Fixation d’une couronne céramique de base vitreuse

But

De nombreux adhésifs et composites de fixation sont mis à la disposition des praticiens. Les protocoles sont très différents selon l’adhésif retenu et les éléments en céramique à fixer. Le collage nécessite une activation maximale des surfaces à encoller. Cette activation, pour augmenter les énergies de surface, s’effectue par mordançage acide.

Le collage décrit dans ce « pas à pas » demeure encore le plus fiable. Les produits utilisés sont :

• un adhésif M&R dual (Excite(r) DSC, Ivoclar Vivadent), qui nécessite un mordançage préalable à l’acide orthophosphorique pendant 15 secondes suivi d’un rinçage ;

• une colle duale translucide de même nuance que la céramique (Variolink(r) II de teinte A2, Ivoclar Vivadent).

La couronne en céramique ayant une épaisseur supérieure à 1,2 mm, il est indispensable de choisir des matériaux duaux (chémopolymérisables et photopolymérisables) afin de garantir une prise complète du composite de collage dans toute son épaisseur.

L’activation de la surface de l’intrados de la couronne doit être faite par le prothésiste. Cette étape de mordançage à l’acide fluorhydrique est capitale. Cette surface activée est polluée lors de l’essai en bouche. Pour éliminer toute trace de pollution par les fluides gingivaux, le praticien doit mordancer l’intrados avec de l’acide orthophosphorique. La dernière étape de l’activation de l’intrados consiste à déposer en surface une couche de silane que l’on laisse s’évaporer.

Les adhésifs SAM (système auto-mordançant) donnent des valeurs d’adhésion proches de celles réalisées avec les adhésifs M&R. Ils peuvent être utilisés pour la fixation de l’élément en céramique décrit ici à condition de ne pas les associer à un composite de collage seulement chémopoly-mérisable.

Le collage est décrit en 26 images didactiques pour enfin démystifier cette étape capitale de la restauration prothétique trop souvent encore considérée comme compliquée.

Cas clinique

Le patient, âgé de 42 ans, souhaite à la fois restaurer son sourire, traiter toutes les caries et remplacer les amalgames au niveau des dents cuspidées maxillaires et mandibulaires. Ce travail intéresse l’ensemble des dents. Le patient ne souffre d’aucune pathologie occlusale. La hauteur verticale d’occlusion est correcte. Toutes les dents sont pulpées, sauf les 11 et 22 restaurées par des couronnes céramo-métalliques (^fig. 1).

Après analyses radiologique, occlusale et parodontale, il est décidé, avec l’accord du patient, de restaurer ses arcades selon les délabrements, avec des inlays, onlays, facettes et couronnes périphériques. Le patient ne désire que des travaux en céramique. La couleur des dents n’étant pas trop saturée, tous les travaux sur dents pulpées, y compris la 11 reconstruite avec un moignon de composite fibré, sont réalisés en céramique feldspathique renforcée avec du silicate de lithium (IPS e.max(r) Press, Ivoclar Vivadent) Pour la 22, il est proposé une restauration par couronne en céramique sur base de zircone puisque le tenon existant n’a pas été déposé par crainte de fracture radiculaire.

Pour respecter le principe de l’économie tissulaire, la préparation n’est pas réalisée d’emblée en préparation périphérique. La réduction est faite au départ pour une facette et, en fonction des caries et des pertes de tissu dentaire, les préparations sont aménagées (cf. Clinic 2012). Les caries du bloc incisivo-canin maxillaire étant volumineuses, les préparations sont pratiquement périphériques, les limites linguales étant cependant situées largement en supragingival (^fig. 2).

Une céramique de base vitreuse renforcée, d’une résistance mécanique de l’ordre de 350 MPa, est choisie. Elle est élaborée par pressée de céramique (^fig. 3), procédé semblable à celui de la cire perdue, si bien maîtrisé par les prothésistes.

Ces céramiques peuvent être élaborées par maquillage ou par stratification de la couche d’émail. Elles sont exploitables sous toutes les expressions de la prothèse fixée : inlay, onlay, facettes et couronnes (^fig. 4). Leurs qualités optiques sont très appréciées. Ces céramiques se déclinent en plusieurs niveaux d’opacité, ce qui permet de les utiliser dans un maximum de situations cliniques. Les bords ? incisifs élaborés par stratification créent des effets lumineux identiques à ceux de dents naturelles (^fig. 5).

L’objet de cette présentation concerne la fixation. Rappelons, avant de la développer pour la fixation de la 12, que les préparations pour des couronnes en céramique doivent présenter un profil de limite cervicale sous forme de congé rond, plus ou moins profond selon le matériau choisi et la couleur du support dentaire. Une absence totale d’angle aigu est primordiale (^fig. 6).

Pas à pas

Les étapes du collage sont illustrées par le collage de la couronne sur la 12.

