Le mouvement de mise en forme : technologie de 5e génération

Les avancées cliniques pour la mise en forme canalaire ont été importantes, passant d’une longue série de limes manuelles en acier inoxydable (inox) associées à plusieurs forets de Gates Glidden, à des limes en nickel-titane (NiTi) utilisées en rotation continue. Quelle que soit la méthode utilisée, les objectifs de la préparation canalaire sur un plan mécanique ont été brillamment soulignés par le Dr Herbert Schilder il y a près de 40 ans [¹]. Lorsqu’ils sont atteints, ils contribuent à obtenir les résultats biologiques visés par la mise en forme des canaux, à savoir la désinfection tridimensionnelle et l’obturation du système canalaire (^fig. 1 à ⁴).

L’objectif de cet article est d’identifier et de comparer comment chaque nouvelle génération de limes de mise en forme en nickel-titane a contribué à faire progresser les procédés de préparation canalaire en endodontie. Enfin, un nouveau système de limes est présenté et une technique clinique combinant les caractéristiques antérieures les plus reconnues avec les dernières innovations actuelles est décrite.

Mouvement de mise en forme NiTi

En 1988, Walia a proposé d’utiliser le nitinol, un alliage nickel-titane, pour la mise en forme des canaux, en raison de sa flexibilité 2 à 3 fois supérieure à celle de l’acier inoxydable pour une taille de lime équivalente [²]. L’utilisation de ces limes en nickel-titane a eu une conséquence décisive : rendre possible la préparation mécanique des canaux courbes à l’aide d’un mouvement rotatif continu. Les premières limes NiTi rotatives sont ainsi apparues sur le marché au milieu des années 1990 [³]. Un classement de chaque génération de système de limes en fonction des critères mécaniques est présenté ci-après. Les limes y sont caractérisées en fonction de leur action de coupe : passive ou active.

Première génération

Pour apprécier l’évolution des instruments mécaniques en nickel-titane, il convient de savoir que, de manière générale, les limes en nickel-titane de première génération présentaient des méplats radians de découpe passive et une conicité constante de 4 et 6 % sur toute la longueur de leur partie travaillante [⁴] (^fig. 5). La conséquence de cette technique était que de nombreuses limes s’avéraient nécessaires pour atteindre les objectifs de préparation attendus. Entre le milieu et la fin des années 1990 sont apparues les limes GT® (Dentsply Tulsa Dental Specialties/ Dentsply Maillefer), offrant une conicité constante de 6, 8, 10 et 12 % [⁵]. La caractéristique majeure de cette première génération de limes rotatives en nickel-titane tenait à leurs méplats radiaux passifs, qui permettaient de conserver la lime centrée dans le canal, malgré sa courbure, pendant toute la procédure.

Deuxième génération

La deuxième génération de limes rotatives en nickel-titane est arrivée sur le marché en 2001 [⁶]. Leur principale différence par rapport à celles de première génération tenait à leurs bords de coupe actifs et à la diminution du nombre d’instruments requis pour la préparation complète d’un canal (^fig. 6). Pour éviter les blocages et l’effet de vissage qui en résulte, tous deux associés aux instruments de coupe en nickel-titane passifs et actifs à conicité constante, EndoSequence (Brasseler USA®) et BioRaCe (FKG Dentaire) ont proposé des gammes de limes à points de contact alternés [⁷]. Bien que cette caractéristique ait eu pour but de réduire les blocages, ces instruments conservaient une conicité constante sur leurs segments actifs. La véritable avancée clinique s’est produite avec la commercialisation des limes ProTaper® (Dentsply Tulsa Dental Specialties/Dentsply Maillefer), qui offraient différentes valeurs de conicité, croissante ou décroissante, sur un même instrument. Cette configuration révolutionnaire, dite à conicité variable, limite l’action de coupe de chaque instrument à une zone spécifique du canal et permet de réduire la séquence d’instruments nécessaires pour obtenir en toute sécurité des mises en forme profondes conformément à la technique de Schilder [⁸] (^fig. 7).

