Gestion du risque infectieux en pratique paro-implantaire

Salle d’intervention spécifique ou non ?

En chirurgie parodontale, le problème de la salle d’intervention n’a jamais été réellement posé. La table de chirurgie, la préparation du praticien et celle du patient sont spécifiques à ce type d’intervention [¹].

Quant à la chirurgie implantaire, les choses ont été rendues plus complexes depuis l’introduction de la notion d’ostéo-intégration par Brånemark. En effet, l’école suédoise, pionnière en chirurgie implantaire, préconise le travail au bloc opératoire afin d’assurer des conditions d’asepsie très rigoureuses, critère indispensable, selon elle, à l’obtention de l’ostéo-intégration des implants.

Cependant, les études semblent montrer que la chirurgie implantaire orale peut être réalisée dans une salle non spécifique comme la salle de soins d’un cabinet dentaire, en respectant des conditions d’asepsie environnementale, une gestuelle et une ergonomie adaptées au cours de l’intervention [², ³].

Ainsi, la chirurgie implantaire se trouve à cheval entre la chirurgie orthopédique, avec la rigueur opératoire qui lui appartient, et l’odontostomatologie, domaine où la lutte contre les germes est moins marquée. Il semble pourtant qu’il soit possible d’élaborer une juste adaptation entre ces deux exigences, qui passe par la préparation, la désinfection de la salle d’intervention et la gestuelle des opérateurs qui sont des facteurs déterminants pour un résultat positif, plus importants que le lieu lui-même [⁴].

Équipement spécifique

Les équipements techniques spécifiques nécessaires à la réalisation d’un acte chirurgical paro-implantaire, à savoir une table d’intervention et un fauteuil fonctionnels et ergonomiques, doivent être revêtus de surfaces lisses, sans joints et résistantes aux traitements désinfectants. Les commandes doivent être regroupées électriquement au pied. La table « pont » transthoracique est très utile afin d’avoir une gestuelle optimale pendant l’intervention (^fig. 1). Elle doit être réglable en hauteur. Le dispositif d’aspiration adapté en implantologie est constitué d’une pompe à vide avec un ou deux bocaux destinés à recevoir des poches de collecte à usage unique incinérables. La pompe à vide doit être équipée d’un filtre bactériologique au niveau de la sortie d’air. Le bac à déchets et la poubelle permettent d’évacuer au fur et à mesure de l’intervention les déchets de l’activité de soins à risque infectieux comme les compresses ou les fils de suture. Il faut prévoir un conteneur spécial pour les objets piquants, tranchants et coupants tels que les lames de bistouri et les aiguilles (^fig. 2). Le négatoscope doit être placé verticalement et fixé au mur, si possible encastré afin d’éviter les surcontours.

Préparation chirurgicale

Préparation de la salle d’intervention

En chirurgie implantaire, l’intervention est d’une durée relativement courte, effectuée en milieu clos, un traitement spécifique de l’air n’est donc pas nécessaire mais la maîtrise de trois paramètres permet de contrôler l’air de la salle d’intervention : le renouvellement de l’air, la désinfection préalable des surfaces et la circulation adaptée et limitée des intervenants.

Préparation et mise en place du patient

L’objectif de cette étape est d’éviter les risques de contamination autogène en diminuant la flore pathogène intrabuccale car le risque infectieux est principalement d’origine locale [⁵].

L’ensemble des traitements d’assainissement buccal constitue un préalable à l’intervention indispensable. Ces traitements incluent l’éducation à l’hygiène orale ainsi que le traitement des lésions carieuses, endodontiques et parodontales.

Antisepsie endobuccale en préopératoire

Dès son arrivée, le patient est invité à réaliser une désinfection buccale en utilisant un antiseptique buccal auquel il n’est pas allergique et qui est généralement constitué de dérivés de chlorhexidine ou de dérivés iodés.

L’antisepsie préopératoire de la muqueuse buccale, à base de chlorhexidine à 0,12 ou 0,2 %, réduit significativement les complications infectieuses d’origine endogène [⁶].

Habillage

À l’extérieur de la salle d’intervention, le patient doit porter une blouse non stérile, une charlotte et des surchaussures.

