Apports du système AlphaKite® en pratique quotidienne

La mise en forme canalaire est une étape clé de la thérapeutique endodontique. Elle est indissociable d’une cavité d’accès adéquate et de l’établissement d’une conicité suffisante associée au maintien d’une ouverture foraminale la plus petite possible. La mise en forme amplifie l’efficacité de l’irrigation et, par là, la qualité du nettoyage canalaire. En effet, l’importance de la cavité d’accès dans le succès et la pérennité des traitements a été mise en évidence par de nombreuses études [¹-³] et il en est de même pour l’irrigation qui doit être réalisée avec de l’hypochlorite de sodium à 2,5 % minimum [⁴]. Ces étapes indispensables assurent un nettoyage et une mise en forme optimaux du système canalaire permettant une obturation sereine.

Depuis l’avènement de la rotation continue, de multiples systèmes de préparation canalaire ont été commercialisés, innovant par :

• leur profil de coupe (travaillant/non travaillant, section centrée/décalée) ;

• leur conicité (constante/variable) ;

• le type d’alliage et les traitements de surface ;

• l’optimisation des séquences instrumentales (openers, limes mécanisées de cathétérisme, diminution du nombre d’instruments nécessaires à la préparation canalaire).

Ces évolutions ont pour objectif la mise au point de procédures simplifiées visant à améliorer la qualité des thérapeutiques endodontiques, notamment la reproductibilité des résultats, tout en réduisant la durée du traitement. L’évolution la plus récente concerne l’élaboration des systèmes de préparation mono-instrument dits à instrument unique.

Description des instruments et des séquences instrumentales

Parmi les systèmes de préparation canalaire commercialisés (^{tableau 1}), le système AlphaKite® s’inscrit dans une perspective d’innovation et conjugue un certain nombre d’originalités :

• un haut potentiel de déformabilité lié au type d’alliage [⁵] ;

• un traitement au nitrure de titane qui prémunit les instruments de l’usure précoce liée aux cycles de stérilisation [⁵, ⁶] ;

• une section de coupe asymétrique dotée de 3 lames de centrage et d’une lame de coupe (qui possède un angle de coupe positif de 60°) favorisant la remontée des débris (^fig. 1) ;

• une pointe non travaillante dont les angles de transition des lames sont polis (^fig. 2) ;

• l’intégration à la séquence standard d’un instrument mécanisé de cathétérisme.

Selon le fabricant, ce système peut être utilisé soit selon une procédure de préparation corono-apicale ou crown-down (^fig. 3-⁵), soit selon une procédure de préparation dite en longueur unique (^fig. 6-⁸).

Instruments

La séquence standard comporte 6 instruments de 25 mm de longueur :

• 2 instruments 20/100^e en conicité 4 % et 6 % ;

• 2 instruments 25/100^e en conicité 4 % et 6 % ;

• 2 instruments 30/100^e en conicité 4 % et 6 %.

À cette gamme initiale s’ajoutent des instruments complémentaires :

• 2 openers : instruments de 10 % de conicité et de 35/100^e de diamètre, disponibles en 15 et 19 mm de longueur ;

• 1 instrument de cathétérisme mécanisé de 25 mm, de conicité réduite à 3 % en 15/100^e de diamètre ;

• 3 instruments de 25 mm de conicité augmentée à 8 % en 20/100^e, 30/100^e et 40/100^e.

La vitesse de rotation préconisée par le fabricant est de 250 à 500 tr/min.

Séquences instrumentales

Selon la technique de préparation corono-apicale classique (^fig. 9) :

• réalisation du cliché radiographique préopératoire ;

• après réalisation de la cavité d’accès et élimination de tous les surplombs dentinaires, la chambre pulpaire est remplie d’agent d’irrigation ;

• après cathétérisme manuel (lime 10/100^e), passage facultatif de l’opener AK10 pour relocaliser les entrées canalaires et éliminer les contraintes du tiers coronaire. Cette lime n’est pas une lime de préparation et ne doit pas être amenée au-delà des 3 à 4 premiers millimètres du canal. L’utilisation en brossage pariétal se réalise toujours sur la paroi opposée à la courbure du canal, paroi qui est dite de sécurité ;

• préparation des deux tiers coronaires selon la longueur de travail estimée sur le cliché radiographique préopératoire, par le passage de la lime AK06 20/100^e ;

• détermination et validation (radiographique, électronique) de la longueur de travail par une exploration manuelle du canal avec une lime 10/100^e, recherche de la perméabilité apicale ;

• passage de la lime AK03 sans appui pariétal jusqu’à la longueur de travail ;

• préparation du tiers apical : lime AK04 (20/100^e, double bague jaune) amenée sans pression excessive jusqu’à la longueur de travail. Utilisation en brossage pariétal ;

• jaugeage manuel du foramen apical. Utilisation si nécessaire des limes AK04 25/100^e, voire 30/100^e. La conicité terminale est donc de 4 %.