À cette époque, les fabricants ont commencé à se tourner vers d’autres techniques pour améliorer la résistance à la fracture des limes. Certains ont, par exemple, soumis leurs limes à un polissage électrolytique pour éliminer les irrégularités de surface dues au procédé de fraisage traditionnel. Cependant, des observations cliniques et des études scientifiques ont révélé que cette technique émoussait les bords de coupe, annulant de ce fait les avantages perçus du polissage électrolytique en raison de la pression trop importante requise pour amener la lime à la longueur de travail. En effet, une pression interne excessive, surtout avec des limes à conicité constante, favorise les verrouillages et l’effet de vissage et exerce un couple trop important sur la lime rotative pendant son utilisation [⁹]. Pour compenser ces défauts en général ou, plus spécifiquement, l’efficacité réduite par le polissage électrolytique, des configurations plus transversales ont été mises au point et des vitesses de rotation supérieures, bien que plus risquées, ont été préconisées.

Troisième génération

Les améliorations relatives à l’alliage nickel-titane dans le domaine de la métallurgie ont marqué ce qui peut être décrit comme la troisième génération de limes de mise en forme mécaniques. En 2007, les fabricants ont commencé à s’intéresser à l’utilisation de procédés de chauffage et de refroidissement des alliages afin de réduire la fatigue cyclique et d’améliorer la sécurité des instruments rotatifs en nickel-titane dans les canaux courbes [¹⁰]. Dans ces procédés, le point de transition de phase souhaité entre la martensite et l’austénite peut être identifié, permettant de produire un métal optimisé sur le plan clinique par rapport au nickel-titane lui-même. Cette troisième génération d’instruments en nickel-titane réduit significativement la fatigue cyclique et, par conséquent, les fractures de limes. Plusieurs fabricants utilisent dorénavant la technique de traitement thermique et proposent des instruments variés tels que le Twisted File® (SybronEndo), HyFlex™ (Coltène Whaledent) ainsi que GT®, Vortex® et Wave.One® (Dentsply Tulsa Dental Specialties/Dentsply Maillefer).

Quatrième génération

Un autre progrès des procédures de préparation canalaire s’appuie sur un mouvement alterné, qui peut être défini comme tout mouvement répété de bas en haut ou de va-et-vient. Cette technique a été introduite pour la première fois à la fin des années 1950 par un chirurgien-dentiste français, le Dr Blanc. Aujourd’hui, les systèmes M4 Safety® (Sybron­Endo), Endo-Express® (Essential Dental Systems) et Endo-Eze® (Ultradent) utilisent par exemple un mouvement où les degrés de rotation horaire et antihoraire sont parfaitement égaux. Par rapport à une rotation complète, une lime à rotation alternée avec mouvement bidirectionnel égal, qui nécessite une pression interne supérieure pour progresser, n’a pas une efficacité de coupe aussi bonne qu’une lime rotative de même taille et évacue moins bien les débris hors du canal.

Depuis ces premières expériences, les innovations en matière de mouvement alterné ont donné naissance à une quatrième génération d’instruments pour la mise en forme des canaux. Ces outils et la technique associée ont largement rendu possible la technique à une seule lime attendue depuis longtemps. ReDent-Nova (Henry Schein) a ainsi introduit la self adjusting file (SAF), ou lime auto-ajustable. Celle-ci présente une conception à tube ouvert comprimable destiné à exercer une pression uniforme sur la paroi dentinaire, quelle que soit la configuration transversale du canal. La SAF est un outil à entraînement mécanique commandé par une pièce à main, produisant à la fois une course de courte amplitude verticale de 0,4 mm et un mouvement de vibration avec irrigation constante [¹¹]. Une autre nouvelle technique à lime unique, appelée One Shape® (Micro-Mega), sera décrite plus en détail dans la section traitant de la cinquième génération.