Installation en salle d’intervention

Préparation et mise en place du praticien et de l’assistante

Les protocoles de chirurgie implantaire décrivent classiquement la participation de trois intervenants : un praticien, un assistant opératoire et un assistant circulant qui a pour rôle d’apporter les instruments supplémentaires à l’intervention qui n’auraient pas été prévus.

Chronologiquement, la préparation à l’intervention se déroule comme suit.

Hygiène des mains

Les chirurgies parodontale et implantaire étant classées dans la catégorie à haut risque infectieux, le lavage recommandé est un lavage chirurgical ou une désinfection chirurgicale par friction. L’objectif est d’éliminer la flore transitoire et de réduire la flore résidente de manière durable [⁵, ⁹].

Les produits à utiliser sont le savon doux pour le lavage simple, des savons à base d’iode ou de biguanides pour le lavage chirurgical, des produits hydroalcooliques à base d’alcool ou d’autres principes actifs pour la désinfection chirurgicale par friction.

Des préalables sont indispensables à tout traitement des mains :

• des ongles courts, sans vernis ni ongles artificiels ;

• des avant-bras dégagés et l’absence de bijoux et de montre.

Le lavage ou le traitement des mains s’effectue une fois le masque porté, les lunettes et la coiffe ajustées.

Le lavage est réalisé avec une eau bactériologiquement maîtrisée et les mains au-dessus du niveau des coudes. On mouille les mains, les avant-bras et les coudes, on les savonne pendant 1 minute de chaque côté, en insistant sur les espaces interdigitaux, les doigts, le pouce, le dos et la paume des mains et les poignets, on brosse les ongles avec une brosse stérile pendant 30 secondes par main, on rince les mains, les avant-bras et les coudes, on savonne les mains et les avant-bras, coudes exclus pendant 1 minute de chaque côté, on rince les mains et les avant-bras en les maintenant au-dessus des coudes et on sèche avec deux essuie-mains stériles.

Quant à la désinfection chirurgicale par friction, elle se fait en trois étapes et consiste en un lavage préalable des mains suivi de deux frictions : la première se fait des mains aux coudes inclus jusqu’au séchage complet pendant plus de 1 minute ; la seconde va des mains aux avant-bras, coudes exclus, jusqu’au séchage complet, et dure plus de 1 minute.

Habillage chirurgical

Une tenue dite stérile est indispensable pour pratiquer une chirurgie implantaire ou parodontale. Les opérateurs doivent porter :

• une tenue spécifique non stérile (tunique et pantalon) ;

• des sabots (à privilégier par rapport aux surchaussures) ;

• une charlotte ou une cagoule ;

• des lunettes de protection ou des loupes adaptées ;

• une blouse ou une casaque stérile qui s’ajoute après le lavage chirurgical des mains ;

• des gants chirurgicaux stériles.

Port de gants

En implantologie, l’acte de chirurgie étant invasif, il est nécessaire d’utiliser des gants chirurgicaux stériles [¹⁰].

Il n’y pas de consensus sur la durée moyenne recommandée du port des gants. Celle-ci se situe entre 30 minutes et 2 heures.

Les gants doivent être changés après la mise en place des champs stériles, après une faute d’asepsie ou une rupture de la chaîne d’asepsie, après tout geste septique et en cas de piqûre ou de coupure.

Les techniques d’enfilage de gants doivent être connues par le praticien et son assistante. Les gants doivent être enfilés sans toucher des doigts leur surface externe (^fig. 3 et ⁴).

Installation du matériel chirurgical

L’installation du matériel chirurgical est réalisée à l’arrivée du patient pour que le temps durant lequel les dispositifs sont placés hors de leur conditionnement, même couverts d’un champ, soit le plus court possible.

L’espace qui se situe à environ 1,5 m de la tête du patient doit être stérile. La tête du patient est le centre de l’aire de travail [⁴, ⁷].

Table de chirurgie

La table de chirurgie est située à côté du praticien ou au-dessus du corps du patient. Elle est recouverte d’un champ stérile. Elle recevra toute l’instrumentation stérile indispensable à l’intervention. Le tout est recouvert d’un champ stérile qui servira de champ de corps pour le patient.

