Alvéolite sèche

Contexte

L’alvéolite sèche se développe 2 à 4 jours après une extraction dentaire et en constitue une complication postopératoire notoire. Le taux d’incidence peut s’élever à 45 % après l’extraction des dents de sagesse mandibulaires, mais est généralement situé entre 1 et 4 %. Les difficultés à définir l’alvéolite sèche et ses critères de diagnostic compliquent sa prise en charge. La physiopathologie, l’étiologie, la prévention et le traitement recommandé de l’alvéolite sèche sont ici présentés.

Physiopathologie

Une définition récente de l’alvéolite sèche la présente comme le développement d’une douleur postopératoire au niveau de l’alvéole, empirant 1 à 3 jours après l’extraction, suivie d’une perte partielle ou totale du caillot sanguin de l’alvéole et accompagnée d’une halitose.

La douleur, intense, irradie vers l’oreille, le cou et ne répond pas aux antalgiques.

Les autres symptômes fréquents sont des maux de tête, une insomnie, des vertiges, un trismus et une lymphadénopathie régionale.

A l’examen microscopique, un infiltrat cellulaire inflammatoire est observé, contenant de nombreux phagocytes et cellules géantes dans le caillot restant. Des bactéries y sont aussi observées et la lamina dura montre des signes de nécrose.

Etiologie

Bien que la cause exacte soit inconnue, certains facteurs locaux et systémiques contribuent au développement de l’alvéolite sèche. L’un d’entre eux est la perte, prématurée, partielle ou totale du caillot sanguin dans l’alvéole. Il y a aussi l’augmentation de l’activité fibrinolytique locale qui peut résulter de proactivateurs cellulaires ou plasmatiques et d’autres activateurs directs (physiologiques), indirects (non physiologiques). Intrinsèques ou extrinsèques.

La douleur est attribuée à la formation de kinines dans l’alvéole. Celles-ci activent les terminaisons nerveuses afférentes primaires qui entraînent un inconfort important. La plasmine joue aussi un rôle dans le développement de kinines et peut être une autre explication de la douleur et de la désintégration du caillot.

Un trauma local excessif et une invasion bactérienne contribuent aussi au phénomène. L’alvéolite sèche peut aussi être liée à l’acte chirurgical lui-même, notamment la levée d’un lambeau, la section de la dent ou une ostéotomie, la présence de débris dentaires et osseux dans l’alvéole, une hygiène orale insuffisante menant à une contamination de l’alvéole, des médiateurs endocriniens et également à des habitudes néfastes comme la cigarette et la consommation de boissons alcoolisées.

L’âge peut être un facteur prédisposant, l’alvéolite sèche apparaissant souvent chez les patients âgés de 40 à 45 ans.

Prévention

Les efforts de prévention sont basés sur les antécédents médicaux et dentaires du patient, un examen physique, des analyses de laboratoire et des facteurs contributifs.

Les facteurs de risque de l’alvéolite sèche spécifiques du patient comprennent : des antécédents d’alvéolite sèche, une inclusion profonde des troisièmes molaires mandibulaires, une hygiène orale insuffisante, une péricoronarite récente, une gingivite ulcéreuse ou une pathologie dentaire de la dent extraite, le tabac, la prise d’un contraceptif oral et un état immunitaire altéré.

Des antifibrinolytiques, des antibiotiques, des analgésiques, des agents antiseptiques et l’association de ces substances ont été évalués comme méthodes de prévention, avec des résultats variables.

Options de traitement

Le traitement spécifique efficace de l’alvéolite sèche reste incertain. Des pâtes combinant du métronidazole, 2 % de lidocaine, de la carboxyméthylcellulose et de la menthe avec de l’ascorbosilane C à 5 % aident à réduire le nombre de radicaux libres, protègent la membrane cellulaire, régénèrent les tissus et aident à la synthèse de collagène et d’élastine.

Certaines associations d’antiseptiques locaux sont connues pour relarguer de larges quantités d’oxygène qui semblent efficaces contre les bactéries anaérobies. Le traitement à base de peroxyde d’hydrogène 6 % permet de soulager la douleur lorsqu’administré sur un maximum de 8 séances. Les composés iodés et leur association à du peroxyde d’hydrogène sont connus pour avoir des effets antiseptiques.

Cependant individuellement, aucune de ces mesures préventives n’a permis d’obtenir un succès complet ou un consensus total des praticiens.

Recommandations

L’alvéolite sèche est considérée comme une complication qui apparait souvent après l’avulsion dentaire et provoque inconfort, douleur et halitose. Aucune cause spécifique n’a encore été identifiée mais des efforts de prévention devraient être inclus dans toutes les procédures d’extraction dentaire. Les antécédents médicaux et dentaires du patient, un examen physique, des analyses de laboratoire sont à prendre en considération avant que n’ait lieu la chirurgie. Les patients à plus grand risque de maladie et complications requièrent des actions préventives plus importantes. Il s’agit de patients à l’hygiène orale insuffisante, ceux âgés de plus de 40 ans, ceux avec des problèmes systémiques, les femmes sous contraceptif oral, les patients ayant eu des antécédents de péri­coronarites, ceux sous corticothérapie et les fumeurs.

La technique d’extraction doit permettre un traumatisme osseux minimal. Un suivi quotidien doit être programmé avec les patients développant une alvéolite sèche, avec une irrigation légère de l’alvéole pour retirer les débris alimentaires, osseux et dentaires ou tout corps étranger qui pourraient empêcher la formation du caillot sanguin et provoquer une infection. L’irrigation est réalisée avec du peroxyde d’hydrogène à 3 % et de l’iode à 2 % selon un rapport 1 : 1, qui est ensuite suivie d’un curetage superficiel des débris.

Les patients doivent utiliser un bain de bouche à 0,12 % de chlorhexidine 3 fois par jour pendant 14 jours. S’ils ont de la fièvre, une suppuration, une douleur ou d’autres signes d’infection, 1 500 mg/j d’amoxicilline leur sont prescrit ou 1 200 mg/j de clindamycine en cas d’allergies à la pénicilline.

La douleur est gérée avec des antal­giques. Le suivi quotidien est poursuivi jusqu’à la disparition des symptômes.