L’usage du MEOPA en odontologie

Historique

Le protoxyde d’azote est le plus ancien agent employé en anesthésie. Ce gaz a été découvert en 1772 par Priesley. Son activité antalgique et euphorisante a été remarquée par Davy en 1779 qui le surnomme « gaz hilarant ». Wells tente de l’utiliser en dentisterie en 1844. En 1868, l’augmentation de sa durée d’administration est rendue possible par Andrews qui le mêle à l’oxygène afin de réduire ses effets anoxiants et de modérer la profondeur de sédation. Ce mélange, dans des proportions ­variables, trouve son utilisation en tant qu’agent sédatif et analgésique.

En 1961, Tunstall prépare un mélange à concentration fixe (50/50) de protoxyde d’azote et d’oxygène (mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote, ou MEOPA) dans un seul cylindre prêt à l’emploi dont le nom commercial est Entonox®, initialement utilisé pour les douleurs obstétricales. Lors de sa commercialisation en 1965, sa diffusion se cantonne au Royaume-Uni, à l’Australie, à l’Afrique du Sud et à quelques pays scandinaves. En France, il faut attendre les années 1990 pour que le MEOPA soit employé de façon généralisée. Depuis 1994, l’AFSSAPS (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, devenue en 2012 l’Agence nationale de sécurité du médi­cament et des produits de santé, ou ANSM) considère tous les gaz médicaux comme des médicaments. Leur commercialisation dépend ainsi d’une attribution d’autorisation de mise sur le marché (AMM). En 1998, une autorisation temporaire est concédée pour le MEOPA. En septembre 2001, l’AMM inclut l’odontologie hospitalière dans le champ d’utilisation. Enfin, en 2009, son usage en pratique de ville est consigné.

On recense actuellement sur le marché quatre spécialités de MEOPA : Kalinox® (Air Liquide Santé France), Oxynox® (Air Product SAS), Antasol® (Sol France) et Entonox® (Linde Healthcare). Le système Kalinox® propose un conditionnement spécialement conçu pour l’odontologie.

Définition et caractéristiques pharmacologiques

Le MEOPA est donc un mélange gazeux équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote (N₂O) avec des concentrations égales et constantes à 50 %. Son inhalation entraîne une sédation consciente, une analgésie de surface, un état d’anxiolyse et d’euphorie ainsi que des modifications des perceptions sensorielles. Il facilite la réalisation d’actes douloureux et anxiogènes.

Le protoxyde d’azote est un gaz inorganique, incolore et inodore, à la saveur discrètement sucrée. Sa faible solubilité dans le sang et les tissus explique ses caractéristiques pharmacocinétiques. Son absorption et son élimination très rapides se traduisent par un délai d’apparition de ses effets cliniques en 2 à 3 minutes et une disparition tout aussi preste, sans rémanence, même après une longue durée d’inhalation. Il présente une forte diffusibilité dans les espaces aériens. Enfin, son métabolisme est négligeable.

Ses propriétés pharmacodynamiques lui confèrent comme principales vertus :

• un effet sédatif et analgésique. Il reste très fréquemment utilisé dans le cadre de l’anesthésie comme adjuvant des agents intraveineux et des halogènes, son utilisation à la concentration de 50 % étant insuffisante pour induire une anesthésie générale. Le niveau de sédation obtenu correspond ainsi à une sédation consciente : le patient est relaxé, détendu avec une attitude détachée de l’environnement, ses réflexes laryngés sont conservés et il répond aux stimuli verbaux. L’effet analgésique est proportionnel à la dose et équivalent à 10 ou 15 mg par voie intramusculaire de morphine ;

• un effet anxiolytique. Il stimule les récepteurs GABAergiques, entraînant une inhibition de la neurotransmission et réduisant l’anxiété ;

• un effet amnésiant. Il entraîne une diminution de l’activité électrique de la formation réticulée du tronc cérébral. À une concentration inspirée au-delà de 20 à 30 %, un effet amnésiant est observé mais avec une grande variabilité interindividuelle.