1 Situation initiale du cas présenté. Composites et couronnes céramo-métalliques ? anciens ne donnent plus satisfaction. 2 Vue frontale des préparations du secteur antérieur : 11 reconstruite avec un faux moignon de composite fibré. Pour la 22, le faux moignon métallique initial n’a pas été déposé. 3 Vue des chapes des couronnes IPS e.max(r) Press (Ivoclar Vivadent) sur leur cylindre de pressée après élimination du revêtement réfractaire et avant la découpe des tiges de pressée. 4 Vue occlusale partielle du modèle de travail avec les éléments céramiques terminés. 5 Vue frontale des couronnes des incisives. La stratification des bords incisifs est personnalisée et du meilleur effet. 6 Détail des préparations sur 12 et 11. Les limites cervicales sont placées en juxtagingival. Le profil des limites est un congé rond ou épaulement à angle interne arrondi. Le bandeau d’émail cervical est visible en périphérie de la 12. 7 La dent est isolée à l’aide d’une digue. Les limites de la 12 sont bien accessibles et protégées de toute pollution. L’ourlet du bord de la digue épouse parfaitement le parodonte marginal. 8 La surface de la dent est décapée à l’aide d’un mélange d’eau et de bicarbonate de soude (Air-Flow(r), EMS). La digue joue pleinement son rôle de protection réduisant totalement les risques de saignement. 9 Les excès de poudre sont éliminés par rinçage d’eau. 10 Le traitement des tissus dentaires est réalisé par mordançage à l’acide orthophosphorique, sous forme de gel. L’acide est déposé en premier au niveau du bandeau résiduel d’émail puis… 11 … sur la surface dentinaire pendant 15 secondes. 12 L’acide est éliminé par rinçage minutieux. La surface de la dent doit rester légèrement humide. La présence de la digue limite le desséchement des surfaces dentaires. En cas de desséchement, il faut légèrement réhumidifier les surfaces à l’aide d’un applicateur en mousse. 13 L’adhésif est déposé sur toute la surface à l’aide d’un applicateur muni d’une extrémité en mousse. Déposer l’adhésif n’est absolument pas suffisant. Il faut brosser la surface pendant 20 secondes pour imprégner le plus possible les fibres de collagène et le faire pénétrer dans les tubules dentinaires ouverts par le mordançage. 14 L’adhésif est étalé sur toute la surface à l’aide d’un jet d’air sans traces d’eau. Avant de souffler, il est indispensable de contrôler l’absence d’humidité dans l’air en envoyant un jet d’air sur une serviette papier. La présence d’humidité est tout de suite détectée. L’adhésif doit présenter une couche fine, régulière et brillante. Si une zone n’est pas brillante, il faut refaire une seconde application d’adhésif. Certaines dentines absorbent plus d’adhésif que d’autres. En présence de dentine réactionnelle, il faut augmenter la durée de l’application de l’adhésif. 15 La couche d’adhésif est photopolymérisée pendant 15 secondes. 16 Une partie de la colle duale (Variolink(r) II, Ivoclar Vivadent) est déposée à la surface de la dent. 17 Après les étapes de l’activation de la surface de l’intrados, l’application d’une couche de silane que l’on laisse s’évaporer puis d’une couche d’adhésif étalée avec un jet d’air, l’intrados est rempli de colle (double enduction). Précision capitale : l’adhésif étalé sur la surface de l’intrados par un jet d’air ne doit pas être photopolymérisé pour éviter la création de surépaisseurs qui perturberaient la mise en place correcte de la couronne. 18 La couronne est insérée sur la dent et la pression digitale est maintenue. 19 Tout en maintenant la pression, une photopolymérisation est faite pendant une durée de 5 secondes. 20 Tout en maintenant encore la pression avec le doigt, les excès de colle, pas totalement durs, sont facilement ôtés. 21 Un gel de glycérine est déposé à la surface du joint de colle pour mettre celui-ci à l’abri de l’oxygène afin que la polymérisation de la surface du composite de collage ne soit pas inhibée. 22 La photopolymérisation est ensuite achevée face par face en 4 ou 5 expositions lumineuses de 12 secondes. 23 Le gel de glycérine hydrosoluble est ôté par un rinçage à l’eau. La digue est déposée et les étapes de finition sont entreprises : élimination des excès et polissage cervical du joint de colle. 24 Vue de la couronne aussitôt après le collage. Le parodonte marginal est légèrement agressé par toutes les étapes de la finition. 25 Vue 3 mois plus tard. Le parodonte ne présente pas d’inflammation. L’intégration esthétique et biologique est très satisfaisante. 26 Dix-huit mois après, vue frontale des restaurations prothétiques. Le parodonte tolère parfaitement ces éléments prothétiques. Cette vue illustre le tropisme du parodonte vis-à-vis de la céramique.

Lectures conseillées