Les concepts à une seule lime, de loin les plus appréciés, sont les systèmes Wave.One® (Dentsply Tulsa Dental Specialties/Dentsply Maillefer) et RECIPROC® (VDW). Le Wave.One® représente la convergence des meilleures caractéristiques des limes des deuxième et troisième générations, combinées à un moteur à rotation alternée entraînant n’importe quelle lime selon des angles bidirectionnels inégaux. L’angle antihoraire est ainsi 5 fois supérieur à l’angle horaire et choisi de manière à ne pas dépasser la limite élastique de la lime. Stratégiquement, après 3 cycles de coupe antihoraire et horaire, la lime aura décrit une rotation de 360°, à savoir un cercle. Ce nouveau mouvement de rotation alternée facilite la progression de la lime, augmente son efficacité de coupe et améliore l’évacuation des débris hors du canal [¹²].

Cinquième génération

La cinquième génération de limes de mise en forme a été conçue de manière à décaler le centre de gravité et/ou le centre de rotation (^fig. 8). En rotation, les limes à configuration décalée induisent une onde mécanique qui se propage le long de tout le segment actif de la lime. À l’image de la configuration à conicité graduelle des limes ProTaper®, cette conception décalée réduit encore davantage la zone de contact entre la lime et la dentine [¹³]. En outre, ce décalage facilite l’évacuation des débris hors du canal et améliore la flexibilité de la portion active de la lime. Les avantages d’une configuration décalée seront présentés plus bas.

Les gammes Revo-STM, One Shape® (Micro-Mega) et ProTaper Next™ (Dentsply Tulsa Dental Specialties/Dentsply Maillefer) sont des exemples de limes proposant des variantes de cette technique et qui sont disponibles dans le commerce. Aujourd’hui, les systèmes de limes les plus sûrs, les plus efficaces et les plus simples s’appuient sur les caractéristiques existantes les plus reconnues, associées aux toutes dernières avancées techniques. Une description technique du système de limes ProTaper Next™ est brièvement présentée ci-après.

ProTaper Next™

Description

Il existe 5 limes ProTaper Next™ disponibles en différentes longueurs pour la mise en forme des canaux, à savoir X1, X2, X3, X4 et X5 (^fig. 9). Ces limes portent sur leur manche une suite de bagues d’identification de couleur jaune, rouge, bleue, noire double et jaune double, correspondant respectivement aux tailles 17/04, 25/06, 30/07, 40/06 et 50/06. Les conicités énumérées ci-dessus ne sont pas constantes tout le long du segment actif des limes. Les instruments ProTaper Next™ X1 et X2 présentent ainsi à la fois une conicité croissante et décroissante sur un même instrument, tandis que les X3, X4 et X5 présentent une conicité constante à partir de D1-D3, puis une conicité décroissante sur le reste de leur portion active.

Les limes ProTaper Next™ marquent la convergence de 3 caractéristiques essentielles, à savoir une conicité graduelle sur une même lime, la technique M-Wire® et la dernière innovation apportée par la cinquième génération : la configuration décalée. Pour ne donner qu’un seul exemple, la lime ProTaper Next™X1 présente un axe de rotation et un centre de gravité centrés à partir de D1-D3, puis décalés à partir de D4-D16. Elle offre 10 degrés croissants de conicité, débutant à 4 % à partir de D1-D11, puis une conicité décroissante à partir de D12-D16, afin d’améliorer la flexibilité et de préserver la dentine radiculaire pendant les procédures de mise en forme.

Les limes ProTaper Next™ sont utilisées à 300 tr/min avec un couple de 2,0-5,2 Ncm, en fonction de la technique employée. Toutefois, les auteurs préfèrent un couple de 5,2 Ncm, dont la parfaite innocuité a été prouvée tant que le clinicien maintient soigneusement un couloir d’irrigation et applique un mouvement de pinceau marqué vers l’extérieur au fur et à mesure de la mise en forme des canaux [¹⁴]. Dans le cadre de la technique ProTaper Next™, toutes les limes sont utilisées exactement de la même façon et la séquence suit toujours l’ordre du code couleur ISO, qui reste identique quels que soient le diamètre, la longueur et la courbure du canal.