Indications, contre-indications, effets indésirables et interactions médicamenteuses [1]

Indications

En France, les indications d’utilisation du MEOPA retenues par l’AFSSAPS, dans le cadre de l’AMM délivrée en novembre 2001 et rappelées dans son plan de gestion des risques en 2010 [²], sont :

• l’analgésie lors de l’aide médicale d’urgence (traumatologie, brûlés, transport de patients qui souffrent) ;

• l’accompagnement des actes douloureux de courte durée chez l’adulte et l’enfant, notamment ponctions lombaires, myélogrammes, petite chirurgie superficielle, pansements de brûlés, réductions de fractures simples, réductions de certaines luxations périphériques… ;

• l’obstétrique ;

• les soins dentaires chez les enfants, les patients anxieux ou handicapés.

• Chez l’enfant

Certains enfants peuvent être difficiles à prendre en charge, refusant catégoriquement de se soumettre aux soins. Ce refus, sous-tendu par une anxiété exacerbée, peut être lié à une mauvaise ­expérience de soins antérieurs, à la vue du matériel dentaire, aux bruits associés aux soins, à un tempérament anxieux ou encore à des histoires racontées par l’entourage.

Le MEOPA va aider à l’accomplissement d’actes simples : soins restaurateurs ou endodontiques simples (pulpotomies, pulpectomies sur dents monoradiculées), « petite chirurgie » (extractions, frénectomie). Il évite le recours à l’anesthésie générale ou la résignation à l’abstention. Il arrive en tête des moyens pharmacologiques simples et efficaces à mettre en œuvre chez l’enfant [³] même si un faible taux de succès est noté chez les enfants de moins de 3 ans.

• Chez le patient handicapé

Le MEOPA peut constituer une aide pour soigner des patients atteints de handicaps intellectuels [⁴] à condition que l’échange verbal soit possible. En effet, « l’hypnose verbale » et la suggestion font partie intégrante de l’utilisation du MEOPA. Son efficacité est sinon fortement réduite.

• Chez l’adulte

L’usage du MEOPA peut aider les patients ayant une phobie des soins dentaires ou de l’anesthésie, ou peut permettre de mener à bien des actes pouvant susciter des douleurs modérées. Des actes de chirurgie orale peuvent être mieux tolérés [⁵] chez certains adultes acceptant les soins dentaires « de routine » mais anxieux à l’idée d’actes chirurgicaux (extractions dentaires, chirurgie parodontale, implantologie). Toutefois, il semble moins efficace chez certains adultes moins réceptifs que les autres à la suggestion verbale, qui encore une fois joue un rôle notable.

Contre-indications

Les contre-indications sont les suivantes :

• patient nécessitant une ventilation en oxygène pur ;

• hypertension intracrânienne ;

• altération de l’état de conscience empêchant la coopération du patient ;

• patient porteur d’un épanchement aérique non drainé (pneumothorax, emphysème) ;

• embolie gazeuse ;

• accident de plongée ;

• distension gazeuse abdominale et occlusion ­intestinale ;

• traumatisme facial intéressant la région d’application du masque ;

• intervention sur l’oreille moyenne de moins de ­3 semaines ;

• patient ayant reçu un gaz ophtalmique au cours des 3 derniers mois ;

• femmes enceintes de moins de 3 mois ;

• sinusite aiguë ;

• déficit connu et non substitué en vitamine B12 ;

• anomalie neurologique récente non expliquée.

Effets indésirables

Des effets indésirables peuvent survenir au cours du traitement, disparaissant dans les minutes qui suivent l’arrêt de l’inhalation du mélange :

• paresthésies (picotements, fourmillements) ;

• nausées, vomissements ;

• angoisse, agitation ;

• céphalées ;

• lourdeur ou sensation de légèreté ;

• approfondissement de la sédation ;

• dysphorie, euphorie ;

• distorsions auditives ou visuelles ;

• anémie mégaloblastique avec leucopénie (inactivation de la vitamine B12) en cas d’exposition prolongée (> 2 heures) ou répétée (cumul des séances).

