Prise en charge des lésions carieuses profondes des premières molaires permanentes : quelles décisions thérapeutiques ?

M, âgé de 14 ans et demi, en denture adolescente jeune, vient consulter adressé par son orthodontiste pour finaliser les traitements des premières molaires permanentes réalisés alors qu’elles étaient immatures. Les 46 et 16 ont eu une pulpotomie et la 26 un traitement radiculaire. La 36 est indemne.

Les examens cliniques montrent la nécessité d’une prise en charge orthodontique (malpositions et occlusion inversée de 13-14), un manque de recouvrement incisif avec agénésies des deux incisives latérales maxillaires et absence des milieux interincisifs. On peut observer que les restaurations coronaires sur les premières molaires permanentes ne répondent pas aux critères de qualité du fait de leur âge. Le risque carieux est faible.

Discussion pluridisciplinaire et décision thérapeutique

Du fait de la motivation du patient et de ses parents, et en accord avec ceux-ci, l’orthodontiste s’est orienté vers un traitement de courte durée avec un « minimum de prise en charge ».

L’examen comparatif des clichés rétroalvéolaires - réalisés au début de la prise en charge thérapeutique des premières molaires permanentes, lorsqu’elles étaient encore immatures, et le jour de la première consultation - a permis d’objectiver une bonne réponse physiologique : les 16, 26 et 46 ont continué leur apexogenèse. Ainsi, il a été décidé de ne pas réaliser les traitements radiculaires des 16 et 46 et de refaire les restaurations des 16, 26 et 46.

Alternatives thérapeutiques

L’examen radiographique actuel montre la présence des germes des troisièmes molaires permanentes. Est-ce que, ainsi, l’indication des extractions des 16, 26 et 46 aurait pu être envisagée chez ce sujet nécessitant un traitement orthodontique ? Il est trop tard pour faire ce choix thérapeutique du fait de l’édification radiculaire et de l’occlusion des deuxièmes molaires permanentes. En revanche, il aurait pu être envisagé, du fait du contexte clinique entre 8 ans (formation du plancher pulpaire de la deuxième molaire permanente) et 10 ans (édification du tiers radiculaire), pour une fermeture optimale de l’espace laissé vacant par ces extractions par migration des deuxièmes molaires permanentes immatures. Malheureusement, ce patient n’est revenu en consultation qu’à l’âge de 14 ans après des soins commencés entre 7 et 9 ans,