Technique de mise en forme ProTaper Next™

La technique de mise en forme ProTaper Next™ est remarquablement sûre, efficace et simple lorsque l’on accorde une grande attention à la préparation de l’accès à l’endodonte et au maintien permanent de la perméabilité. Comme pour toute technique de mise en forme, un accès direct à chaque orifice est essentiel. Il est important d’évaser, d’aplanir et de bien polir les parois axiales internes. Pour un accès radiculaire, le système ProTaper® Universal (Dentsply Tulsa Dental Specialties/Dentsply Maillefer) contient une lime de mise en forme auxiliaire, appelée SX. La lime SX est utilisée avec un mouvement de pinceau sur les parois opposées aux courbures radiculaires, pour évaser préalablement l’orifice, éliminer des triangles de dentine, éloigner l’extrémité coronaire d’un canal de concavités radiculaires externes ou accentuer une forme, selon les besoins.

Le plus grand défi d’un traitement endodontique est peut-être de trouver, suivre et sécuriser de manière reproductible un canal donné jusqu’à son extrémité. Progresser le long de canaux et les sécuriser au moyen de limes manuelles de petite taille nécessite une bonne stratégie mécanique, du doigté, de la patience et de la volonté. Une lime manuelle de petite taille est d’abord utilisée pour explorer puis légèrement préparer le canal. Une lime mécanique spécifique peut être utilisée pour élargir le couloir d’irrigation avant de procéder à la mise en forme proprement dite [¹⁵]. Plus exactement, un canal est sécurisé lorsqu’il est vide et qu’il présente un couloir d’irrigation confirmé, lisse et reproductible.

Après avoir estimé la longueur de travail et en présence d’un chélateur visqueux, il est préconisé d’insérer une lime n° 10 dans l’orifice et de déterminer si la lime peut être déplacée facilement vers l’extrémité du canal. Dans les canaux plus courts, plus larges et plus rectilignes, il est en général très facile d’amener une lime n° 10 à la longueur de travail souhaitée. Après s’être assuré que cette lime descend librement à la longueur de travail, le couloir d’irrigation peut alors être élargi au moyen d’une lime manuelle n° 15 ou encore de limes mécaniques spécifiques pour couloir d’irrigation, telles que les limes PathFileTM (Dentsply Tulsa Dental Specialties/Dentsply Maillefer). Le couloir d’irrigation décrit ici confirme qu’il y a suffisamment d’espace pour entreprendre une procédure de mise en forme mécanique à l’aide de la lime ProTaper Next™ X1.

Certaines dents possèdent des racines aux canaux plus longs, plus étroits et plus courbés que d’autres (^fig. 10). Dans ces cas, une lime n° 10 ne peut pas descendre directement jusqu’à la longueur de travail. Il n’est généralement pas nécessaire de sélectionner une lime manuelle de taille n° 06 et/ou n° 08 pour tenter d’atteindre immédiatement l’extrémité du canal. Il suffit de travailler doucement avec une lime manuelle n° 10 dans une zone quelconque du canal, jusqu’à ce qu’elle soit complètement libérée. Les limes ProTaper Next™ peuvent être utilisées pour mettre en forme toute région d’un canal présentant un couloir d’irrigation lisse et reproductible. Quelle que soit la séquence choisie pour la mise en forme, l’objectif final est de parcourir toute la longueur du canal, de déterminer la longueur de travail et de confirmer la perméabilité apicale (^fig. 11). Le canal est sécurisé et la perméabilité du couloir d’irrigation est vérifiée lorsqu’une lime n° 10 parcourt librement toute la longueur et peut circuler de manière reproductible sur tout le tiers apical du canal.