Enfin, il existe un risque de potentialisation en cas d’association avec des médicaments à action centrale (opiacés, benzodiazépines et autres psychotropes). Dans ce cas, la présence d’un anesthésiste est requise.

Exposition professionnelle

La question du danger a été soulevée, mais l’utilisation intermittente occasionnelle du MEOPA n’entraînerait aucun préjudice [⁶] dans la mesure où un système d’évacuation des gaz est mis en place et/ou une aération régulière est réalisée. Aucun effet tératogène n’a été relevé.

Matériel et protocoles d’administration

Présentation du matériel

L’administration se fait au moyen du matériel suivant :

• un masque facial (nasal ou naso-buccal) transparent adapté à la morphologie de la personne soignée (^fig. 1) ;

• un kit MEOPA comprenant un ballon de 2 litres, une valve antiretour et flexible ;

• une bouteille de MEOPA (Kalinox®) de 5 litres à 170 bars avec manodétendeur et débitmètre intégré (^fig. 2 et ³) ;

• un chariot roulant, nécessaire pour déplacer la bouteille ;

• un filtre antibactérien et antiviral ;

• des tubulures (^fig. 4).

L’usage conseillé d’un oxymètre de pouls (^fig. 5) permet de mesurer en permanence le rythme cardiaque et la saturation en oxygène du patient.

Information au patient avant la séance

Il est indispensable d’apporter au patient et, le cas échéant, aux parents/accompagnateurs, les indications et effets du MEOPA. Il importe :

• d’expliquer qu’il offre une sédation consciente ainsi qu’une analgésie partielle aidant à mieux supporter les actes douloureux en augmentant le seuil de perception de la douleur sans la supprimer totalement. Il ne fait pas dormir : la personne consciente entend ce qu’on lui dit, peut parler et répondre aux questions. Le MEOPA peut modifier certaines sensations (perception des sons différente, euphorie, pleurs, vertiges…). Il n’entraîne pas de dépendance ;

• de présenter le matériel (masque, ballon…).

Des fascicules explicatifs ou des affiches peuvent constituer des supports utiles et complémentaires à une information de qualité, en amont et en dehors de l’acte lui-même.

Modalités d’usage

La séance se réalise avec le « sédateur » et le « soignant ». L’administration du MEOPA doit être faite par du personnel médical/paramédical spécifiquement formé, qui se consacre exclusivement à la surveillance continue du patient. Les soins sont réalisés par une autre personne.

Le débit du mélange est déterminé par la ventilation spontanée du patient en vérifiant le bon remplissage du ballon. Pendant l’inhalation, le patient est invité à respirer normalement. L’inhalation se poursuivra pendant toute la durée de l’acte douloureux.

Le jeûne n’est pas nécessaire car le mélange gazeux ne déprime pas les réflexes laryngés. L’administration ne doit pas dépasser une durée de 60 minutes continues et, en cas de répétition, le nombre de séances ne doit pas excéder la quinzaine. Un délai d’au moins 1 h 30 entre la dernière prise alimentaire (légère) et la séance sous sédation est recommandé [⁷].

L’administration doit être faite dans des locaux équipés d’une source d’oxygène, d’un matériel d’aspiration et de ventilation artificielle, en présence d’un personnel entraîné aux gestes d’urgence, avec une disponibilité immédiate du chariot d’urgence dans l’unité de soins. Il existe un risque d’inflammation avec les corps gras : il faut vérifier que le visage du patient n’est pas enduit de vaseline et que ses lèvres ne sont pas recouvertes de produit en stick. L’utilisation du MEOPA ne doit se faire à proximité (ou sur) ni de matériel de générateur d’aérosol (laque, désodorisant) ni de solvant (alcool, essence).

