Substitution canine : situations cliniques et ajustement occlusal

L’incisive latérale maxillaire a un rôle très spécifique à divers degrés ^fig. 1 : fonctionnel (déglutition, phonation, incision), occlusodontique (guidage antérieur avec les incisives centrales et partie coronaire distale adaptée au contour vestibulaire de la canine inférieure ainsi qu’aux mouvements latéraux antérieurs) et esthétique (dimorphisme coronaire : relais harmonieux entre incisive centrale et canine) [¹, ²].

Les incisives latérales supérieures sont, après les dents de sagesse et les secondes prémolaires inférieures, les dents le plus fréquemment absentes. L’atteinte peut être unilatérale ou bilatérale [²].

La réduction de taille de l’incisive latérale (dent riziforme, conoïde, naine), fréquemment rencontrée, serait en rapport avec une expressivité variable du même gène responsable de l’agénésie de cette dent.

Le diagnostic positif de l’agénésie est radiologique, notamment le cliché panoramique qui est une excellente référence ; il donne une coupe épaisse « zonographie », qui est de 6 mm dans la partie antérieure, ce qui fournit un balayage suffisant pour constater des agénésies. Il est prudent toutefois de prendre une radiographie rétroalvéolaire du site de l’agénésie afin de vérifier qu’aucune géode osseuse n’est en formation (retard de minéralisation) [², ³].

Face à une agénésie d’incisive latérale maxillaire, la décision thérapeutique se résume à trois attitudes possibles : l’abstention, la fermeture des espaces ou la réouverture des espaces avant restauration prothétique.

L’abstention peut être indiquée, notamment chez un adulte, où les espaces sont harmonieusement répartis, où l’occlusion paraît stable et où il n’y a pas de préjudice esthétique (^fig. 2 à ⁴).

La canine ne peut remplacer l’incisive latérale dans une situation idéale ; c’est plutôt une solution de compromis qui doit être réservée à des cas bien précis [³, ⁴].

Nous nous proposons, dans ce travail, de décrire les différentes situations cliniques favorables à la substitution canine, ainsi que les étapes de la coronoplastie et de l’ajustement occlusal.

Situations cliniques

Les cas d’incisives latérales hypoplasiques (dents riziformes, conoïdes, naines) peuvent être assimilés à des cas d’agénésie bilatérale et débouchent, la plupart du temps, sur un protocole identique, surtout lorsque les extractions sont indiquées au niveau mandibulaire (^fig. 5).

En cas d’agénésie unilatérale d’une incisive maxillaire, l’extraction de l’incisive latérale existante est souvent recommandée pour parfaire la symétrie, notamment quand elle est le siège d’une anomalie de forme (incisive naine ou riziforme) [²] (^fig. 6).

Principe

Le traitement consiste à fermer les espaces et à remplacer les incisives latérales absentes par les canines.

Des modifications de forme des canines et des premières prémolaires (futures canines) devront être pratiquées afin de parvenir à une amélioration esthétique et fonctionnelle.

Ce traitement essentiellement orthodontique est réservé à tous les cas présentant une dysharmonie dento-maxillaire. Il présente l’avantage d’éviter la mutilation dentaire et le recours à une restauration fixée ou implantaire [⁴].

Indications

Le choix thérapeutique de substitution canine peut se faire devant la combinaison et la réunion de plusieurs paramètres favorables.

Paramètres non orthodontiques

Des facteurs socio-économiques limités peuvent contre-indiquer une solution d’ouverture des espaces car les traitements sont longs et onéreux du fait de la multiplicité des équipes soignantes (prothèse fixée, implantologie) [¹, ⁵].

Un traitement de substitution est indiqué chez l’enfant ou l’adolescent vu la longévité limitée d’une prothèse. Chez un adulte, la solution prothétique semble plus indiquée dans la majorité des cas pour des raisons de durée et de commodité du traitement.

La mauvaise hygiène est une contre-indication relative à un traitement pluridisciplinaire complexe.

Il faut tenir compte du désir du patient, qui peut refuser un traitement orthoprothétique ou ne pas être motivé pour le suivre [⁶].

Paramètres orthodontiques

Contre-indications

La substitution canine est contre-indiquée au profit de la solution orthoprothétique dans plusieurs situations.

Paramètres non orthodontiques [2, 6]

La substitution n’est pas envisageable lorsque la canine présente une teinte très saturée ; elle ne passerait pas à côté d’une incisive centrale claire [¹⁰, ¹¹].

C’est également le cas en présence d’une pointe canine très prononcée, d’une hauteur coronaire importante, ou d’un bombé accentué [⁸].