Une fois le canal sécurisé, la cavité d’accès est abondamment rincée avec une solution à 6 % d’hypochlorite de sodium. La mise en forme peut alors débuter, en commençant avec la lime ProTaper Next™ X1. Les limes ProTaper Next™ ne sont jamais utilisées selon un mouvement de pompage ou de tapotement vers l’intérieur. Au contraire, elles sont employées avec un mouvement de brossage vers l’extérieur. Cette méthode permet à toute lime de ce système de progresser de manière passive vers l’intérieur, de suivre le couloir d’irrigation et de descendre vers la longueur de travail. La lime X1 est introduite par la cavité et insérée de manière passive dans un orifice préévasé et le canal sécurisé. En cas de résistance, il faut commencer immédiatement à brosser vers l’extérieur (^fig. 12). Ce brossage crée un espace latéral et permet à la lime de progresser de quelques millimètres en direction apicale. Ce mouvement de pinceau améliore le contact entre la lime et la dentine, notamment dans les canaux présentant une section transversale irrégulière ou un décentrage au niveau de leurs parties plus arrondies.

Il faut ensuite poursuivre avec la lime ProTaper Next™ X1 tout le long du canal. Périodiquement, après avoir progressé de quelques millimètres, il convient de retirer la lime de mise en forme mécanique pour vérifier et nettoyer ses cannelures. Avant de réinsérer la lime X1, on doit irriguer abondamment afin d’éliminer les plus gros débris. Avec une lime n° 10, on mobilise les débris résiduels et on les évacue pour les mettre en suspension dans la solution, puis il convient enfin d’irriguer de nouveau pour les éliminer du canal. En un ou plusieurs passages, on poursuit avec la lime X1 jusqu’à atteindre la longueur de travail. Pour obtenir les résultats mécaniques visés, il convient de toujours irriguer, de répéter la procédure et d’irriguer à nouveau après le retrait de toute lime de mise en forme mécanique.

On sélectionne la lime ProTaper Next™ X2 et on commence à descendre en direction apicale. En cas de résistance, on exerce un mouvement de brossage latéral contre les parois dentinaires, de façon à permettre à la lime X2 de progresser de manière passive et graduelle dans le canal. Elle suivra facilement la trajectoire de la lime X1, permettra une mise en forme progressive et descendra petit à petit vers la longueur de travail. Si cette lime se coince et cesse de progresser, il faut la retirer afin de vérifier et de nettoyer ses spires. De nouveau, on irrigue, on répète la procédure et on irrigue encore pour atteindre les objectifs mécaniques visés pour la mise en forme de canaux. On poursuit avec la lime X2 jusqu’à atteindre la longueur de travail. Il ne faut pas oublier que cela peut nécessiter un ou plusieurs passages, en fonction de la longueur, de la largeur et de la courbure du canal (^fig. 13).

Une fois que la lime ProTaper Next™ X2 a atteint la longueur de travail, elle est retirée. On peut confirmer que la mise en forme est terminée lorsque ses spires apicales sont recouvertes de dentine. La taille du foramen peut être évaluée à l’aide d’une lime manuelle en nickel-titane de taille 25/02. Lorsqu’elle est bloquée à la longueur de travail, la préparation est terminée. Si elle flotte librement dans le canal, cela signifie simplement que le diamètre du foramen est supérieur à 0,25 mm. Dans ce cas, la taille du foramen peut être évaluée à l’aide d’une lime manuelle en nickel-titane de taille 30/02. Si cette dernière se coince, la préparation est terminée. Toutefois, si elle n’atteint pas la longueur de travail, le canal est préparé avec la lime ProTaper Next™ X3, en suivant exactement la méthode décrite ci-dessus pour les limes ProTaper Next™ X1 et X2.

Les canaux, dans leur grande majorité, seront mis en forme de manière optimale après utilisation de limes ProTaper Next™ X2 ou X3 (^fig. 14). Les limes X4 et X5 sont utiles pour préparer et finir des canaux de diamètre supérieur. Lorsqu’il est établi que le foramen apical est plus large qu’une lime ProTaper Next™ X5 n° 50/06, d’autres méthodes de mise en forme reconnues doivent être utilisées pour la finition de ces grands canaux, généralement moins incurvés et plus rectilignes que les plus petits. Il est important de comprendre que le maintien de la perméabilité du canal (ou du couloir d’irrigation) est essentiel pour sécuriser la mise en forme, le nettoyage tridimensionnel et l’obturation de systèmes canalaires (^fig. 15).