Enfin, la bouteille doit être stockée à une température comprise entre 10 et 38 °C, elle ne doit jamais être complètement vidée et une pression minimale de 10 bars est requise.

Déroulement d’une séance

• Avant le geste douloureux ou anxiogène

Il est nécessaire :

• de décrire les différentes phases avec un langage adapté à la compréhension du patient. Il s’agit de prévenir les sensations qui peuvent être ressenties et de permettre au patient de poser des questions ;

• de préparer le matériel pour l’analgésie et le soin (vérifier la pression résiduelle de la bouteille, changer le filtre antibactérien à chaque patient et prévoir un masque adapté à la taille et à l’état du patient) ;

• d’installer le patient confortablement (^fig. 6), d’appliquer le masque sur sa bouche et son nez (^fig. 7), de favoriser sa participation et, chez l’enfant, d’utiliser le jeu pour lui faire accepter le masque ;

• de commencer l’administration du MEOPA en ­invitant le patient à respirer normalement, avec une durée d’induction de 3 minutes avant l’acte douloureux pour l’obtention d’une efficacité antalgique (un début plus précoce risque de faire échouer la méthode), et en l’incitant à rêver grâce à l’évocation de sujets qui lui sont agréables ;

• de vérifier constamment l’absence de fuite entre le visage et le masque.

Rappelons que pour tout acte douloureux, l’anesthésie locale est de rigueur : le MEOPA ne s’y substitue pas, même s’il délivre un effet anesthésiant « en surface ».

• Pendant le geste

Surveiller par monitorage n’est pas obligatoire mais l’emploi d’un oxymètre de pouls est conseillé. Ce dernier contrôle en permanence la teneur en oxygène dans le sang circulant et la fréquence cardiaque. La surveillance clinique est essentielle : le patient doit être détendu, respirer normalement et répondre aux ordres simples.

Par ailleurs, pendant toute la durée de l’acte douloureux, il convient de :

• poursuivre l’administration du MEOPA (^fig. 8) ;

• maintenir le contact verbal avec le patient qui doit à la fois être détendu et répondre à des questions simples. Si le contact verbal disparaît, il faut interrompre immédiatement l’administration.

• Après le geste

Le masque est ôté et le patient laissé au repos pendant 5 minutes, l’effet sédatif et analgésique du MEOPA cédant en quelques minutes. Le patient reste sous surveillance jusqu’à la disparition d’éventuels effets indésirables et jusqu’au retour de l’état de vigilance antérieur à l’acte. La bouteille doit bien être fermée et purgée après utilisation. Chaque administration de MEOPA doit être notée dans le dossier du patient en précisant le temps d’inhalation, l’évaluation de la douleur, la qualité de la sédation et les effets indésirables.

Intérêt de l’usage du MEOPA

Les propriétés analgésiques du MEOPA augmentent le seuil de perception de la douleur et aident à franchir une étape difficile (comme l’anesthésie par exemple). Son emploi n’est pas dissociable de la qualité de la relation de soin et du contrôle de la douleur. Il doit toujours être complété par une aide psycho-comportementale.

Le MEOPA rend également le patient acteur de son soin, renforçant sa confiance en lui. Des séances répétées permettent une augmentation de la coopération, réconciliant le patient avec la prise en charge par le chirurgien-dentiste et pouvant permettre un retour progressif vers la réalisation des soins sans sédation [⁸].

Son recours impose au manipulateur une écoute des ressentiments du patient, premier pas vers la compréhension et l’instauration d’une communication. Cet environnement propice à l’apaisement du patient rend le soignant également plus serein et concentré, ce qui accroît la qualité et la célérité des soins prodigués. La gestion des accompagnateurs est aussi simplifiée, satisfaits de voir que leur proche est détendu et qu’il consent aux soins.

Aspect médico-légal

Depuis le 30 novembre 2009, la sédation vigile à l’usage des jeunes patients, des patients anxieux et des patients handicapés, est autorisée en cabinet dentaire de ville, mais l’ANSM [⁹] en conditionne l’utilisation par la nécessité au praticien de se former.