Il est alors possible d’augmenter la conicité terminale à 6 % en préparant avec les instruments AK06.

Selon la technique de préparation alternative en longueur unique dite easy kite (^fig. 10) :

• réalisation du cliché radiographique préopératoire ;

• après réalisation de la cavité d’accès et élimination de tous les surplombs dentinaires, la chambre pulpaire est remplie d’agent d’irrigation ;

• après cathétérisme manuel (lime 10/100^e), passage facultatif de l’opener AK10 pour relocaliser les entrées canalaires et éliminer les contraintes canalaires du tiers coronaire, avec les mêmes précautions que celles décrites précédemment ;

• détermination et validation (radiographique, électronique) de la longueur de travail, recherche de la perméabilité apicale ;

• préparation initiale avec la lime AK03 sans appui pariétal jusqu’à la longueur de travail ;

• préparation avec la lime AK04 (20/100^e, double bague jaune) jusqu’à la longueur de travail sans appui pariétal ;

• préparation du tiers apical : lime AK06 (20/100^e, bague jaune unique) jusqu’à la longueur de travail sans appui pariétal ;

• jaugeage manuel du foramen apical. Utilisation si nécessaire des limes AK06 25/100^e, voire 30/100^e.

Discussion

La diversité des instruments en termes de diamètre et de conicité permet une utilisation polyvalente et flexible de ce système. Ainsi, le praticien peut faire le choix :

• d’une préparation en longueur unique (easy kite) dans la plupart des traitements initiaux ;

• d’une préparation corono-apicale pour des canaux fins et courbes et la remise en forme canalaire lors des procédures de retraitements.

La mise en forme canalaire en présence d’une lésion inflammatoire périradiculaire d’origine endodontique nécessite une conicité accentuée pour augmenter l’efficacité de la solution d’irrigation [⁷]. La présence d’instruments de forte conicité, y compris pour de faibles diamètres de pointe, permet de ­répondre à cette exigence quel que soit le diamètre apical de préparation (de 20 à 40/100^e). Le praticien peut ainsi s’adapter à la situation clinique.

L’intérêt d’une lime rotative de cathétérisme a été démontré par différents auteurs [⁸, ⁹]. Plusieurs ­fabricants proposent ce type d’instruments en complément d’un cathétérisme initial manuel comme le PathFile™ (Maillefer) en conicité 2 % et le G-file™ (Micro-Mega, Besançon, France) en conicité 3 %. De telles limes permettent le passage ultérieur d’instruments de conicités plus importantes [⁸] et peuvent diminuer les sensibilités postopératoires en limitant l’extrusion de débris [⁹]. De même, le système AlphaKite® intègre dans sa séquence une lime pouvant être assimilée à une lime mécanisée de cathétérisme : l’AK03, qui présente un diamètre de pointe de 15/100^e et une conicité de 3 %.

Toutefois, un système permettant une utilisation à la fois en longueur unique ou en crown-down ne dispense pas d’une étude préopératoire approfondie de la difficulté canalaire. Une exploration manuelle avant toute insertion d’un instrument de rotation continue et la négociation manuelle de toute difficulté anatomique rencontrée (crochet apical, butée…) sont des préalables indispensables. À l’instar de tous les systèmes disponibles, une utilisation raisonnée conditionne le succès thérapeutique. Il est recommandé d’éliminer tout instrument suspect ou ayant subi des contraintes excessives lors de la mise en forme canalaire. Cette observation doit être minutieuse sur les limes AlphaKite® en raison de leur pas irrégulier.

Conclusion

La multiplicité et la diversité des systèmes de mise en forme actuellement sur le marché offrent à chacun la possibilité de trouver celui qui lui convient le mieux en fonction de ses propres affinités et d’obtenir à terme une meilleure reproductibilité dans la qualité de ses traitements.

Bibliographie

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• [6] Spagnuolo G, Ametrano G, D’Anto V, Rengo C, Simeone M, Riccitiello F et al. Effect of autoclaving on the surfaces of TiN-coated and conventional nickel-titanium rotary instruments. Int Endod J 2012;45:1148-1155.
• [7] Santos SM, Soares JA, Costa GM, Brito-Junior M, Moreira AN, de Magalhes CS. Radiographic parameters of quality of root ­canal fillings and periapical status : a retrospective cohort study. J Endod 2010;36:1932-1937.
• [8] Berutti E, Cantatore G, Castellucci A, Chiandussi G, Pera F, Migliaretti G et al. Use of nickel-titanium rotary PathFile to create the glide path : comparison with manual preflaring in simulated root canals. J Endod 2009;35:408-412.
• [9] Pasqualini D, Mollo L, Scotti N, Cantatore G, Castellucci A, Migliaretti G et al. Postoperative pain after manual and mechanical glide path : a randomized clinical trial. J Endod 2012;38:32-36.