Elle comporte les instruments stériles, dans leur emballage fermé, qui pourront être utiles au cours de l’intervention. Elle comportera également les implants et les matériaux dont l’emballage sera ouvert au dernier moment.

Certains dispositifs requièrent un traitement spécifique tels que les guides chirurgicaux de forage, essentiellement réalisés en résine et ne pouvant supporter une stérilisation par autoclave à 134 °C. De ce fait, il leur sera appliqué un traitement de désinfection de haut niveau avec utilisation de produits exclusivement désinfectants pour dispositifs médicaux thermosensibles. Le procédé nécessite l’immersion du dispositif dans la solution désinfectante suivie d’un rinçage à l’eau stérile. Les produits utilisés sont à base de glutaraldéhyde, d’acide peracétique ou de perborate de sodium.

Installation du moteur chirurgical

Le moteur chirurgical est désinfecté et posé sur un champ stérile qui recevra le micromoteur et les cordons stériles.

Installation des gaines stériles

Il faut isoler, à l’aide de gaines, housses ou films stériles l’unit, les tuyaux d’irrigation et d’aspiration, les cordons du micromoteur, les poignées du scialytique et les éléments satellites comme le crachoir, l’ordinateur, etc.

L’ensemble des champs et des emballages stériles ne sera enlevé qu’au début de l’intervention après installation du patient afin d’éviter tout contact septique.

Organisation peropératoire

La planification opératoire est un élément essentiel de la démarche de qualité en chirurgie parodontale et implantaire. Elle suppose la connaissance des besoins, des contraintes et des ressources. Elle est organisée conjointement par le chirurgien-dentiste, l’assistante ainsi que l’instrumentiste et, éventuellement, la secrétaire.

Une ergonomie rigoureuse impose une organisation réfléchie et fonctionnelle du plateau technique ; les instruments sont placés avec soin dans l’ordre déterminé par le praticien, selon l’ordre opératoire (^fig. 5).

Il est important de réduire autant que possible le temps d’intervention : plus il augmente, plus la plaie opératoire sera contaminée [¹¹].

Tout ce que l’opérateur et son assistante seront amenés à manipuler durant l’intervention devra être stérile ou muni d’une protection stérile.

Les compresses souillées doivent être immédiatement jetées dans la poubelle à déchets d’activité de soins à risque infectieux. Il en est de même des emballages vides comme celui des sutures qui doivent être jetés dans la poubelle à déchets assimilables aux ordures ménagères.

Procédures postopératoires

Une fois l’intervention terminée, le praticien et les assistants doivent réaliser le nettoyage de la salle d’intervention, le traitement du matériel chirurgical et biomédical ainsi que celui des déchets et mettre en œuvre l’ensemble des procédures de traçabilité.

Nettoyage de la salle d’intervention

Le nettoyage de la salle doit être réalisé avant de pratiquer éventuellement une seconde intervention.

Les étapes suivantes sont à respecter :

• réaliser une hygiène des mains :

– mettre des gants à usage unique non stériles,

– après le départ du patient, évacuer le linge opératoire dans des sacs appropriés, transférer les déchets d’activité de soins à risque infectieux et les ordures ménagères dans des emballages fermés hermétiquement dans la salle vers le conteneur de stockage intermédiaire et placer le matériel médico-chirurgical souillé dans des bacs de prédésinfection munis de couvercle,

– vider l’ensemble de la trousse de chirurgie de son matériel, qu’il ait été utilisé ou non,

– éliminer les gants,

– réaliser une hygiène des mains,

– mettre de nouveaux de gants résistants (adaptés au risque chimique),

– réaliser un nettoyage-désinfection par essuyage humide avec un produit détergent-désinfectant des équipements ou des dispositifs utilisés pendant l’intervention, du plus propre vers le plus sale, tout en gardant les portes de la salle fermées,

– procéder à l’entretien du sol au minimum par un balayage humide pour les interventions propres et, en présence de souillures par du sang ou des matières organiques, par balayage humide puis par lavage manuel à l’aide d’un produit détergent­désinfectant ou par la vapeur ;

• réaliser une hygiène des mains après le retrait des gants ;

• reconditionner la salle une fois le sol complètement sec.