De plus, l’ANSM souligne que son administration doit s’effectuer « dans des locaux adaptés, par un personnel médical ou paramédical spécifiquement formé et dont les connaissances seront périodiquement réévaluées ».

Il est fortement conseillé de faire signer un consentement éclairé au patient ou à son représentant légal.

Conclusion

Bien que l’anxiété et la douleur puissent être ­modifiées par des techniques cognitivo-comportementales, des approches pharmacologiques constituent une aide complémentaire. Les effets de ces dernières sont variables et dépendent de la réponse du patient à la molécule. Cependant, la sédation par MEOPA semble être la technique aux effets les plus prévisibles au sein de la majorité de la population. Les bénéfices sont essentiellement sa rapidité d’action, sa réversibilité, sa grande sécurité et sa simplicité. Elle permet des actes considérés difficiles ou impossibles, s’affichant comme une solution de remplacement à l’anesthésie générale en cas de coopération insuffisante à l’état vigile.

C’est une technique efficace et une aide appréciable. Les séances peuvent être répétées à des intervalles rapprochés. Toutefois, elle comporte certaines limites : des échecs liés à un défaut de coopération persistant, un refus du masque, une respiration buccale gênant le maintien de la sédation, des soins complexes et/ou longs (endodontie molaire par exemple) et un coût relativement élevé en raison de l’indispensable présence de deux praticiens.

Bibliographie

• [1] RCP Kalinox®. Résumé des caractéristiques du produit. 2010 http://www.cnrd.fr/IMG/pdf/RCP_KALI.pdf
• [2] Cavalier J, Courne MA, de Verdelhan A, Lavergne V, Legras JF, Vermillard V. Plan de gestion de risque concernant la sortie de la réserve hospitalière de certaines spécialités à base de mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote (MEOPA). Saint-Denis-la-Plaine : AFSSAPS, 2010.
• [3] Murat I, Gall O, Tourniaire B. Procedural pain in children : evidence-based best practice and guidelines. Reg Anesth Pain Med 2003 ; 28 : 561-572.
• [4] Faulks D, Hennequin M, Becker-Grappe S, Manière MC, Tardieu C, Berthet A et al. Sedation with 50 % nitrous oxide/oxygen for outpatient dental treatment in individuals with intellectual disability. Dev Med Child Neurol 2007 ; 49 : 621-625.
• [5] Hierons RJ, Dorman ML, Wilson K, Averley P, Girdler N. Investigation of inhalational conscious sedation as a tool for reducing anxiety in adults undergoing exodontia. Br Dent J 2012 ; 213 : E9.
• [6] Annequin D. Le MEOPA. http://www.cnrd.fr/IMG/pdf/LE%20MEOPA.pdf
• [7] Droz D, Manière MC, Tardieu C, Berthet A, Collado V, Albecker-Grappe S et al. La sédation consciente avec Kalinox® : quatre ans de pratique hospitalière en odontologie. Douleurs 2005 ; 6 : 3S19-3S24.
• [8] Collado V, Hennequin M, Faulks D, Mazille MN, Nicolas E, Koscielny S et al. Modification of behavior with 50 % nitrous oxide/oxygen conscious sedation over repeated visits for dental treatment : a 3-year prospective study. J Clin Psychopharmacol 2006 ; 26 : 474-481.
• [9] AFSSAPS. Recommandations de bonne pratique. Prise en charge médicamenteuse de la douleur aiguë et chronique chez l’enfant. Saint-Denis : AFSSAPS, 2009.
• [10] Conseil national de l’Ordre des chirurgiens-dentistes. MEOPA. Paris : CNOCD, 2013. http://www.ordre-chirurgiens-dentistes.fr/chirurgiens-dentistes/securisez-votre-exercice /materiel-et-materiaux/gaz-medicaux-meopa.html