Une première prémolaire avec une cuspide linguale longue et/ou un sillon médian anfractueux seront, pour des raisons occlusales, des contre-indications à la mise en place d’une prémolaire en situation de canine, de même une divergence des racines dans le sens vestibulo-lingual (risque de fenestration osseuse) [⁴].

Paramètres orthodontiques [2]

Pour éviter l’aggravation du profil cutané, la fermeture des espaces n’est pas recommandée devant un profil facial « plat » ou rétrusif, des lèvres très fines ou un angle naso-labial trop ouvert.

Classe I sans DDM : il est préconisé de maintenir des espaces, pour conserver les rapports privilégiés de classe I molaire et canine [⁴].

Classe II1 sans DDM et en croissance : une rétrognathie mandibulaire chez un enfant ou un adolescent nécessite plutôt une ouverture des espaces afin de favoriser l’avancée mandibulaire par un traitement orthopédique.

Classe II2 : la règle de conduite sera pratiquement toujours la réouverture d’espaces pour éviter d’aggraver la supraclusion et la rétrusion incisives, le profil concave. Par ailleurs, ces anomalies sont particulièrement récidivantes et la réalisation d’un bridge antérieur de remplacement des latérales permettra une excellente contention permanente.

Classe III sans DDM : la déficience de longueur d’arcade en rapport avec l’absence des 12 et 22 est un facteur aggravant dans les rapports interarcades de classe III. Le maintien ou la création des espaces, suivi d’une restauration prothétique, est la solution de choix. Elle est également indiquée lorsqu’on veut corriger un articulé inversé antérieur et améliorer le support labial supérieur (angle naso-labial ouvert), notamment dans les cas de fentes labio-alvéolo-palatines [², ⁴].

Sens vertical : une rotation antérieure ou supraclusion incisive orientent vers le maintien des espaces pour éviter l’aggravation de ces deux paramètres.

Paramètres occlusodontiques

Les comportements neuromusculaire et articulaire – bruxisme, crépitations, craquements, luxation, blocage à l’ouverture, prédisposition au syndrome algo-dysfonctionnel de l’appareil manducateur (SADAM) –, ainsi qu’une déglutition atypique nécessiteront impérativement la mise en place d’une classe I canine fonctionnelle. La fermeture des espaces serait contre-indiquée du fait de la perturbation qu’elle apporte au guide antérieur et latéral [², ¹²].

Paramètres parodontaux [2]

Les dysharmonies dento-parodontales – une racine robuste de la canine (manque d’os en vestibulaire), des racines trop divergentes de la première prémolaire (fenestrations osseuses), une gencive attachée fine, des récessions ou des fissures sur les prémolaires, une dépression osseuse importante au niveau du site de l’agénésie – seront des contre-indications au déplacement des canines au contact des incisives centrales.

Conduite à tenir

Interception

Si la découverte radiologique de l’agénésie est suffisamment précoce (avant 9 ans), elle permet d’envisager une « attitude interceptive d’accompagnement » qui simplifie la thérapeutique ultérieure [¹²-¹⁶].

Un traitement interceptif ne doit être envisagé que si l’orientation thérapeutique s’impose en denture mixte du fait d’anomalies associées (DDM, classe II, typologie verticale…).

Si l’on décide de gérer les agénésies par substitution, il convient de faciliter la migration mésiale des germes des canines permanentes. L’extraction des incisives latérales temporaires doit être pratiquée si celles-ci se trouvent encore sur l’arcade. Les canines temporaires doivent être conservées en place, pour guider mésialement le germe de la canine(^fig. 25 et ²⁶) [², ⁹, ¹⁵].

Coronoplastie

Le plan de traitement pour une substitution canine doit inclure un set-up sur modèles en plâtre.

Cette maquette prévisionnelle permet d’anticiper tout problème de concordance dento-dentaire ainsi que la quantité de coronoplastie de la canine nécessaire à un résultat esthétique et fonctionnel [⁹].

La coronoplastie se traduit par un remodelage des faces mésiale et distale, un aplatissement des faces vestibulaire et palatine, ainsi qu’une diminution de la pointe canine par meulages. La réduction vestibulaire doit se faire avec précaution car la canine peut prendre un aspect plus jaune ou plus gris que les autres dents [¹³, ¹⁴].

La face palatine devra reconstituer la pente incisive et, bien souvent, le praticien sera amené à inverser la courbure de cette face qui, de convexe, deviendra concave (^fig. 27).

Une adjonction de composite sera envisagée dans les cas où la canine est très pointue ; si la canine remodelée ne ressemble ni à une canine ni à une latérale, il est toujours possible de réaliser une facette céramique.

Si le collet de la canine est apical (couronne clinique longue), l’orthodontie doit permettre son égression avant de recourir à une réduction tissulaire importante (^fig. 28).

