, généralement pris par voie orale dans le traitement de l’ostéoporose, des bisphosphonates de seconde génération, beaucoup plus puissants et généralement prescrits par voie intraveineuse ou orale dans le traitement des myélomes multiples et des métastases osseuses.
Les bisphosphonates agissent par inhibition de l’activité ostéoclasique. Leur durée d’action est inconnue et il semblerait que leur principe actif soit relargué longtemps après l’arrêt de l’administration.
Ils comportent plusieurs effets secondaires dont les plus graves sont l’insuffisance rénale et l’ostéonécrose des maxillaires.
L’Association américaine de chirurgie orale et maxillo-faciale définit l’ostéonécrose des maxillaires liée aux bisphosphonates comme étant la persistance de l’exposition de tissu osseux dans la cavité buccale depuis plus de 8 semaines malgré les traitements adéquats, sans signe local de malignité ou d’anciens traitements par rayons dans la région, chez des patients ayant reçu une administration de bisphosphonates [10].
Le risque de développer une ostéonécrose dépend de la nature de la molécule utilisée, de la durée du traitement et du mode d’administration. Le risque est donc plus élevé pour un patient traité au long cours par voie intraveineuse que pour un patient traité pour ostéoporose par voie orale. L’apparition de cette pathologie dépend aussi des actes réalisés sur l’os et, notamment, de leur caractère invasif.
Mais les facteurs de risque sont multiples et incluent également l’hygiène, la consommation de tabac et d’alcool, le diabète, la chimiothérapie et la prise de corticoïdes [10].
La première conduite à tenir est préventive : examens réguliers, traitement des lésions carieuses et des pathologies d’origine endodontique avant qu’elles n’atteignent un stade trop avancé qui nécessitera une intervention directe sur le tissu osseux [11].
Le traitement endodontique orthograde n’est pas identifié comme étant un risque significatif de développer une ostéonécrose des maxillaires après prise de bisphosphonates mais il est plutôt considéré comme une alternative à l’extraction quand il est possible de le réaliser [12].
Il est recommandé de veiller à bien respecter la longueur de travail et à ne pas surinstrumenter la région apicale ni à expulser du matériau d’obturation canalaire en utilisant une technique d’obturation sûre et maîtrisée. La chirurgie endodontique est cependant à éviter compte tenu de son caractère invasif.
Les données scientifiques concernant la prise de bisphosphonates et le développement des ostéonécroses des maxillaires évoluent régulièrement et obligent le chirurgien-dentiste à se tenir au courant des dernières preuves et recommandations [13].
Agents antiplaquettaires
Les agents antiplaquettaires inhibent l’activation (antiactivateurs) et l’agrégation plaquettaire (antiagrégants). Ces médicaments sont généralement prescrits pour la prévention de la thrombose veineuse et artérielle chez les patients atteints de cardiopathie ischémique, en cas d’implants de valves cardiaques et de stents, ainsi que chez les personnes pouvant potentiellement souffrir d’événements vasculaires cérébraux tels que des accidents vasculaires cérébraux [14].
Le traitement par agents antiplaquettaires ne contre-indique pas la réalisation de soins endodontiques. De même, l’arrêt du traitement avant une quelconque intervention n’est pas justifié. L’anesthésie locorégionale est en revanche déconseillée puisqu’elle est associée à un risque hémorragique secondaire à un traumatisme tissulaire ou vasculaire (hématome extensif et/ou compressif). De ce fait, chez les patients sous agents antiplaquettaires, il est préférable de réaliser une anesthésie intraligamentaire ou intra-osseuse.
Concernant la chirurgie endodontique, l’identification des autres facteurs de risque hémorragique doit être évaluée avec le médecin traitant. Dans le cas d’un risque fortement accentué, l’intervention sera réalisée en milieu hospitalier [15-17].
Précautions vis-à-vis des prescriptions [18] : les anti inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont déconseillés chez les patients traités par n’importe quel agent antiplaquettaire (augmentation du risque ulcérogène et du risque d’hémorragie digestive). L’antiagrégant plaquettaire peut conduire à une diminution du métabolisme des AINS et, donc, augmenter leur toxicité. De plus, l’utilisation de pénicilline, de gentamicine ou de corticostéroïdes doit se faire sous la surveillance du médecin traitant car ces médicaments entravent l’activité des plaquettes.
Agents anticoagulants
Deux familles de médicaments constituent le traitement anticoagulant : les antivitamines K et l’héparine.
Les agents anticoagulants sont essentiellement utilisés dans la prévention des événements thromboemboliques, notamment en cas de thrombose veineuse profonde, d’embolie pulmonaire, de fibrillation auriculaire, de prothèse valvulaire mécanique, de valvulopathies, d’accident vasculaire cérébral et d’infarctus du myocarde.
Comme pour les agents antiplaquettaires, leur arrêt systématique avant une intervention n’est pas justifié [19]. L’anesthésie locorégionale du nerf alvéolaire inférieur représente également un geste contre-indiqué.