Traitement du matériel chirurgical et biomédical

Les procédures de stérilisation et de désinfection nécessitent, pour être efficaces, des opérations préliminaires qui sont le démontage, la prédésinfection, le rinçage, le nettoyage et le conditionnement. Ces étapes sont impératives.

La stérilisation doit se faire à la vapeur d’eau, procédé de référence aujourd’hui. Elle nécessite une température de 134 °C maintenue pendant 18 minutes.

Des contrôles de la charge à la fin de la stérilisation doivent être effectués, à savoir l’intégrité de l’emballage, l’état des soudures, l’absence d’humidité de la charge, le changement de couleur des témoins de passage et le virage des indicateurs physico-chimiques.

Le système d’aspiration en implantologie est composé d’une aspiration chirurgicale, d’une canule d’aspiration et de tubulures stériles et à usage unique. Il est nécessaire de nettoyer et de désinfecter le filtre avant et après l’intervention.

Le système d’irrigation est couplé au microtour. Le cordon de raccord du contre-angle doit être démonté, prédésinfecté, nettoyé puis stérilisé. Si c’est impossible, il doit être désinfecté et une gaine ou un protège-tuyau stérile doit être employé.

Gestion des déchets

Les déchets d’activité de soins à risque infectieux (DASRI) sont stockés dans un conteneur spécifique, agréé, pouvant être fermé hermétiquement et situé dans un local spécifique et lessivable pendant une durée maximale de 3 mois pour les produits inférieurs à 5 kg.

Les dispositifs piquants et coupants sont à jeter dans un conteneur spécifique non perforable qui doit se situer à proximité de la zone opératoire (^fig. 6).

Les dispositifs non contaminés sont à jeter avec les ordures ménagères.

Traçabilité

La traçabilité concerne l’enregistrement de toutes les mesures de lutte contre les infections permettant, à tout moment, d’apporter la preuve du bon déroulement des opérations et d’analyser éventuellement les dysfonctionnements. Ces enregistrements portent sur les moyens humains, techniques, matériels et les procédures mises en œuvre, notés dans un rapport papier ou informatisé.

Conclusion

La chirurgie implantaire est une discipline spécifique dont le niveau d’asepsie exigé dépasse celui de la chirurgie buccale et se rapproche de celui que l’on trouve en chirurgie orthopédique de par l’utilisation de matériaux inertes.

La pratique de l’implantologie n’est pas pour autant réservée au bloc opératoire tel qu’on l’aménage en milieu hospitalier. Elle doit obéir à des règles d’asepsie cohérentes et bien conduites, impliquant réflexion, rigueur, attention et précision.

Remerciements

L’auteur remercie chaleureusement le Docteur Faiçal BENJELLOUN pour son aide.

Bibliographie

• [1] Silvin AM, Missika P. Ergonomie pour une hygiène-asepsie en parodontologie– implantologie. J Parodontol Implantol Orale 2005;24:107-116.
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• [3] Scharf DR, Tarnow DP. Success rates of osseointegration for implants placed under sterile versus clean conditions. J Periodontol 1993;64:954-956.
• [4] Missika P, Drouhet G, Zeitoun R. Hygiène et asepsie, ergonomie, un défi permanent. Rueil Malmaison: CDP, 2001.
• [5] Direction générale de la santé. Guide de prévention des infections liées aux soins en chirurgie dentaire et en stomatologie. Paris : ministère de la Santé et des Solidarités, 2006 : 62-65.
• [6] Lambert PM, Morris HF. The influence of 0.12 % chlorhexidine digluconate rinses on the incidence of infectious complications and implant success. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:25-30.
• [7] Colin P. Préparer une intervention implantaire. Implantodontie 2007;13:245-251.
• [8] Zeitoun R. L’asepsie en chirurgie implantaire. Inf Dent 1993;37:2827-2831.
• [9] Zeitoun R. Asepsie en implantologie. Guide pratique. Paris : SNPMB, 2007.
• [10] Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales de l’Inter-région Paris-Nord. Les gants à l’hôpital : un choix éclairé 1998. Site disponible sur : « www.cclinparisnord.org./Guides/gantshopital.pdf ».
• [11] Zeitoun R. Erreurs d’asepsie en chirurgie parodontale et en chirurgie implantaire. J Parodontol Implantol Orale 1995;14:7-21.