La quantité d’extrusion orthodontique et de coronoplastie est limitée par le diamètre vestibulo-lingual de la canine qui risque d’interférer avec les incisives inférieures.

De ce fait, la coronoplastie par addition de composites semble plus indiquée et on tolérera un collet plus apical, notamment si la ligne du sourire est basse [⁴].

Dans la littérature médicale, il n’existe pas d’unanimité sur le déroulement de la coronoplastie : doit-elle avoir lieu en une seule séance ou en plusieurs, au début ou à la fin du traitement [⁹] ?

Le set-up orthodontique permet de préciser la quantité de substance à réduire. De ce fait, la coronoplastie canine peut être réalisée dès le début du traitement. Il est plus commode en pratique et mieux supporté par le patient de réaliser la réduction coronaire au fur et à mesure de l’agencement intra-arcade (égression et « dérotation » canine). Le bombé vestibulaire et la face palatine sont remodelés de préférence avant la mise en place de l’appareillage orthodontique [⁴, ⁹]. La coronoplastie de la face vestibulaire de la canine peut être envisagée lors du collage si on décide de mettre un bracket d’incisive latérale comportant une base plate incompatible avec le bombé vestibulaire canin.

Une sculpture soustractive de la cuspide palatine de la première prémolaire est indiquée en présence d’interférences occlusales. Un ajustement occlusal de la seconde prémolaire et de la première molaire doit se faire dans les rapports de classe II molaire thérapeutique [¹⁷].

Ajustement occlusal

La réussite d’un traitement de fermeture des espaces est largement tributaire de la phase de finition [⁴, ⁹, ¹⁵].

L’arc de fermeture d’espaces doit se conformer à certaines spécificités (^{tableau 1}) : après le secteur des incisives centrales au lieu de l’inset (plicature vers l’intérieur) des incisives latérales partira une courbe canine. À la sortie de cette courbe très enveloppante, le segment correspondant à la première prémolaire présentera une forte obliquité mésiale interne pour rattraper ensuite la courbe normale de l’arc idéal (^fig. 29 à ³²).

Le torque sera normal : radiculo-palatin sur les incisives centrales. Au niveau de la canine, il sera fonction de la morphologie de la dent et modulé à la demande. Il est généralement inversé sur la canine (radiculo-palatin) et, à ce titre, le collage à l’envers d’un bracket préformé de première prémolaire inférieure sur la canine maxillaire répond à cette demande.

La première prémolaire doit être ajustée dans son inclinaison (torque radiculo-vestibulaire de 7° pour approcher la face de guidage de la canine ; faire attention à la fenestration osseuse liée à la divergence radiculaire), sa position verticale (pointe descendue de 0,5 mm ; collage à 4,5 mm) et sa rotation axiale (légère rotation vestibulo-mésiale de 5 à 10°) pour harmoniser les contacts interproximaux et masquer l’apparence de la cuspide palatine. La pointe vestibulaire se place dans une situation mésiale plus adéquate (^fig. 29 à ³²).

Un faible recouvrement « incisif » est nécessaire car si un tel recouvrement est important, la canine mise en position de latérale sera vestibulée et le résultat esthétique médiocre [²].

Il est important de reproduire un décalage naturel du niveau des collets gingivaux entre incisive centrale, canine et première prémolaire.

Le risque essentiel dans les traitements de substitution est la réouverture des espaces de 12 et 22. La mise en place, pendant 1 an, de contentions collées rétro-incisives supérieures (de 14 à 24) permet d’éviter cet inconvénient [¹³].

Le guidage antérieur est recherché surtout sur la première prémolaire et à un moindre degré sur l’incisive centrale.

En latéralité, la « fonction canine » est perdue. Elle sera remplacée par :

• une « pseudoprotection canine » établie entre la première prémolaire maxillaire et la canine mandibulaire, mais qui est à proscrire car elle peut être à l’origine d’une mobilité dentaire ou d’une récession des tissus de soutien de la dent ;

• une « fonction de groupe » qui est en tout point préférable ; elle est relativement complexe à établir sur le plan orthodontique [², ¹³].

Conclusion

Le traitement des agénésies nécessite une réflexion pluridisciplinaire permettant de choisir la meilleure solution tout en gardant à l’esprit que toute solution thérapeutique n’est qu’un compromis car aucune n’est pleinement satisfaisante.

Les avantages et les inconvénients liés aux deux options thérapeutiques doivent être discutés avec le patient pour obtenir son avis éclairé.

L’option de fermeture des espaces est un compromis qui doit être bien planifié. L’ajustement occlusal et les coronoplasties sont essentiels et garantissent la stabilité des résultats occlusaux et esthétiques.

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