Toute intervention chirurgicale sur ces patients expose à un risque hémorragique. Il est donc impératif pour le praticien de suivre rigoureusement les dernières recommandations en vigueur :
• l’arrêt systématique avant une intervention n’est pas justifié [17] ;
• les actes peuvent être réalisés en ambulatoire, si l’INR (International Normalized Ratio) des dernières 24 heures est inférieur ou égal à 3 [20] ;
• les actes seront réalisés en milieu hospitalier si l’INR est compris entre 3 et 4 ou si le risque hémorragique est élevé et/ou s’il existe un risque médical associé [20] ;
• toute plaie doit être suturée convenablement.
Les nouveaux médicaments anticoagulants non-antivitamine K (Pradaxa®, Xarelto®, Eliquis®) présentent une action rapide avec très peu d’interactions médicamenteuses. L’INR n’apporte pas d’information sur le risque d’hémorragie chez les patients traités par les non-antivitamines K [16].
Précautions vis-à-vis des prescriptions [18, 19] : il est déconseillé de prescrire des AINS. Les corticostéroïdes, le tramadol ainsi que certains antibiotiques (cyclines, macrolides et métronidazole) et les antifongiques nécessitent des précautions d’emploi (interaction avec les antivitamines K, risque d’augmentation importante de l’INR).
Immunosuppresseurs et endodontie
La classe thérapeutique des immunosuppresseurs regroupe les molécules immunomodulatrices (cyclosporine, tacrolimus, azathioprine, mycophénolate…) ainsi que les corticostéroïdes utilisés au long cours. Ils sont essentiellement prescrits chez les patients transplantés, afin de prévenir tout risque de rejet, et pour le traitement de pathologies auto-immunes et inflammatoires (maladie de Crohn, polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé, pemphigus…).
Ces différents agents thérapeutiques vont altérer les capacités de défense du patient avec le dysfonctionnement d’un ou de plusieurs éléments du système immunitaire : leucopénie, suppression de la réponse humorale, altération de la fonction phagocytaire [21, 22]…
Les implications pour les soins dentaires sont bien présentes, principalement à cause de l’immunosuppression induite : problèmes de cicatrisation et sensibilité accrue aux infections [23]. Il n’existe cependant, à l’heure actuelle, aucun critère objectif, biologique ou clinique permettant d’évaluer précisément la gravité de l’immunodépression et, donc, le risque infectieux encouru par le patient. Le principe de précaution l’emporte et il est recommandé d’administrer des antibiotiques pour couvrir toute procédure dentaire invasive, donc avant la réalisation d’un acte endodontique quel qu’il soit [24].
Le praticien doit veiller au contrôle des foyers infectieux intrabuccaux et prévenir leur dissémination systémique. La moindre infection dentaire devra être traitée dans les plus brefs délais.
Thérapies de maintien de la vitalité pulpaire
Mahmoud et al. [25], à partir des données d’une étude expérimentale animale, déconseillent la réalisation de coiffage direct chez les patients sous immunomodulateurs. Ces médicaments réduiraient le potentiel de cicatrisation du tissu pulpaire et du complexe odonto-dentinaire avec une altération du processus de réparation. En cas d’exposition pulpaire, la formation d’un pont minéralisé serait incomplète, voire inexistante.
À l’inverse, les corticostéroïdes ne présentent aucun effet délétère sur de telles procédures [26, 27].
Pronostic en endodontie
La parodontite apicale est une réaction inflammatoire développée par l’hôte en réponse à une agression microbienne d’origine endocanalaire. Un équilibre fragile s’établit entre les défenses immunitaires du patient et les micro-organismes présents. Tout dysfonctionnement du système immunitaire pourra altérer cet équilibre et influencer négativement l’apparition, la progression et donc la sévérité de la pathologie péri-apicale, ainsi que sa guérison [27].
Marending et al., dans une étude clinique réalisée en 2005 [28], démontrent ainsi que les capacités de défense du patient et, donc, la qualité de son système immunitaire influencent le pronostic du traitement endodontique initial. D’autres auteurs observent une tendance similaire [29]. Trop longtemps négligé, le statut immunitaire du patient constitue donc un facteur prédictif significatif et doit être pris en compte lors de la prise en charge endodontique d’un patient sous immunosuppresseurs, que ce soit dans le cadre d’un traitement initial ou d’un retraitement.
Interactions médicamenteuses
Les interactions médicamenteuses entre immunosuppresseurs et autres médicaments fréquemment utilisés en odontostomatologie sont nombreuses. Elles doivent être recherchées par le praticien. Les prescriptions seront adaptées en conséquence (fig. 10) [30, 31].
Conclusion
Les patients dits à risque obligent donc les praticiens à revoir leurs habitudes lors de la réalisation des actes endodontiques habituels. Il leur est alors nécessaire de replacer le soin dentaire dans un contexte plus large incluant le patient et ses pathologies. Cette prise en compte leur demandera, dans certains cas, d’adapter leur prescription, de revoir leurs indications et leurs protocoles opératoires et de se mettre en relation avec les membres du corps médical soignant son patient.