Analyse

D’un point de vue clinique, le système rotatif ProTaper Next™ réunit les caractéristiques les plus éprouvées et les plus efficaces des précédentes générations aux progrès techniques les plus récents. Cette brève présentation explique l’influence de cette configuration sur ses performances.

La meilleure caractéristique des instruments de génération antérieure est un concept mécanique, à savoir l’utilisation de conicités graduelles sur une même lime. Le système breveté de limes rotatives en nickel-titane ProTaper® Universal utilise une configuration alliant conicités croissantes et décroissantes sur une même lime. Ces caractéristiques permettent de réduire le contact entre l’instrument et les parois canalaires, ce qui limite les risques de blocage et l’effet de vissage tout en augmentant son efficacité [⁸]. Par rapport à une lime présentant une conicité constante de même taille, une configuration à conicité décroissante améliore de manière stratégique la flexibilité, limite la mise en forme du corps du canal et préserve la dentine des deux tiers coronaires. Les instruments ProTaper Next™ tirent profit de cette configuration, tout en utilisant des conicités graduelles sur une même lime. Cette structure a contribué à en faire les limes les plus vendues dans le monde, le choix n° 1 des endodontistes et le premier système enseigné aux étudiants dans les écoles dentaires internationales (Dentsply International, communication personnelle).

Un autre domaine essentiel à l’amélioration de certaines gammes de limes de mise en forme mécaniques est la métallurgie. Outre le fait avéré que les limes en nickel-titane sont deux à trois fois plus flexibles que des limes en inox de même taille, d’autres avantages ont été identifiés lorsqu’un traitement thermique est appliqué au métal. Les recherches se sont concentrées sur le chauffage et le refroidissement de l’alliage nickel-titane traditionnel, avant ou après l’usinage. Ce traitement thermique permet d’optimiser le point de transition de phase entre la martensite et l’austénite. Le meilleur point de transition dépend de la section transversale de la lime. Des études ont montré que l’alliage M-Wire®, une version améliorée sur le plan métallurgique du nickel-titane, réduisait la fatigue cyclique de 400 % par rapport à des limes de même diamètre (diamètre à la pointe), section transversale et conicité [¹⁶]. Cette avancée de troisième génération est une amélioration stratégique des performances et de la sécurité clinique globales du système de limes rotatives ProTaper Next™.

La troisième caractéristique des limes ProTaper Next™ a trait à leur configuration transversale décalée. Le décentrage de l’axe de rotation d’une lime rotative continue présente trois avantages principaux [¹³] :

• une configuration décalée produit une onde de mouvement mécanique se propageant le long du segment actif d’une lime. Cet effet ondulant réduit la zone de contact entre la lime et la dentine par rapport à l’action d’une lime à conicité constante, centrée sur le grand axe du canal (^fig. 16). La réduction de zones de contact limite le risque de blocage indésirable, l’effet de vissage et le couple exercé sur un instrument ;

• une lime de configuration décalée augmente l’espace transversal disponible pour améliorer l’effet de coupe, le chargement et l’évacuation des débris hors du canal par rapport à une lime présentant un axe de rotation centré (^fig. 16). De nombreux instruments se fracturent en raison de l’accumulation de débris entre les spires le long de la partie active d’une lime. Il est important de noter qu’une configuration de lime décalée réduit les risques de compactage latéral des débris et de blocage de l’anatomie du système canalaire (^fig. 8) ;

• une lime de mise en forme à axe de rotation décalé produit un mouvement d’onde mécanique analogue à l’oscillation caractéristique d’une onde sinusoïdale (^fig. 17). Par conséquent, toute lime ProTaper Next™ a une amplitude de coupe supérieure à celle d’une lime de même taille présentant un axe de rotation centré (^fig. 8). Ainsi, une lime ProTaper Next™ plus petite et plus flexible et une lime plus grande et plus rigide présentant un axe de rotation centré ont le même effet sur la préparation (^fig. 16).

Conclusion

Chaque nouvelle génération de limes de mise en forme a participé à l’évolution progressive de l’instrumentation, a été décrite de différentes manières et a été imaginée pour améliorer les générations précédentes. Le système ProTaper Next™ apparaît comme étant la cinquième génération, conçue pour associer les caractéristiques antérieures les plus reconnues aux avancées techniques les plus récentes. Ce système devrait simplifier les procédures de mise en forme en rotation continue en réduisant le nombre de limes généralement nécessaires pour mettre en forme les canaux, ainsi que les techniques dites hybrides. Sur le plan clinique, les préparations obtenues avec le système ProTaper Next™ répondent aux trois impératifs fondamentaux pour la mise en forme de canaux, à savoir sécurité, efficacité et simplicité. Sur le plan scientifique, des études étayées par des preuves seront nécessaires pour valider les avantages potentiels de ce système.

Bibliographie

• [1] Schilder H. Cleaning and shaping the root canal. Dent Clin North Am 1974; 18: 269-296.
• [2] Walia HM, Brantley WA, Gerstein H. An initial investigation of the bending and torsional properties of nitinol root canal files. J Endod 1988;14:346-351.
• [3] Thompson SA. An overview of nickel-titanium alloys used in dentistry. Int Endod J 2000;33:297-310.
• [4] Bryant ST, Dummer PM, Pitoni C, Bourba M, Moghal S. Shaping ability of.04 and.06 taper ProFile rotary nickel-titanium instruments in simulated root canals. Int Endod J 1999;32:155-164.
• [5] Kramkowski TR, Bahcall J. An in vitro comparison of torsional stress and cyclic fatigue resistance of ProFile GT and ProFile GT Series X rotary nickel-titanium files. J Endod 2009; 35: 404-407.
• [6] Machtou P, Ruddle CJ. Advancements in the design of endodontic instruments for root canal preparation. Alpha Omegan 2004; 97: 8-15.
• [7] Schäfer E, Vlassis M. Comparative investigation of two rotary nickel-titanium instruments : Pro-Taper versus RaCe. Part 2. Cleaning effectiveness and shaping ability in severely curved root canals of extracted teeth. Int Endod J 2004;37:239-248.
• [8] Ruddle CJ. The ProTaper endo­dontic system : geometries, features, and guidelines for use. Dent Today 2001;20:60-67.
• [9] Boessler C, Paque F, Peters OA. The effect of electropolishing on torque and force during simulated root canal preparation with ProTaper shaping files. J Endod 2009;35:102-106.
• [10] Gutmann JL, Gao Y. Alteration in the inherent metallic and surface properties of nickel-titanium root nickel root canal instruments enhance performance, durability and safety : a focused review. Int Endod J 2012;45:113-128.
• [11] Metzger Z, Teperovich E, Zary R, Cohen R, Hof R. The self-adjusting file (SAF). Part 1. Respecting the root canal anatomy – a new concept of endodontic files and its implementation. J Endod 2010;36:4679-690.
• [12] Yared G. Canal preparation using only one Ni-Ti rotary instrument : preliminary observations. Int Endod J 2008;41:4:339-344.
• [13] Hashem AA, Ghoneim AG, Lutfy RA, Foda MY, Omar GA. Geometric analysis of root canals prepared by four rotary NiTi shaping systems. J Endod 2012;38:7996-1000.
• [14] Blum JY, Machtou P, Ruddle CJ, Micallef JP. Analysis of mechanical preparations in extracted teeth using the ProTaper rotary instruments: value of the safety quotient. J Endod 2003; 29: 9567-575.
• [15] West JD. The endodontic glidepath: secret to rotary safety. Dent Today 2010;29:86, 88, 90-93.
• [16] Johnson E, Lloyd A, Kuttler S, Namerow K. Comparison between a novel nickel-titanium alloy and 508 nitinol on the cyclic ­fatigue life of ProFile 25/.04 rotary instruments. J Endod 2008;34:1406-1409.